五、经方速效是把双刃剑

有云“中药不传之秘在于量”，其实剂量理论在经方之中已经表露无遗，每一首方也有清晰记载剂量及煎服法，毫不隐藏。可是由于其功效快速，患者除了快速痊愈之外，过程中亦往往伴随上述反应，后世医家虑其药力猛烈导致患者痛苦，因此就习惯使用较轻剂量，最终变成追求药力缓和的目标。经方的速效有时也会带来困扰，如下面扁鹊三兄弟的故事：

“魏文王之问扁鹊曰：子昆弟三人，其孰最善为医？扁鹊曰：长兄最善，中兄次之，扁鹊最为下。魏文侯曰：可得闻邪？扁鹊曰：长兄于病视神，没有形而除之，故名不出于家；中兄治病，其在毫毛，故名不出于闾；若扁鹊者，镵血脉，投毒药，副肌肤，闲而名出闻于诸侯。”（《鹖冠子·世贤》）

文中提到医者的三个层次，即上医治未病，当一位医者的医术水平甚高，能够未病而提前诊治，其名声却因此甚少人知道，这是为什么？因为他甚少误治，可以用最快捷的方法解决问题，甚至病没有生出来、没有演变，就已经预防了。因此患者甚至不知道自己的病情有多重，觉得很简单就解决问题了，以为是自己病情比较轻而已，因此不觉得是别人帮助了他。所以上医往往并不出名。下医治病，往往是病情到了很重的时候才治疗，像扁鹊那样医术高明还好，他使用了比较猛烈的方式给患者治病，因此能够有起死回生的剧烈变化，所以人们都十分崇拜他，觉得他艺高人胆大。但是如果遇到低水平的医者，不懂疾病传变，甚至经常误治，导致病情反复，拖延了病情一段时间后患者才好。这时患者反而会感谢医者，认为是医生的用心和耐心治好自己的顽疾！

这就是中医界的特殊现象，如果医者使用经方功效神速，患者未必知道这是医者的功劳，反而导致医者门庭冷淡。相反，如果医者疗效较慢，往往会告诉患者“你的病情难治，需要长时间调养，几个月甚至一两年”，那么患者信以为真，然后跟着慢慢调养，结果许多患者排队，于是名声远播。

还有一个更深层的原因，经方疗效迅速，往往患者服药两三剂后，病情就演变了，需要换药治疗，可是如果患者来不及复诊，那就容易跟不上，轻则令患者担忧，重则延误病情。又或者医者医治太多患者，导致患者就诊困难，难以连续治疗。例如，有些医者习惯一次处方开一两周，甚至一个月的药量，这样患者会比较方便，即使挂不上号，只要跟着药方配药就可以了，不用经常复诊。可是如果使用经方的话，则要两三天复诊一次，如果是初出道的医者还好，多点患者复诊可增加收入，也容易跟进病情。但如果是有多年经验的医师，患者已经比较多了，挂号要等候几个星期甚至几个月的话，就很难坚持复诊了。这就造成很多矛盾，医者希望使用经方却难以让患者复诊；如果不能减少新患者的数量，那就只能改变自己的诊疗模式，变成使用大处方、平和的处方，让患者的疗效比较缓和，为了“方便”患者可以慢一点才复诊。这样的结果，其实也并非是因为医者刻意“拖延”病情，有时候也是医者的善心，希望给予更多新患者看病。可是这样也造成了患者难以速愈，医者累积更多的患者，形成恶性循环，导致医者的压力日增，感到疲累甚至积劳成疾。

为了解决这种矛盾，在本书的病案中，可看到我经常一次开出两三个处方，甚至有个别情况一次最多开出四五个处方，每个处方一般只开两三剂。这里说的同时开几个处方并非指“合方”，而是让患者分先后服药，先服某一方几剂，后服某方几剂，有些处方则是必要时才配药。因为我们一天门诊最多只能看二十多位患者，有的患者未必能够预约上，因此就提前开出服完第一方三剂药后，预计下一阶段应该要更换的药方。这种特殊做法，初时也是一种尝试，因为患者服药之后的反应有时不容易预测。理论上当然是复诊再处方更好，可是这也是因为实际情况不允许经常复诊，为了方便患者才尝试的做法。经过多年的训练，我的这种预测能力变得比较准确。这是由于我更加熟悉每一首经方的诊治范围，知道一个患者身上的多种病机，一首经方能够治疗多少症状，另一首方能够治疗剩下哪些症状，能够清楚告知患者服药之后的可能反应，遇到不同反应时如何处理。

我有时候同时开出三四个处方给患者，有些处方注明“必要时配药”，目的是预料服药后有机会出现病情演变。如果变成其他病情，则需要配服其他处方。这也是由于对《伤寒论》六经理论的把握，从而推测患者服药后病愈的过程。例如，“从三阴出三阳”“从里出表”“从太阴转少阳”“从少阳转阳明”之类的演变。但这类转变带有或然性，需要经过服药后“观其脉证”才能判断。这类情况在《伤寒论》中经常论及，明确者如100条说：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”这里说先与小建中汤，如果病情没有好转则改用小柴胡汤。我临床的具体做法是：直接给患者开出小建中汤与小柴胡汤两方，小柴胡汤则标注“必要时配药”；如患者服小建中汤之后没有好转，或者出现某些病情演变，则嘱咐可自行配服小柴胡汤。这类情况在仲景书中有多次讨论，例如《伤寒论》141条“……意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散”；156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之”；159条“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便”；311条“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤”。以上条文皆是先服一方，不效则服另一方。有时候两类病机相近，难以鉴别时，就先服较为安全的一方尝试，不效则反映其属另一方所主之病机。《金匮要略》三篇7条说：“百合病，渴不差者，用后方主之。”本条的意思就是百合病若用百合洗方治疗口渴未效，则改为瓜蒌牡蛎散方治之。又如《金匮要略》胸痹病篇有两条“一法二方”的条文，即九篇5条说：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”同一种病情可以用两种方药治疗，属于殊途同归。我临床上有时亦会让患者先服其中一方，若不效则配服另一处方。

这种同时处以多方，让患者分先后服药，以及在不同情况下自行配服某一处方的做法，开始时是为了方便患者，不用艰难预约复诊，减少到门诊的次数。但经过几年的训练之后，这种方式已经成了习惯，我也日益看到这种做法的好处，并非只是方便患者减少复诊。因为当我能够清晰告知患者服药后将会遇到的反应时，患者在服药之后如果出现不适，就不会担心甚至责怪医者，从而减少医患矛盾。患者也会认为医者料事如神，对医师更加信任。预测疾病的演变过程，属于上工的水平，是因为掌握整个疾病的演变及人体运作规律之后，才能够准确预测服药的效果。因此，通过运用经方的经验，可以帮助我们更深认识人体的运作规律。

如果要像我这样能够预测疾病发展而提前处方，除了要掌握整个经典理论之外，更重要是需要花费许多唇舌功夫！为什么我一天只能看二十位患者，而不如许多医者一天能看几十甚至上百位患者？其实诊断处方的时间只需要两三分钟，但一位患者往往最少看十几、二十分钟，甚至需要更长时间。这是由于病情复杂的时候，需要跟患者仔细解释病情及服药后的反应。

以上也是使用经方之难，若要决心体验经方原方的速效，需要有以上心理准备。这些都是身为医者当具备的素质。医师并非只是一个开药的机器，而是一个活生生的人。我们除了要开方之外，更需要与患者深入沟通，让患者知道自身生病的原因，并且知道服药后的可能反应，如何做好生活准备去配合，这也是方后医嘱的重要性。经方之所以疗效快速，除了剂量及煎服法之外，不少方后将息法与禁忌，亦属于治疗不可或缺的部分。我的门诊上除了给患者处方之外，也准备了许多小传单用以介绍养生方法，同时附上了一些网上讲座的视频链接，方便患者回家学习，进而在日常生活中配合治疗。