小儿反复发热不退

我治小儿发热这几年，虽然跌跌撞撞，哪怕是拖多几天，也鲜有不能退热的！

但总有那么几例，能让我长教训。

2018年6月6日，初诊。

张某某，女，4岁。

主诉：发热半天。

现病：发热38℃，咳嗽，痰音重；头痛，头晕；常脐痛；发热前有饮食不加节制史；舌淡嫩水，指纹淡。

诊断：咳嗽。

用药：柴胡（请在医生指导下使用本篇文章涉及的药物和药方）8克，黄芩8克，法半夏8克，党参8克，苦杏仁8克，桑叶8克，连翘8克，茯苓8克，白豆蔻8克，滑石6克，川楝子6克，元胡6克，麦芽10克，神曲10克，山楂10克。

五剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

患者内有食积，外感风寒，郁而化热。

患者的病位在肺，她有发热，又有过食零食历史，因此我简单地辨为肺有湿热，遂以常用效方柴胡杏仁汤加味。因其有腹痛故我又处以金铃子散专方。患者的舌上并没积食的表现，我认为是食积还没有表现在舌面上，是延时反应，故参考意义不大。主要是食积发热兼热湿引起的发烧，频率实在是太高了。以下是家长在微信上给我发的信息：

6日，孩子早上8点的时候耳温是38℃左右，看完诊到家午餐胃口不佳，到下午3时耳温在38.5℃上下波动，3时左右喝药后会喊头晕、头疼，但是因为精神尚可。询问你后每两小时喝100ml药。

晚餐在外面餐厅吃的，感觉饿但是胃口一般，吃了几口饭几口菜就不想吃了，因为无奈外出，有雨有风，尽管很注意了，但还是受到外面的冷热的冲击了。晚上8点后体温有上升趋势，但不明显，晚上9点喝了150ml的药，10点又喝了150ml的药然后入睡了，温度维持38.5℃左右,期间有咳嗽，间隔较长了，没那么短促。

孩子入睡后咳嗽绵长，少有几次。7日凌晨2点左右，耳温为38.88℃左右，发现脚掌温度低，脚趾冷，脚面温暖，搓热，皮肤较干，其他地方发烫，暂观察（因为睡得安稳没叫起来服药）没开空调门窗。对流无风微凉，脖子微汗较烫。

7日凌晨5点，耳温为39.1℃，她爸刚好喂水的时候给她服了退烧药。她说不难受。她早上6点开始发汗，体温从38.4℃左右逐步降到37.5℃左右，退烧药药效现在差不多要过了，耳温又是38℃，还在睡觉，所以第二剂中药还没喝。

我做了更方：苏叶10克，防风6克，香附10克，陈皮10克，青蒿6克，泽泻10克，神曲10克，甘草6克。

这个患者没有像我预测的那样，一剂药即退烧。

我一看外面，大风大雨，这几天正是台风，到处水淹，我想，可能前面用了化湿热的方向不对。我推断可能是寒湿。于是换了香苏散祛风，加上青蒿、泽泻化湿。次日，家长又在微信上给我发信息：

早上换了方后，孩子出汗比较顺利了（感觉昨天比较肤干，热憋在里面）体温基本上在38℃内，精神很好。

下午接近傍晚的时候，孩子开始有鼻涕，且鼻涕由清转黄、浓，咳嗽痰声，间隔较久，体温基本在37.5℃左右，入睡前咳嗽，把晚餐全吐出来。一整天喊脖子疼、酸（最近含胸挺肚子站不直），刚又喊眼头疼，整体感觉是好转，所以继续观察，明天再汇报。

我嘱咐家长让孩子少吃点饭，再吃一剂药。

看来按照外感寒湿治疗是对了。但是方向还是不太对，总感觉少了点什么？

家长还告诉我，孩子的外婆来了，又做了好吃的，孩子多吃了点。

我看，本来可能快好了，又因食而复发。

过了一天，家长又给我发微信：

孩子昨晚不知道是不是吐了的原因，吃完药就睡觉了，有一会是从小腿凉到脚趾，体温最高是38.8℃，然后搓热了。因为睡得沉，就给她喂了几口水，没服退烧药，下半夜到现在都是38℃左右。昨晚睡觉的时候就37.3~38℃左右了，现在刚醒，体温是37.1℃。

看来孩子还是虚的。

我建议家长带孩子来复诊。

三诊，夜间热重，伴咳嗽，咳后呕吐，眼痛，头痛，腹痛，鼻塞，大便稀泡沫，舌淡嫩水滑。方如下：

党参10克，白术10克，茯苓10克，山药30克，木香6克，葛根10克，藿香10克，石菖蒲10克，炙甘草3克。

三剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

腹痛丸一瓶（医馆协定处方药，以良附丸为基础方的加减方，每天两次，一次8粒）。

这是什么方？

叫七味白术散加味，加了山药30克，重补脾敛脾；又加了石菖蒲，通鼻塞，又芳香化湿。

为什么用这个方？

患者治疗三天了，舌还淡嫩水滑，这意味着患者脾虚、脾寒，所以才会腹痛。

七味白术散里有四君子补气，即党参、白术、茯苓、甘草。另外，木香行气，藿香化湿，葛根升津。

这个方子，是治脾虚腹泻的，但是它也能治外感，因为藿香就能治胃肠型的感冒。

正气内存，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。

患者服药后，家长反馈如下：

今天吃两剂，基本就稳定了，腋温36.9℃，耳温37.3℃左右，咳嗽声比较浊基本声在喉咙，这两天就不喊肚子疼，换方之前动不动就喊肚子疼，汗有出，但汗微，比之前止不住狂出汗好很多，现在就是鼻涕黄绿黏。

我告诉家长，在上方基础上加法半夏6克，陈皮6克，香附6克，再吃两剂。

患者就是因为脾虚了，所以吃多一点点就食积，运化不了；恰好那几天，外面狂风暴雨，那从哪里判断她有湿——她身体各部位感觉到酸。

最后再总结一下，为什么有些人反复发热不退？

除了湿会裹热之外，还有一种就是气虚造成的。因为气虚，所以保卫不了身体，稍有风吹草动即感冒发烧。

气不补足了，光祛寒，光透热，光利湿，都不够的。

这种就需要边补边祛邪了。

后来患者就不再发烧了，咳嗽好了，也没再喊过肚子疼。患者的症状是典型的气虚外感寒湿加食积发热。

关于气虚外感的方子，我有6个常用的：第一个是人参败毒散，第二个是小柴胡汤，第三个是柴胡桂枝汤，第四个是理中加桂汤，第五个是补中益气汤，第六个是七味白术散。