三　喘证

（计15案）

〇八一　咳喘（肺失宣肃）案

董太太，体丰痰湿素盛，始因风咳失表，气管不宣，因之为喘。服宣达之剂当应，拟仍原法。

麻黄　杏仁　芥子　薏仁　冬瓜子　法夏　云苓　桑皮　橘皮　桔梗　生草　大贝　姜

赏析：本案病名“咳喘”。乃因素体痰湿复感外邪，上干于肺，壅阻肺气，升降不利而致。证属外邪内饮，肺气失宣。治疗当顺势而为，所谓“宣达”就是宣发肺气，使邪外达。风寒咳嗽，痰滞气逆而喘，本应选用麻黄汤和小青龙汤，但本案已经前医治疗，外寒已解，故简斋先生用华盖散和六安煎加减。华盖散出自《和剂局方》，由麻黄、苏子、杏仁、陈皮、桑白皮、茯苓、甘草组成，主治气喘咳嗽，使表寒解、肺气宣、痰涎化、喘咳平，恢复肺主气机升降的功能。六安煎出自《景岳全书》，由二陈汤加杏仁和白芥子组成，治风寒咳嗽，痰滞气逆，使痰消气畅肺安而咳止。两方合用，具有宣肺止咳、化痰平喘之功，使患者肺宣痰化，咳止喘平。方中经典配伍有麻黄配杏仁，麻黄辛散，功擅宣肺平喘，为肺经专药，治肺病常用之；佐以杏仁，味苦能降，兼疏利开通之性，降肺气中兼有宣肺之功，前人有“麻黄以杏仁为臂助”之说。苡米配冬瓜子是千金苇茎汤的组合，乃治肺痈之良方，具有清除肺部热痰的功能，二药一清一利，肺脾兼顾，痰湿并除。

该案中简斋先生用华盖散，只将苏子改为白芥子，而余药未作更改。白芥子《本草新编》言其能“去冷气，安五脏，逐膜隔之痰，辟鬼祟之气，消癖化疟，降息定喘，利窍明目，逐瘀止痛”。邹云翔老师临证治疗寒痰为主的咳喘，体质偏寒者亦常首选白芥子，与小剂量炙麻黄、杏仁相配，效果甚好。处方中白芥子辛温入肺，温中开胃，利气豁痰；冬瓜子甘寒，清肺化痰，排脓利水。二药配伍，一温一凉，不寒不热，一辛一甘，一燥一润，相反相成，共奏化痰止咳之功效，无论寒痰、热痰均可使用，但应是痰湿实证。本案简斋先生因虑痰湿有化热之虞，故在使用白芥子、半夏、麻黄等温燥药时，配伍薏苡仁、冬瓜子、桑白皮等寒凉甘润之品以平衡之，其临证经验之丰富、组方配伍之巧妙可见一斑。

〇八二　喘证（虚中夹实）案

张右，33。秋时两候以外，昨服药后便溏告止，惟因病中恣食生冷，夹饮上泛，致令大咳气喘，卧不能平，痰如吐沫，色清质稀，耳聋，口干渴饮，脉弦数，苔黄，舌薄光。病中幻病，虚中夹实。

麻黄　杏仁　紫菀　桑皮　石膏　桂枝　沙参　法夏　寸冬　茯苓神　橘皮络　桔梗　白芍　甘草　牡蛎　淡煨姜

赏析：本案病名“喘证”。患者体质本虚，脾虚则便溏，泻而伤亡津液，津液亏耗，且加秋燥伤阴，脏腑组织和空窍失于濡润滋养，故口干渴饮、苔黄舌光、脉弦数，肺胃阴虚为本；恣食生冷则脾失健运，痰饮内生，上干于肺，致肺气宣降不利，大咳气喘不能平卧、吐痰清稀如沫及痰浊上泛蒙窍则耳聋，此为标实。证属本虚标实，病位在肺、脾二脏。治拟宣肺定喘，兼清里热，润燥生津，以补肺阴。方选大青龙汤加减。

大青龙汤出自《伤寒论》，由麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生石膏、生姜、大枣组成。主治外感风寒，兼有里热证。方中麻黄辛甘温，宣肺解表而平喘；石膏辛甘大寒，清泄肺胃之热以生津。两药相配，既能宣肺，又能泄热。加杏仁苦降肺气，止咳平喘，既助石膏沉降下行，又助麻黄泻肺热。甘草顾护胃气，防石膏之大寒伤胃，调和麻黄、石膏之寒温。桂枝合麻黄上行而散，合白芍透营分之邪，调和营卫；煨姜借甘草之调和阳表阴里，气卫血营，并行而不悖。另加法半夏祛痰和胃而散结；桑白皮清热化痰平喘；紫菀、桔梗、橘皮络止咳化痰，下气平喘。沙参、麦冬清养肺胃，生津润燥补肺虚；茯苓健脾补中助肺，“茯神，其体沉重，其性温补，补可去弱”（《药品化义》）。另加牡蛎化痰而降冲逆之气。全方宣肺散寒定喘，兼清里热以治实；养阴润燥，肺脾兼顾以治虚。本案“病中幻病，虚中夹实”，治疗急则治标，以大青龙汤为主方，宣肺散寒定喘；配伍简斋先生常用药对沙参、麦冬，通过加减治疗肺胃阴虚之本证，称为生津育阴方。祛邪补虚，标本兼顾。

〇八三　喘证（肾虚湿热）案

邹左，肾虚湿热为病，气失摄化，因之为喘，痰吐夹红，间有鼻衄，喉关干燥，渐至腹胀足肿。治以和养导化。

沙参　法夏　寸冬　甘草　白芍　淡姜　五味　牡蛎

另金匮肾气丸、滋肾丸。

赏析：本案病名“喘证”。病因病机为肾元不固，摄纳失常则气不归原，气逆于肺而喘；湿热内阻，津液不能上承，肺津不足，阴液枯竭，不能内营，燥伤肺络则吐痰夹红、鼻衄、喉关干燥；肺失摄化，肾失开阖，影响及脾，水失气化而内留，故渐至腹胀足肿。“治以和养导化”，即养肺补肾，和阴益阳，导热化湿。方选沙参麦冬汤加减合金匮肾气丸、滋肾丸。沙参麦冬汤重在滋养肺胃，生津润燥，吴鞠通称之为“甘寒救其津液”法，主治燥伤肺胃、津液亏损之燥热而偏于液伤者。沙参养阴清肺，益胃生津，《本草汇言》引林仲先医案云：“治一切阴虚火炎，似虚似实，逆气不降，清气不升，为烦，为渴，为胀，为满，不食，用真北沙参五钱水煎服。”麦冬甘寒多液，养阴润肺而善治燥热咳嗽，滋养肺阴。白芍养血敛阴。牡蛎归肝、胆、肾经，可收敛固涩，《海药本草》曰：“主男子遗精，虚劳乏损，补肾正气，止盗汗，去烦热。”法半夏燥湿化痰，辛开散结，化痰消痞。淡干姜温中散寒化饮，《珍珠囊》言其“发诸经之寒气”。五味子入肾，甘温而涩，益气生津。生甘草调和诸药。诸药阴阳兼顾，寒温并用，化湿与敛津并进。另服金匮肾气丸补精之虚以生气，助阳之弱以化水，使肾阳振奋，气化复常；滋肾通关丸，滋肾清热，化气通关，以除湿热。

本案患者病位在肺、肾、脾，肺阴亏虚和脾肾气阳不足，同时兼夹湿热，为阴阳俱损的本虚标实之证。如此虚虚实实复杂的病证，简斋先生四两拨千斤，以“和养导化”为法化解，于“和”中“导”，于“养”中“化”。虽水肿较甚，却未用利水消肿之剂，恐其渗湿进一步伤阴；虽有咳血与衄血，却不用止血药物，恐其收敛而助湿邪胶着，而是于大队养阴生津药中稍加淡干姜以温中，用阴中求阳之成药金匮肾气丸温补肾阳；同时补中有清，用滋肾清热之滋肾丸化气通关。诸法巧妙组合看似简单，却丝丝入扣。

〇八四　喘证（肺肾两虚）案

何翁，肺肾不足，摄纳无权，咳久痰艰，卧则气窒，不能左右转侧，稍劳气促似喘，足肿，脉弦劲。治以和摄。

沙参　法夏　寸冬　杏仁　紫菀　桔梗　贝母　陈皮　甘草　苓神　牡蛎　建泻　淡姜　五味子　远志　胡桃肉

赏析：本案病名“喘证”。患者年高久病，肺肾俱虚，肺为气之主，肾为气之根，肺肾摄纳无权，故咳久、稍劳气促似喘；肺主水，肺气不足，津液输布失常聚而为痰；肺肾气虚，咳痰无力，痰出艰难；病延及肾，由咳至喘，肾失摄纳，呼多吸少，故卧则气窒；肺失宣肃，失通调水道，肾虚不能主水，水液潴留则足肿；痰液壅塞，水湿内停，故见脉弦劲。此患者虽无外感六淫之邪而发为咳喘，病位主要在肺肾，病理因素为痰，为本虚标实、上实下虚之证。如《丹溪心法》曰：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而喘息。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”治拟养肺益肾，化痰摄纳。

此案患者为老年男性，肺肾亏虚，肺气不利而久咳，病久及肾而喘，肺肾气化失司而肿，证属上实下虚。《景岳全书·咳嗽》云：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之；内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之。”简斋先生“治以和摄”，即“和养摄化”。“和”为温和，即用药平和。本案肺肾气阴两虚，治拟沙参麦冬汤加减，处方以沙参、麦冬甘寒养阴，润肺止咳；淡姜温肺化饮，五味子滋肾敛肺、益气生津，两药相配使肺气得以内守，痰邪水湿得以温化；远志通肾气而强志益精，肺肾同治，金水相生。“摄”为摄化，以收摄之品，摄纳肾气而平喘。方中以牡蛎软坚化痰，降气固涩；胡桃仁性甘温，温补肺肾，润肺敛肺，纳气平喘，与五味子、生姜合用，用以治疗肺肾气虚之虚寒咳喘。然简斋先生察其脉象弦劲，痰邪作祟，故加杏仁、紫菀、桔梗、贝母，重在止咳化痰，兼以温肺润肺。建泽泻甘寒沉降，能入肾，长于利水除湿，利小便，可消足肿。复用二陈汤培土生金，肺脾同治。全方共奏养肺益肾、健脾化痰、止咳平喘之功。

〇八五　喘证（肺肾两虚）案

杨左，37。肺肾不司摄纳，痰饮上泛为咳为喘，已历两阅月，入夜，痰涌气急（约三四次），倚息不卧。前服肺肾兼顾之剂小应，大便不实，脉形弦小。治仍和肃。

沙参　仙夏　寸冬　桂枝　牡蛎　草拌白芍　云苓神　苏子梗　会皮　桔梗　淡姜拌五味　胡桃肉连衣去油

服煎药后吞服黑锡丹。

赏析：本案病名“喘证”。病因病机为患者咳喘两个月，久咳气阴不足，由肺及肾，肾气不固，气失摄纳，上出于肺，逆气上奔为喘。肺病损及脾阳，脾虚失运，见大便不实；脾肾阳虚，水湿运化不利，痰浊水气上壅于肺，痰涌气急，倚息不卧。《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧而喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也。肾者水脏，主津液，主卧与喘也。”脉弦主痰饮，脉小为肺肾不足之虚证。拟法“和肃”，即“和养肃化”，滋阴补肺，温阳化痰，纳气平喘。方选沙参麦冬汤、苓桂术甘汤化裁，配以黑锡丹。沙参、麦冬为简斋先生治疗肺肾气阴两虚证的常用基本药对，见于《张简斋经验处方集》中生津育阴方，以沙参、麦冬甘寒养阴，润肺止咳化痰。另选苓桂术甘汤中的茯苓健脾利水，渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又能平饮邪之上逆；桂枝温阳化气；半夏、陈皮化痰降逆；桔梗宣肺化痰；苏子梗宽胸理气，降气化痰；牡蛎咸寒入肾，纳气平喘。《内经》云：“肺欲收，急食酸以收之。”故配伍五味子敛肺止咳，合干姜一散一收，温肺散寒以化饮；胡桃肉、白芍敛肺气归肾，而止咳平喘。黑锡丹出自《太平惠民和剂局方》，功效温肾散寒、降逆定喘。简斋先生治肾虚咳喘证，常采用煎剂吞服黑锡丹，汤剂与丸药配合，汤剂治标，丸药治本。全方共奏温阳化饮、止咳平喘、补肾纳气、肺脾肾兼治的功效。

《本草纲目》曰：“胡桃仁，味甘气热，皮涩，肉润……性热，能入肾、肺，惟虚寒者宜之，而痰火积热者不宜多食耳。胡桃，通命门，利三焦，益气养血，与破故纸同为补下焦肾、命门之药。”《本草求真》云：“胡桃，味甘则三焦可利，皮涩则气可敛而喘可定，肉润则肺得滋而肠可补……养血去皮用，敛涩连皮用。”在本案处方中，简斋先生用胡桃仁益肺固肾定喘，连皮则补中兼涩、收敛定喘，因患者大便不实，故去油除其润滑之性。

〇八六　喘证（肺肾两虚）案

张翁，66。高年肺肾不足，气失摄纳，夙咳年来频发。交秋后稍劳辄喘，自觉下部气冲而上，夜寐口干欠津，溲意频数而不畅，脉弦小。治以摄纳。

沙参　仙夏　寸冬　草拌白芍　苓神　山药萸　远志　橘皮络　蛤粉拌地黄　淡姜拌五味

另牡蛎、灵磁石先煎。

赏析：本案病名“喘证”。患者高龄，脏气渐衰，加之夙咳久病，肺气亏虚，气机升降失常，气无所主而作喘；肾为气之根，与肺同司气之出纳，肾元不固，摄纳失常则气不归元，气逆于肺而为喘。正如《医贯·喘》所言：“真元损耗，喘出于肾气之上奔……乃气不归元也。”肺肾气阴两虚，阴液不足，不得濡养滋润，故见口干欠津。肾主水，气化开阖使小便通畅，肾气不足，水液不固，开阖失司，小便频数但不畅。阴伤失于濡润，故见脉弦小。治以摄纳，即补肺益肾、纳气平喘，方选麦味地黄丸加减。该方出自《医极》，原名八仙长寿丸，为六味地黄丸加麦冬、五味子，亦即都气丸加麦冬。其中沙参味苦而甘，气微寒，养阴润肺，止咳化痰，补五脏之阴，能滋肺气；寸冬甘微苦寒，养阴润肺，清心除烦，益胃生津。二药相配，滋养肺阴，金水互生。该患肾阴不足，只口干而无明显热象，故取熟地滋肾水，补真阴，填骨髓，生精血；肝肾同源，补肾必要养肝，以防子盗母气，故用甘草拌白芍，“酸甘化阴”，养肝柔肝，兼养肝血，可固肾涩精，防精血的流失，增强熟地补肝肾、助封藏之功。先天之精，需要后天之充养，故又用山药甘平，健脾益精固肾；茯苓甘淡入脾，淡渗利湿，助山药益脾。半夏燥湿化痰，降逆止呕，与陈皮、橘络理气化痰，通络气，共防地黄等阴药之滋腻，同时理气降逆平冲气。蛤粉有化痰之功。五味子酸苦咸，酸能收敛，苦能清热，咸能滋肾，虽性温，但温而不热不燥；既能益气生津、补肾养心，又能敛肺气归肾，而收止咳平喘之功。牡蛎敛阴潜阳，固摄纳气；灵磁石“养肾藏，强骨气，益精除烦”，温肾纳气，镇摄平喘；远志化痰，安神定志，交通心肾。全方具有补肾益肺、纳气平喘之功。

简斋先生在本案处方中所用经验药对：蛤粉拌地黄，加强肺肾同治，补肾化痰，既防地黄之滋腻，又可祛痰而不伤阴；淡姜拌五味子，淡姜辛散，五味子酸涩，散收相配，加强健脾化饮，培土生金。

〇八七　喘证（肺肾两虚）案

郭君，始因风从下受，咳嗽，为喘为肿，痰多黏沫，腿足见肿。治当和阳摄化。

沙参　法夏　寸冬　桔梗　甘草　五味　杏仁　紫菀　苓神　会皮络　金匮肾气丸　五苓散

赏析：本病病名“喘证”。患者素体肺肾两虚，阳气不固，藩篱失固，风邪侵袭，肺失宣肃则咳；气出于肺而根于肾，肺肾气虚，风从下受，至阴之气所为也。盖肺为五脏之华盖，肾之脉入肺中，故下虚上实，则气道奔迫，则发为喘；上焦不通，通调水道失职，水液不循常道，泛溢肌肤，则发为下肢浮肿；痰多黏沫，正为肺气虚寒，水津不得温化聚而成痰。病机为肺肾两虚，外感风邪，肺失宣肃，肾阳不足，气逆水停。

治当和阳摄化，即治拟辛润宣肺止咳，温肾利水平喘。方选麦门冬汤、金匮肾气丸、五苓散合方加减。麦门冬汤原出自《金匮要略》，所治之证乃肺胃阴亏，虚火上炎，气机逆上所致，然本案的用意不在于此，而着眼于本方甘凉辛润之性，暗合肺脏之秉性，以复肺之形质。简斋先生常用沙参代替人参，一是沙参更具甘凉濡润之功，二是人参大补元气为主，重在神，沙参性凉偏润，重在形。麦冬养阴生津，陈士铎《本草新编》：“麦门冬，泻肺中之伏火，清胃中之热邪，补心气之劳伤……定嗽咳大有奇功”。故沙参、麦冬两药甘凉濡润，补而不滋腻。半夏下冲逆而除咳嗽，降浊阴而止呕吐，排决水饮，清涤涎沫，虽属温燥之品，与麦门冬、沙参配伍，寓意有二：一是体现“培土生金”法；二是于大量甘润剂中少佐辛燥之品，主从有序，润燥得宜，滋而不腻，燥不伤津。五味子，《本经》曰：“味酸，温。主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足”，常用于喘咳之证，如小青龙汤、苓甘五味姜辛汤俱与半夏、杏仁相配，一散一收，除此之外，麦冬与五味子相配，共奏补肺肾之功。桔梗、紫菀开宣肺气，与前药相合，取辛开凉润之功，法半夏、会皮络、茯苓、茯神取二陈汤之意，化痰和络，茯神更能降诸逆之气。本案中配以金匮肾气丸补益肾气，肾气温而水液化，予五苓散开通膀胱之腑，使水液循其常道，升降相因，补泻相顾，补肺气而通水道，温肾气而止喘逆，补肺之余而少佐宣肺祛风之品，补肾之余而少伍利水之剂，此为本案用药思辨之大旨，实为精巧灵活。

〇八八　喘证（肺肾两虚）案

刘右，肺肾本元大虚，摄纳无权，久咳气喘，间时昏晕欲仆，胃纳不振，易呕，脉沉小乏力，苔淡。拟温和肃纳治之。

沙参　戈夏　寸冬　附片　牡蛎　地黄　姜拌五味　甘草拌白芍　苓神　枣仁　怀膝炭

另清水桂。

赏析：本病病名“喘证”。患者久咳气喘，“肺肾本元大虚”，阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾“摄纳无权”。肺失宣降，少气不足以息；肾不纳气，气不归原，呼吸不利而见咳嗽气喘。久病阴亏，胃阴不足，气机不降，故气逆易呕。肺肾俱虚，孤阳欲脱，鼓动血脉无力，气血不和，故间时昏晕欲仆，脉沉小乏力。本病证属肺肾两虚，摄纳无权。治以温和肃纳，即滋阴润肺、温肾纳气。方选麦门冬汤合金匮肾气丸加减。方中麦冬甘寒清润，养阴生津，滋阴润燥；半夏辛温，燥湿化痰，降逆下气以止咳、止呕，又防麦冬之滋腻壅滞，二者相反相成。沙参甘寒，补肺润燥；地黄甘寒质润，养阴生津。二者配伍使用，增强滋阴润肺之功。附子温阳补火；肉桂辛甘而温，温通阳气。二药相合，补肾阳，助气化。因肾为水火之脏，内舍真阴真阳，阳气无阴则不化，故用地黄滋阴补肾生精。干姜、茯苓温健脾胃；五味子收敛固涩，益气生津，防姜附辛热耗气伤阴，并防出现正虚喘脱；甘草拌炒白芍，调和肝脾，酸甘化阴；牡蛎、茯苓神、枣仁收敛安神。久病可致肺络受损，故加怀膝炭以防出血。甘草和中缓急，并能缓和姜附峻烈燥热之性。

该案中有二味药的用法值得探求。一为清水桂，即另用清水桂泡服，清水桂系高山肉桂品种，最佳者习称“绿水清化肉桂”，用开水冲泡，保存其辛温之性，其水清而带有绿色，具有温通经脉、助阳化气、平冲降逆之效。二为戈半夏，据查有关文献，戈半夏疑为“苏州戈老二裕庆堂”所加工的制半夏，可惜戈氏整个家族在1939年丧于战火，故戈制半夏已经失传，现在能查到的只有《北京市中药成方选集》中的记载。其制法为姜半夏四两，龙涎香一钱，毛橘红二钱，伽楠香二分。上为细末，用化橘红五钱熬水，竹沥水一两，红曲兑色，江米面糊成饼。每个重五分，晒干即成。功能舒气降逆，化痰止喘。主治中风痰厥，蓄饮呕吐，哮喘咳逆，肝郁胃痛。但目前已无法寻到戈半夏及其确切的炮制方法。

〇八九　喘证（肺肾阴虚）案

沈左，下虚受风由咳而喘，经服和养托化之剂，喘平咳减。痰色转浓，喉干，便虽溏不爽，脉沉小。拟守原意。

苏子梗　杏仁　桔梗　沙参　法夏　寸冬　会皮　五味子　牡蛎　甘草　白芍　苓神　远志　大贝

赏析：本案病名“喘证”。患者素体下虚，肾失摄纳，外感风寒，肺不主气，肾不纳气，上逆而为咳为喘；虽已服药渐缓，但时日已久，肺肾气阴亏耗，津液耗损，故见痰色转浓、喉干；肺病及脾，子盗母气，则脾气亦虚，脾虚失运聚湿生痰，湿滞则大便溏而不爽。脉沉小为肾虚。治拟养阴生津，化痰止咳。方选杏苏散、生脉散加减。处方遵《素问·至真要大论》“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”之旨，取杏苏散苦温甘辛之法，用苏子辛温降气平喘、降气化痰，苏梗理气；杏仁苦温而润，降利肺气，润燥止咳；桔梗理气化痰；半夏、陈皮燥湿化痰，理气行滞；茯苓渗湿健脾，以杜生痰之源。杏苏散原方治疗凉燥咳嗽，具有轻宣凉燥、润肺化痰之效，患者现已无外感，而存气阴耗伤之证，故去辛散之前胡，并改苏叶为苏子、苏梗，以减轻宣解表之力，而留其温润之功；又加沙参养肺阴，润肺化痰。生脉散出自《医学启源》，主治久咳伤肺、气阴两虚证。处方取麦冬甘寒养阴清热，润肺生津；五味子酸温，敛肺生津止渴。二药一润一敛，养阴生津，敛肺止咳。没用人参，是防其补气碍邪之外出，《医宗金鉴·伤寒心法要诀》就告诫“咳去参枣加干味”。芍药配甘草，有芍药甘草汤之意，可酸甘化阴；牡蛎减寒化痰固摄；远志苦辛温，入心、肺、肾经，可祛痰；贝母可化痰止咳，对于痰多浓厚黏稠者适用。

本案首言“下虚受风由咳而喘，经服和养托化之剂”，说明为复诊，前面已用和养托化之剂。所谓“和养”，即调和阴阳、补养气血，实为和法；所谓“托化”，是以补益之品托邪外出，实为补法。可见该患者原为本虚标实之证，今虽“喘平咳减”，但仍见“痰色转浓，喉干”等津伤之证，故“拟守原意”，仍用和养托化之法。处方中既保留了杏苏散苦温甘辛、轻宣祛邪、理肺化痰之功，又配用了生脉散养阴生津、扶正补虚之品，虚实兼顾而标本同治。

〇九〇　喘证（肺脾肾虚）案

罗左，50。久病肺脾肾三阳大虚，夙咳，交秋食冷腻之品大作，增喘增肿，大便虽不溏，日解两三次不定，气短懒食，脉细小，苔无华。残局难以收拾，拟方兼顾。

沙参　法夏　寸冬　苓神　牡蛎　干姜　五味　沉香　坎炁　故纸　参贝陈皮丸

另黑锡丹。

赏析：本案病名“喘证”。患者久病而肺脾肾三阳虚衰，上下交损，肺气虚则失于宣肃，肾阳虚则气失摄纳，故咳喘不止；食冷腻之品，更伤脾阳，脾阳虚则温化水谷失司，痰饮内生，水液不行，而见喘见肿；肺脾气虚，腑气不固，脾肾阳虚而失温化，故大便虽不溏而次频；肺脾气虚，则气短懒食。脉细小属虚，苔无华属阴津亏虚。治拟益气温阳，和中摄纳。方选生脉散、苓甘五味姜辛汤加减，并合参贝陈皮丸、黑锡丹。生脉散出自金代张元素《医学启源》，功用益气生津；苓甘五味姜辛汤出自《金匮要略》，功用祛痰化饮、止咳平喘；参贝陈皮丸，为中医传统成药，《北京市中药成方选集》收录，功用润肺止咳化痰、健脾开胃生津；黑锡丹出自宋《太平惠民和剂局方》，功用升降阴阳、坠痰定喘。案中处方以沙参、麦冬、五味子益气生津，半夏燥湿化痰，止咳平喘，茯苓健脾渗湿，干姜温中散寒，沉香降气平喘，坎脐益肾纳气，补骨脂温肾助阳，牡蛎益阴潜阳，并配以参贝陈皮丸及黑锡丹。诸药并用，共奏健脾生津、温肾降气、补肺平喘之效。

《素问·玉机真脏论》云：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏六腑之本也。”揭示了中焦脾胃在人体中的重要地位，李东垣在《脾胃论》中秉承其义，提出“治脾胃之所以安五脏”；费伯雄《医醇义》则强调：“内伤杂病最重脾肾，实则补脾重于补肾，治脾胃以实中州，脾气旺则积湿尽去，而痰气不生，胃气和则津液上行，而虚火自降。”本案肺、脾、肾三阳皆虚，肺虚则咳喘，脾虚则懒食，肾虚则气短，三脏皆虚，已成喘脱之证，故曰“残局难收，拟方兼顾”。简斋先生所用方药，遵从三脏皆虚，当治其中之旨，藉胃津得复，脾阳得升，上可助肺以复肃降，下可滋肾元以复摄纳，并且在处方中加润肺健脾开胃之参贝陈皮丸，温壮下元、镇纳浮阳之黑锡丹，水煎剂与丸剂、丹剂合用互补增效，标本同治，缓急兼顾，此种治法运用，值得吾辈学习、借鉴。

〇九一　喘证（肺脾肾虚）案

罗左，50。喘虽略平，食后气急，便溏，日一二行，下肢浮肿，脉形虚弦。脾肺肾三脏俱弱，勉再拟方。

沙参　仙夏　寸冬　桂枝　牡蛎　草拌白芍　云苓　怀药　附片拌地黄　怀膝炭　姜拌五味　坎炁　参贝陈皮丸

赏析：本案病名“喘证”。《丹溪心法·喘》曰：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”患者久病咳伤肺气，脾气虚弱，气津失布，上阻肺气，肃降失常，故气急食后明显，且运化不利而便溏。久病迁延，由肺及肾，脾肾气虚，水液代谢异常，泛滥肌肤则见浮肿。脉见虚弦，弦主饮病，虚实夹杂。证属肺脾肾俱弱，阳虚水泛。治拟温肺化饮，健脾温肾。方选小青龙汤、真武汤加减，合参贝陈皮丸。小青龙汤具有解表散寒、温肺化饮、宣肺平喘之效，主治外寒里饮证，禁用内虚证。本案患者无外感证，故减辛散解表的麻黄、细辛，而取桂枝通阳以利内饮之化，干姜温肺化饮，五味子敛肺止咳，芍药和营养血。水饮内蓄，逆而上行，肺苦气逆，急食以酸收之，以甘缓之，故以白芍、五味子、甘草三味以防肺气耗散。真武汤中附子辛甘大热，可温肾助阳、化气行水，兼暖脾土，以温运水湿；茯苓加山药健脾利水，使水邪从小便去；白芍行水气，利小便，防附子燥热伤阴。另加坎脐、地黄、怀牛膝补肾而纳气；沙参、麦冬益气养阴；半夏燥湿化痰，降逆平喘，三药相配滋而不腻，燥不伤正。参贝陈皮丸有开胃健脾、止嗽除痰之功效。

真武汤本治“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地”，临床使用未必都是因发汗所伤，凡阳虚水泛、水邪泛滥四肢而浮肿，或咳喘水邪停肺者，皆可以运用。简斋先生在本案处方中用小青龙汤去辛散发表药以治肺，参贝陈皮丸以治脾，真武汤以治肾，共奏肺脾肾兼顾、温阳利水之效。附片拌地黄为阴阳并补，取附片之性和地黄之味，既无附片温燥伤阴之弊，也可去地黄滋腻滞湿之虞。

〇九二　喘证（肺脾肾虚）案

张左，仲春咳嗽痰红，继之身面浮肿，其间内服药石，外施手续（针刺神水），虽能取效一时，体气因而益伤，屡愈屡复，迄于今兹，则至腿肿腹大，气喘碍卧，痰吐夹血，舌苔薄淡，更衣干溏不一，小溲短黄。脾肺肾三脏俱虚，湿水逗留，上泛为喘，外溢为肿。

葶苈子　杏苡仁　紫菀　桑皮　沙参　寸冬　法夏　苓神　橘皮络　五苓散（包）　益元散（包）　牡蛎　金匮肾气丸（包）

赏析：本案病名“咳喘”。肺主宣发肃降，通调水道，患者病咳嗽痰红，肺失宣肃，水液下输失司，泛溢周身，故见身面浮肿。由于治疗不当，日久伤及人体正气，致肺脾肾俱虚，水湿泛溢，而见腿肿；水湿结聚于内则见腹大；肺肾气虚，水饮上逆，故气喘不得卧；初始咳嗽痰红，病久肺络乃伤，故痰吐夹血；脾虚失运，故大便干溏不一；水湿闭阻三焦，兼蕴久化热之弊，故见小溲短黄。方选葶苈大枣泻肺汤、二陈汤加减，并合五苓散、金匮肾气丸、益元散。处方中葶苈子降气平喘、化痰利水消肿，杏仁降气平喘，苡仁健脾利水渗湿，紫菀温肺下气、化痰止咳，桑白皮泻肺平喘、利水消肿，沙参养阴清热、润肺化痰，麦冬养阴生津、润肺止咳，法半夏燥湿化痰，茯苓健脾渗湿、利水宁心，茯神健脾利水、宁心安神，橘皮、橘络疏解外邪、理气通络，牡蛎收敛固涩。五苓散与金匮肾气丸均出自《金匮要略》，叶天士认为：“有湿而着里者，用五苓散通达膀胱……更有伤及乎肾者，则又需加减八味济生等丸矣。”两方均是临床上治疗水肿的常用方，本案以五苓散温阳化气、利水消肿，金匮肾气丸温肾化气、利水消肿，又加益元散清热利湿以治小便短赤。

叶天士在《临证指南医案》中指出：“误用行气分利之剂，渐至喘急痰盛，小水短赤，酿成肿证。”本案患者初起病在肺为咳嗽，然因失治误治，更伤气血，肺脾肾三脏受损，导致病情加重，出现痰饮内蕴，阳虚水泛，身面浮肿，喘咳不能平卧。张景岳认为水肿“乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”。由于本案患者病证较多且复杂，治疗上需调摄肺脾肾三脏，组方必庞杂，简斋先生巧妙地直接加入五苓散、益元散、金匮肾气丸成药与其他药同煎，以标本同治。需要注意的是，此处的益元散应为六一散，即由滑石和甘草按6∶1比例而组成，而非《中国药典》中由滑石、甘草、朱砂所组成的益元散，后者适用于感受暑湿兼见心神不宁。

〇九三　喘证（肺脾肾虚）案

罗左，50。去岁始因失红，红止迄今咳嗽不已，头额易汗，逐渐由咳而喘，气短不及，面浮足肿，大便不实，日二三行，痰黄或沫，间七八日仍夹血丝，食减无味，脉小不应指。脾肺肾三脏俱弱，勉拟托化。

沙参　宋夏　寸冬　白芍　苓神　牡蛎　甘草　橘皮白　干姜炭拌五味　金匮肾气丸　坎脐

赏析：本案病名“喘证”。因肺脾肾三脏俱虚，肺气虚弱，肺卫不固，肺络受损，故见咳嗽不已、汗出、失红；肺病日久及肾，肾虚不纳，渐至虚喘，气短不及，如《尤在泾医案·咳喘》曰：“久咳喘不得卧，颧赤足冷，胸满上气，饥不能食。此肺实于上，肾虚于下，脾困于中之候也。”加之脾虚运化失常，水湿内停，故面浮足肿、大便不实、食减无味；肺脾同病，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，水谷精微不能上输于肺，凝结中宫而为痰饮，故痰黄或沫；肺失治节，肺络受损，则仍有血丝；脉小不应指，乃正气虚衰之象。治拟托化。方选沙参麦冬汤合金匮肾气丸加减。

《医学正传》言：“喘之为证，有实有虚，治法天渊悬隔者也。”本案患者为中年男性，病久见虚象，简斋先生“勉拟托化”，意言其正虚难起，治关肺脾肾三脏，以培补摄纳为法。沙参麦冬汤养阴益气，生津润燥。方中沙参益气补肺，麦冬养阴润肺，二者相伍，共奏益肺养阴之功。金匮肾气丸主治肾阳不足，温煦无能，气不化水。功能补肾助阳，“益火之源，以消阴翳”。方中少量温阳补火药与大队滋阴益精药为伍，旨在阴中求阳，精中求气；主以补虚，兼行通利，有调补之巧。另加半夏、橘皮、橘白燥湿化痰，通络止咳；宋夏即宋半夏、宋制半夏，为清半夏用陈皮、苏子、青礞石、枇杷叶等药的煎汁拌和，使之吸收晒干入药而成，可增强降气化痰的作用；白芍养血柔肝；苓神健脾安神；牡蛎咸寒入肾，收敛固涩，补肾纳气；干姜味辛大热，可回阳温中、温经止血，炭制可加强其止血之功；五味子味酸收敛，甘温而润，上能敛肺气，下可滋肾阴，为治疗久咳虚喘之要药，配伍干姜可用于寒饮喘咳证；坎脐为初生婴儿的脐带，性甘、咸，温，可益肾纳气，治虚劳羸弱，气血不足，肾虚喘咳；甘草利咽并调和诸药。全方补肺健脾温肾，治水肿之症而无利水消肿之药，处处体现“托化”之治则。于煎剂中加入成药丸剂为简斋先生处方的一大特色，盖取汤剂发挥药效迅速以治疗标实，丸剂缓而图治以培元治本，两者相辅相成，标本同治。

〇九四　喘证（肺脾肾虚）案

俞左，39。脾肺肾三脏皆虚，初因外风为咳。咳先喉痒，经治十去其八，惟动则气逆欲喘，胸肋息气引痛，大便逐日溏解，苔薄。拟清肃摄纳法。

旋覆花（包）　煅蛤壳　白芍　沙参　法夏　寸冬　云苓神　橘络　桔梗　甘草　水泛六味　煅牡蛎　淡姜拌五味

赏析：本案病属“喘证”范畴，乃因脾肺肾三脏亏虚，复感风邪，气失所主与摄纳所致。肺虚卫外不固，风邪外袭，肺失宣肃则喉痒咳嗽；经治后风邪已减，但肾虚未复，故气失摄纳而动则气逆欲喘；脾虚健运失职，但内无积滞，故大便逐日溏解而苔薄；肺肾亏虚，气机不利，故胸肋息气引痛。如《丹溪心法·喘》所言：“亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”治当养阴肃肺，补肾摄纳。药以七味都气合简斋清养肃化方加减。方中旋覆花，苦辛能下气行水，温能通血脉，煅蛤壳降气化痰，白芍养阴缓急，三药相合，理气通络，缓急止痛而治胸肋息气引痛；沙参、麦冬滋补肺肾之阴；半夏、橘络理气化痰止咳；云苓、神健脾助运；桔梗、甘草宣肺利咽止咳；煅牡蛎益肾潜阳，重镇降逆以平气喘；水泛六味与淡姜拌五味合为七味都气丸，滋阴益肾，纳气平喘。诸药合用，共成养阴纳气、止咳平喘之功。

《薛生白医案》曰：“肺为出入之路，肾为纳气之府，今肾气亏乏，吸不归根，三焦之气出多入少，所以气聚于上而为咳喘……法当清气于上，纳气于下，使肺得其清宁，肾得其蛰藏，则气自纳而喘自平矣。”本案所见为肺脾肾三脏皆虚，复感外风而致。故治疗宜标本同治，虚实兼顾。简斋先生处方以七味都气丸滋肾纳气平喘，麦门冬汤养阴清肺止咳，二陈汤理气健脾、化痰助运，复加疏和之剂以调理气机，多方组合，共成复方大法。其中旋覆花、煅蛤壳与白芍的配伍，实源于肝着汤与海蛤散之方意，取理气通络、缓急止痛之效，常用于气机不利之胸胁疼痛病证，属于疏和之法。方中以淡姜拌五味配水泛六味而不直接配用七味都气丸，实因五味子补肾敛肺，而患者外感风邪，十去其八，尚有余邪未清之虞，虑其恋邪，故拌以干姜而温散余邪。整个处方用药，看似寻常，实是功夫纯熟之候，味味切当熨帖，细细品味其加减用意，可识其心思之细密，用意之周到矣。

〇九五　喘证（气阴两虚）案

王左，53。肺肾气阴两虚，去岁患咳，或轻或剧。交秋以来，渐以增喘，夜间咳甚，气急引及胁脊皆痛，能食量少，形神憔悴，脉弦不和，痰浓，大便正常。治以和养肃化防大喘。

沙参　法夏　寸冬　杏仁　紫菀　冬花　苓神　桔梗　甘草　参贝陈皮丸　七味都气丸

赏析：本案病名“喘证”。肺肾气阴两虚，肺虚则宣肃失职，肺气上逆而咳。肾虚不能摄纳，故夜间咳甚气急。再感秋燥，燥邪伤肺，更伤阴液，肾精不足，则形神憔悴、痰浓。痰湿内阻，脾弱胃强，则能食量少。肺气不利则引及胁脊皆痛。脉弦不和，需防大喘。治拟养阴化痰，肃肺平喘。方选沙参麦冬汤、定喘汤加减，合参贝陈皮丸、七味都气丸。处方中沙参、麦冬养阴清肺生津止咳；取定喘汤（《摄生众妙方》）中之款冬花、半夏、杏仁降气平喘，止咳祛痰；加茯神健脾化痰，宁心安神；紫菀合款冬，更增止咳祛痰之效；桔梗伍杏仁，一升一降，宣肺止咳，润肺下气。参贝陈皮丸开胃健脾，止嗽除痰；七味都气丸补肾纳气，涩精止遗。全方沙参麦冬汤润肺生津、参贝陈皮丸健脾开胃、七味都气丸补肾纳气，共奏和养之功；定喘汤加减降气止咳平喘，体现肃化之法。

善用药对，是简斋先生临证处方用药的一个特色。如本案处方中，杏仁合桔梗，用于治疗咳嗽痰多、喘证、或二便不利。杏仁辛散苦降，以降为主，长于宣通肺气、润燥下气；桔梗既升且降，以升为主，能宣通肺气。二药伍用，一升一降，升降调和。紫菀合款冬花，为临床化痰止咳的常用对药。款冬花辛温，性较清润，偏于温肺止咳，治燥咳、久咳效果更好；紫菀辛散苦泄，性较辛燥，偏于宣肺化痰止咳，用于寒咳，祛痰作用明显。款冬主在止咳，紫菀重在祛痰，二药每多同用，可收下气平喘、止咳化痰之效。《本经疏证》记载：“射干麻黄汤中用之……紫菀、款冬虽不得为是方主剂，然局法之转移，实以紫菀、款冬变。故《千金》《外台》凡治咳逆久嗽，并用紫菀、款冬者，十方而九，则于此方亦不可不为要药矣。”宋代《太平圣惠方》中记载的“紫菀散”即由款冬花、紫菀两味药物组成，治疗久咳不止效果显著。案中脉弦，是内有痰湿、气机不利之象，但患者肺肾气阴两虚，应为细弦之脉，而本案未见细弱反有不和之脉，即脉象与素体及证候相逆，常为变证发生之兆，故曰防大喘，临床诊脉时可细细体味。