二、核心病机与周边病机

核心病机是指必须存在的病机条件，每一种“病、脉、证”必然有其对应的核心病机。“周边病机”是指或然出现的病机条件，并非每一种“病、脉、证”必须出现这些病机，但是因为这些病机比较常见，所以记录在经典古籍之中。此外，还有“相兼病机”，其是指与某病证没有直接对应关系的其他病机，共存于身体之中。

经方辨证的概念之中，每种“病、脉、证”背后的病机都有直接的对应关系，这在仲景书中均有明确的记载。例如，浮脉，在仲景书中多次提到其病机解释，即“浮为风”“浮为在外”“脉浮者，病在表”“浮为阳”“浮脉则热”“浮为无血”“浮为虚”“脉浮者，里虚也”“浮为气实”等。总结可知，脉浮可主表、主风、主热、主虚，四者之间有共通关系。脉浮反映邪气在体表，可以因为外来邪气，如风邪所导致，也可以因为体内有热，而热也可以因虚所致。因此“邪气在表”是浮脉的核心病机，而风邪、热邪、正虚等是周边病机。

再如，“恶寒”一证的病机，仲景书中的解释为“恶寒者，虚故也”“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”“太阳病当恶寒”“恶寒者，表未解也”“弦则卫气不行，即恶寒”“恶寒者，此为极虚”“名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也”“洒淅恶寒，若有痛处，饮食如常者，蓄积有脓也”“风虚相搏，则洒淅恶寒也”“卫气虚，则恶寒数欠”等。恶寒一证的核心病机是“卫气不行”，因为卫气可以“温分肉”，卫气不行则失去温煦功能而恶寒。恶寒还有许多周边病机，如可以因为感受寒邪、营卫气虚、阴阳气虚、蓄积痈脓等所致。再从反面论证，以卫气不行而并非以卫气虚作为核心病机，是因为感受寒邪才导致卫气不行，但同时卫气亏虚，只是卫气不通而失去温煦之能。而卫气虚当然也会导致卫气不行，因此卫气不行才是核心病机，而不一定以虚作解。又如，因热导致痈脓，也可以导致卫气不行而恶寒。痈脓的产生是因卫气过盛所致，卫气并不虚弱。

病机解释是严谨的，不可以随便作解，并非一种病证可以有无限可能的解释。例如，前述脉浮，不可以解释为“寒邪在表”“湿邪在表”。因寒、湿邪在表当出现紧、弦等脉象，而浮脉则是风、热邪所对应之脉。当然，邪气可以相兼为病。例如见脉浮紧，反映风、寒两种邪气相兼，浮为风，紧为寒，因此不可将浮脉解释为因寒邪所致。又如恶寒一证，恶寒不可以解释为热邪导致恶寒。现代的温病学更改了以往温病学的理论，将风热在表的证候从“不恶寒”改为“微恶寒”。其认为，热邪可导致“卫气被遏”而出现恶寒，但是热邪与卫气的性质一样也是热的，故只能加强卫气而不能导致卫气被遏，这种解释是不合理的。例如，《伤寒论》中明确提到太阳温病“不恶寒”，阳明病外证“不恶寒，反恶热”，也是强调感受热邪则会“不恶寒”。此处可以参考笔者《伤寒温病论》一书的相关讨论。虽然《金匮要略》之中的肺痈病和痈脓病也提到因热可导致痈脓而见恶寒，但恶寒的成因是痈脓而并非热。如果单纯有热而没有痈脓则不应出现恶寒，故此“卫气不行”还是恶寒的核心病机。单纯热邪不可能导致恶寒，热邪不能独立解释成恶寒的成因，而必须依附在痈脓之上，甚至风邪也不能说是恶寒的病机。风邪导致恶风，寒邪导致恶寒，热邪导致恶热，应该是这样的对应关系。风性开泄本身不会导致卫气不通，但是风邪如果损伤营卫气之后，卫气虚则可出现恶寒，故此风邪也不能独立成为恶寒的病机，而必须依附在卫气虚之上。

现代中医学过分强调“同病异治”的概念，认为同一种病证可以有各种病机可能，这让不少医者误以为每一种病都可以有无限的病机解释，从而导致现代中医学的病机解释含糊，与经典的精准病机解释相去甚远。当然这种现象也非现代中医的特有问题，古代中医发展也有类似现象，因而有“各家学说”的出现。然而，不少古代医家提出的理论，却是基于对经典理论的误解。

我们提出“核心病机”与“周边病机”的概念，是为了更明确经方辨证的思路。由于仲景书中，对脉证也有清晰的病机阐述，可是后世注家未必理解这种思路，就对经典原文的脉证“随文释义”，按照自己的思考来解释条文的病机，这样就会导致对原文的误读。大量《伤寒论》注家的观点属于“随文释义”，即该条文的解释只能用于本条，而无法通释全书的其他内容。这样做反而掩盖了仲景原意，将后学者引入歧途，认为经典原文前后矛盾，进而否定经典的价值。

不少医者心里或许会怀疑，《伤寒论》和《金匮要略》中大部分条文是记载脉证的，没有这么多病机论述，因此才需要注家做解释。而据笔者博士后的研究成果——《仲景医学原理》，该书整理了仲景书中所有病因病机的名词术语，并且与《黄帝内经》和《难经》的名词术语做了比较，可以说明：①张仲景的理论有少部分内容与《黄帝内经》《难经》相同，或许代表两者有继承关系。②张仲景的病因病机理论具有大量原创术语，表示其提出的新的基础理论，值得研究（见《仲景医学原理》31～43页）。只是由于张仲景的写作方式十分精练，如果某一脉证的对应病机，在某一条文中曾经写下来了，如“恶寒者，表未解也”，那他就假设你已经记住了，在其他条文之中就不再重复，而当其他条文中有恶寒一证，你就要考虑有没有表证未解的病机。

由此反映中医界的悖论现象。虽然口中说着重视经典，可是背后却总是怀疑经典，怀疑经典中是否记录不全，怀疑当中是否有错简、散逸或遗漏，怀疑书中的剂量过大，怀疑原方不能治病……怀疑本身并非坏事，批判思考可以帮助研究提升，只是这过程中的不少怀疑，是对经典的信任不足，加上不够熟悉原文思想所导致的，继而产生了各种误解误读。

这种“核心病机”的概念，并非张仲景独有。“机”是指“机要”，其本义是指“弩”（古代一种类似弓的射击兵器）上的“弩机”，类似现代手枪的“扳机”。而病机的含义即是“关键点”的意思。病机在古代的含义并非是“疾病发展机理的全过程”，而是指“疾病成因的关键点”。“病机”一词的出处，见于《素问·至真要大论》中提到的“病机十九条”，其中“诸风掉眩，皆属于肝……诸热瞀瘛，皆属于火……诸厥固泄，皆属于下”等，皆是指病证的对应病机“点”，即对应肝、心、火、湿、寒、上、下……每一个病机点。这是由于病情有时相当复杂，临床诊治则需要找到一个关键点，“治病必求于本”并非一定要一下子解决全部问题，只要关键问题解决，其他问题或许就可迎刃而解。以关键点理解“病机”的概念，并非否定全面病因病机论述的重要性。在《黄帝内经》及仲景书中也有这样深入的论述，只是临床看病需要“一矢中的”，尤其治病时如果需要速效，就需要精准找出关键问题。因此，病机的提出本身就是为了提升临床疗效。现在提出的“核心病机”一说，是为了帮助现代中医回归古代病机一词的原意。

“核心病机”的提出，也是我对《伤寒论》原文的解读方法。很多时候，条文之中一个药方未必能够治疗条文中的全部脉证，也许是为了治则先后缓急的目的，虽然列出了多个证候，可是用方只处理部分脉证。这类例子在《伤寒论》中十分常见，如《伤寒论》52条说：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”脉数反映有热邪，但为何用麻黄汤？这问题以往通常都是避开不解，甚至强解为脉数并非因为热邪，而是正邪交争激烈，可是如果真是如此，也是已经化热才会出现数脉。52条的解释，需要连读前面48条开始的“二阳并病”，是太阳病转属阳明病的过程中出现化热，但表邪未解，因此外感风寒同时化热而见脉浮数，此时张仲景提示仍可用麻黄汤，目的并非治热，而是先表后里的治则，先治体表之风寒，其后再考虑热邪。

例如《伤寒论》56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤。”这条“头痛有热”中头痛的成因并非因为“有热”，而是因为表邪未解，故后文说可用桂枝汤。头痛是太阳病外感风寒的特征，可是因为已经“不大便”大约1周了，病情严重，故此治疗宜“先里后表”，先与承气汤治热，其后如果头痛还在，则用桂枝汤解表。故此条文之中的“头痛”，不可解释为热邪所致，或说承气汤能治头痛。

又如《伤寒论》169条：“伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”条文中见“背微恶寒”，为何可用白虎加人参汤？或者有注家会解释为热邪导致阳气郁遏而见恶寒，此属强解。《伤寒论》提到“其表不解，不可与白虎汤”，一般恶寒不当用白虎汤，可是也有特殊情况。本条提示如果患者有发热（无大热即是非高热但也有发热）、口燥渴、心烦，已经有充分的热盛伤津之象了，虽然还有背部微恶寒，已经可以用白虎加人参汤清热了。为什么可用？首先恶寒是“微恶寒”，而且恶寒只是在背部，身上大部分地方已经不恶寒了，这时候恶寒已经很轻了，所以张仲景刻意写出这样的条文提示不用担心，也展示了临床病情的演变过程。184条说：“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”太阳病转入阳明病的过程，可以先有恶寒，然后恶寒逐渐消失，故此虽然有背微恶寒，总体已经转入阳明了，就要抓紧先机治疗，不然完全化热则病情迅速恶化。还有《金匮要略》中暍病使用白虎加人参汤，其证也见“汗出恶寒，身热而渴”，可见恶寒并非白虎汤使用的必然禁忌证。

以上数个例子，均示范了原文的解读方法。经方方证对应的条文，很多时候并非一次解决全部脉证，只是后世注家解释这些条文时往往“随文释义”，为了解释该方如何治疗条文全部脉证，于是就强行解释某些脉证。如此则误解了原文原意，且对后来中医理论发展造成深远影响，从而导致了一种病证可以有无限病机解释的错误观念。

由于这种“异病同治”变成了“绝对化”的偏执思想，导致只要反对这种泛化的“异病同治”就像不支持中医的特色一样。当我们回归经典，尝试找寻每一种病脉证所对应的“核心病机”时，反而让人以为是一种偏见，难以接受原来简单直接的病机解释，不相信“大道至简”的传统理念。这种中医对中医的误解，需要我们这代人努力纠正过来，让中医回归正道。各种病脉证的“核心病机”讨论，将在个别病案之中再进一步深入讨论。条文的原意解读可参考“伤寒原意”三书与《仲景医学原理》的考证。