九、水肿

水肿是以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证，严重者还可伴有胸水、腹水等。

（一）实训目标

1.掌握水肿的辨证论治思路、具体治法与治疗用药。

2.熟悉水肿的临床诊断技能及类证鉴别。

（二）实训方法

1.SP教学法。

2.病例分析法。

（三）课前准备

标准化病人、记录。

（四）实训内容

1.问主诉　患者主要症状（水肿）、水肿的病程时间以及加重的时间。

2.问疾病发展过程

（1）问诱发因素

1）是否感受风邪、水湿等邪气——辨外感。

2）是否伴随内脏亏虚、正气不足，或反复感邪，失治误治，损伤正气——辨内伤。

3）是否存在饮食不节，劳倦过度——辨内伤。

4）是否存在痈疡疮毒——辨阳水湿毒浸淫。

5）是否有乳蛾、心悸、紫癜等病史。

（2）问诊疗经过　本次起病是否就诊，何时何地做过何种检查，有过何种诊断，有过何种治疗，症状变化情况（好转、进展、出现新症状）。

（3）问缓解因素　在休息、保暖、用药等情况下，水肿是否有好转。

3.问症状

（1）辨疾病　水肿病是以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。在临床接诊过程中应注意与鼓胀、肥胖等疾病鉴别，以明确诊断（表1-52～表1-54）。

（2）辨证型　水肿病证首先需要辨阳水、阴水，区分其病理属性。其次辨别病变脏腑，其主要涉及肺、脾、肾。

辨阳水与阴水：阳水起病急骤，从面目先肿，腰以上较甚，肤色光亮而薄，按之凹陷易于恢复，多属实证；阴水起病缓慢，从下肢先肿，腰以下为甚，肤色萎黄或晦暗，按之恢复较慢，多属虚证（表1-55、表1-56）。

（五）体格检查

体型、皮肤、四肢、胸、腹部等部位体格检查，注意皮肤弹性检查、有无移动性浊音、震水音等。

（六）辅助检查

辅助检查主要包括血常规、尿常规、肾功能、肝功能、心电图、腹部彩超。根据病变脏腑的不同可加相应的检查项目，如考虑心性水肿加心脏彩超、胸部X线片，肾性水肿加24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、补体C4及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病，尤其针对女性患者排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。此外可进行T3、T4及FT3、FT4检查以排除黏液性水肿。

（七）水肿病辨证思路思维导图

水肿病辨证思路思维导图见图1-9。

（八）实战演练

（九）实训要点

1.水肿　以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚的病史。

2.辨阳水与阴水　阳水起病急骤，从面目先肿，腰以上较甚，肤色光亮而薄，按之凹陷易于恢复，多属实证；阴水起病缓慢，从下肢先肿，腰以下为甚，肤色萎黄或晦暗，按之恢复较慢，多属虚证。

3.辨外感与内伤　外感常有恶寒、发热、头疼、身痛、脉浮等表证，外感多实。内伤多由内脏亏虚、正气不足，或反复感邪，损伤正气所致，内伤多虚。外感日久不愈，也可由实转虚；内伤正气不足，卫表虚弱，又易招致外感。