六、门诊病历格式

（一）门诊初诊记录

就诊时间：年　月　日　　　　　　　科别：

姓名：　　　　　　　　　　　　　　性别：

年龄：　　　　　　　　　　　　　　职业：

联系方式：

主诉：是患者对自我感觉最痛苦的病情的简要叙述。记录患者自述的症状或体征的性质及持续时间等内容。（注：主诉需精炼准确，可以不用诊断用语，要与现病史一致，遵循客观、实事求是的原则，一般不超过20字。）

现病史：指病后的全过程。包含主症发生的时间、主要病情发展变化、本次就诊前的诊治经过及现在的症状。主要包括以下几点：

1.记录患者发病的情况，即初次发病时间、诱因、起病缓急、发病时主症及伴随症状。

2.按疾病发生顺序记录主症的部位、性质、持续时间、程度、加重缓解因素及演变发展情况。

3.记录患者主症以外的伴随症状，及其与主要症状之间的相互关系。

4.记录患者从发病后到入院，以及院内外检查治疗的详细情况和治疗效果，即诊治经过（涉及的诊断、药名、手术名均加双引号“”）。

5.结合中医“十问歌”记录患者的寒热、饮食、睡眠、二便等情况。

既往史：指本次患病以前的健康及患病情况（尤其是与本次就诊疾病相关的重要病史，且要按照发病时间先后进行记录），以及传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

中医四诊情况：应用中医专业术语，从望闻问切四个方面记录患者的体征，如患者的姿态、形体、神态、面色、呼吸、语声、排泄物、异常气味以及患者的舌象和脉象情况等。

体格检查：记录一般情况，如呼吸、脉搏、体温、血压等，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

专科检查：根据专科情况记录专科内容。

辅助检查：对患者就诊时已经获得的相关检查结果以及拟行检查项目的具体名称，按检查时间顺序分类记录（注明时间、检查号、检查机构）。

初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断，包括中医诊断（病名及证型）和西医诊断，如诊断有多个选项，应当主次分明。如暂不能明确，可在病名后面用“？”表示，并尽可能注明复诊应注意的事项。

处置：指本次的处理用药措施，包括以下3点。

1.中医治疗包含治法、方药和用法等。

2.西医治疗包含具体用药、用量和用法等。

3.随诊要求、注意事项等。

医师签名：（字迹应清楚易认）

（二）门诊复诊记录

就诊时间：　年　月　日　　　　　　科别：

记录内容及要求：

1.前次诊疗后的病情变化、中医四诊情况、辅助检查结果、补充或更正诊断。

2.根据患者的病情变化更改诊疗措施。

3.随诊要求，注意事项等。

医师签名：（字迹应清楚易认）