- 中医内科名家医案讲析
- 方祝元 孙丽霞主编
- 4790字
- 2022-11-15 18:30:09
第三节 哮病
一、知识要点
(一)概念
哮病,又称哮证,是以喉中哮鸣有声、呼吸困难,甚则喘息不能平卧为主症的反复发作性肺系疾病。古籍中称之为“喘鸣”“呷嗽”“哮吼”“上气”等。
(二)病因病机
哮病的发生乃宿痰内伏于肺,复因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚病后等诱因引触,以致痰阻气道,气道挛急,肺失肃降,肺气上逆。病理因素以痰为主,痰的产生责于肺不能布散津液,脾不能转输精微,肾不能蒸化水液,以致津液凝聚成痰,伏藏于肺,成为哮病发生的“宿根”。哮病发作时以邪实为主,由于体质差异及诱因不同而有寒与热和虚与实之分;缓解期因寒痰伤及脾肾之阳,痰热耗灼肺肾之阴,可由实转虚,表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候;大发作时喘哮持续不解,表现为邪实与正虚并见。哮病病因病机示意图如下所示(图1-5)。
图1-5 哮病病因病机示意图
(三)辨证要点
哮病总属邪实正虚之证,发时以邪实为主,当分寒哮、热哮,也可见寒包热、风痰、虚哮等兼症。未发时以正虚为主,应辨阴阳之偏虚,肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚、虚实错杂者,当按病程新久及全身症状辨别其主次。本病需要与喘证、支饮等病相鉴别。哮病诊断辨证思路示意图如下所示(图1-6)。
图1-6 哮病诊断辨证思路示意图
(四)治疗
基本治疗原则是发时治标、平时治本。发时攻邪治标,祛痰利气,寒痰宜温化宣肺,热痰当清化肃肺,寒热错杂当温清并施,表证明显兼以解表,属风痰者当祛风涤痰。反复日久,正虚邪实者又当攻补兼顾;平时扶正治本,分别采取补肺、健脾、益肾等法,以减轻症状或减少其发作。哮病常见证治简表如下所示(表1-3)。
表1-3 哮病证治简表
二、医案分析
(一)周仲瑛医案
1.医案
刘某,女,32岁。初诊:2000年6月21日。
哮喘起于幼年,难以控制,发时喘哮痰鸣,咳嗽,喷嚏,多涕,胸闷,口干,恶心,时有烦热,面部痤疮密集,常有脓头,皮肤瘙痒时作,二便正常,苔黄质红,脉细滑。证乃风痰伏肺,肺热内蕴。
处方:蜜炙麻黄5g,杏仁10g,炙射干10g,桑白皮10g,炒黄芩10g,炙僵蚕10g,蝉蜕5g,广地龙10g,苍耳草10g,苍耳子10g,法半夏10g,知母10g,南沙参12g,苦参10g。14剂。
二诊(2000年7月5日):哮喘发作减轻,但未绝对稳定控制,遇空气浑浊环境则胸闷,面部痤疮有所消退,痰白,口干,舌红苔薄黄,脉细滑。肺热阴伤。方用:原方加炒苏子10g,炙乌贼骨12g,天花粉10g。14剂。
三诊(2000年7月19日):哮喘进一步减轻,但偶见闷咳,胸闷,痰黏色白,夜晚常有感冒症状,鼻塞流涕,苔黄薄腻质红,脉细滑。风痰伏肺,肺热内蕴。原方去地龙、苍耳草、苦参,加炒苏子10g,北沙参10g,以资巩固。
(国医大师周仲瑛医案选自《辽宁中医杂志》)
2.思考讨论
(1)结合本案分析“宿根”在本案发病中的作用机制。
编者按:哮病的“宿根”即伏痰积于肺中,在气候、饮食、情志、劳累等诱因作用下即可引动伏痰而导致哮病的发作。首先是外邪侵袭(风寒、风热、花粉、烟尘等)未能及时表散,邪蕴于肺,壅阻肺气,气不布津,聚液生痰。其次是饮食不当,脾失健运,饮食不归正化,痰浊内生。最后是体虚病后,肺肾两虚,气虚则气不化津,阴虚则热蒸津液也可成痰。
本案患者哮喘起于幼年,虽经治疗,但仍然反复发作,究其原因实与“风痰伏肺”有关。此次因风邪而起,痰随气升,肺气壅实,升降失司,而致哮喘发作,痰从热化,痰热蕴肺,肺失清肃,故见喘哮痰鸣,咳嗽,胸闷,苔黄舌质红,脉细滑,口干、烦热表明已有化热之势。
(2)本案为何要用僵蚕、蝉蜕、地龙等虫类药?
编者按:本案见有鼻塞、喷嚏、多涕、遇空气浑浊则胸闷、发病迅速、皮肤瘙痒时作等“风邪致病”的特点,需要加强疏散风邪之功效,而虫类药具有疏风通络之功效,药证相合,病势得以缓解。
(二)晁恩祥医案
1.医案
患者,男,31岁。主因反复定期发作喘憋6年,加重半年,于2003年12月来我处求治。该患者有支气管哮喘病史6年,每年发作1~2次,每次发作延续2个月左右。其发病特点为起病急,遇冷空气、异味、感冒或运动后突然加重,喘促哮鸣,胸憋,呼吸困难,难以平卧,极为痛苦。往年哮喘每到5~10月必发,10月以后状如常人。今年病情明显加重,自5月始反复大发作,重时喘憋欲死。多次急诊抢救,经住院治疗后缓解。但与往年不同,10月以后仍未自行缓解如常人。刻下:患者仍有胸憋感,无咳嗽咳痰,运动后及遇冷、异味等则喘促哮鸣,舌质淡苔薄白,脉弦。听诊双肺偶闻哮鸣音,无湿性啰音。诊断为支气管哮喘缓解期,证属肺肾亏虚。治以调理肺肾,扶正固本。
处方:炙麻黄8g,杏仁10g,紫菀10g,苏子、苏叶各10g,地龙10g,五味子10g,蝉蜕8g,前胡10g,太子参15g,黄精10g,淫羊藿10g,菖蒲10g,肉苁蓉10g,枸杞子10g,山茱萸10g。10剂,水煎服。服药后诸症尽消,状如常人,未再发作。
次年4~5月特来就医预防用药。查舌淡苔薄,脉弦,拟以扶正固本,调理肺肾。上方去杏仁、菖蒲、肉苁蓉、淫羊藿,加女贞子、菟丝子、麦冬各15g。调服20剂。随访5~10月哮喘未复发。
(国医大师晁恩祥医案选自《中华中医药杂志》)
2.思考讨论
(1)本案缓解期治以扶正固本,如何调理肺肾?
编者按:本案患者有哮喘病史6年,久病伤正,肺肾亏虚,因肺虚卫外不固,则更易受外邪的侵袭而诱发;肾亏阳虚水泛为痰,或阴亏虚火灼津成痰,上干于肺,加之肾虚摄纳失常,则进一步影响肺气之宣降。虽属哮病缓解期,但缓解后状与常人不同,属风痰留恋。治以扶正固本,调理肺肾。方用炙麻黄、杏仁、紫菀、苏子、苏叶、地龙、五味子、蝉蜕、前胡疏风理肺平喘;太子参、黄精、淫羊藿、菖蒲、肉苁蓉、枸杞子、山茱萸调补肺肾。药后未发作。
(2)试分析本案患者临床表现中是否有“风邪致病”的特点?
编者按:其一,本案临床特点为定期发作,与季节有关,多发于春秋季节,而春季在五脏对应于肝,在六气对应于风;其二,发病迅速,骤发骤止,反复发作,发作时痰鸣气喘,与风邪“善行而数变”的特点相似;其三,患者遇冷空气、异味、感冒或剧烈运动后突然加重等诱因,皆为风邪致病的特点。
三、医案讨论
(一)王烈医案
1.医案
患者,女,12岁。初诊:2016年1月19日。
既往于当地某医院诊断为哮喘5年,平素易感冒,伴喘促,常于晨起时流涕、喷嚏,时鼻塞。此次因受寒外感后发病10日,病起表现为鼻痒、流涕,继则出现咳嗽、喘促。除上述主症外,无其他不适。家长自述患儿对海鲜类食物过敏。五官科诊为鼻鼽,儿科以哮喘治疗,病情未见明显好转,为求根治而至本院。就诊时患儿咳嗽、喘促,多于活动后及夜间加重,晨起喷嚏、鼻塞、流涕,食纳尚可,夜卧不宁,大便略干,每日一行,小便略黄。检查:神疲,面色㿠白,鼻孔处色红,流清涕,口唇红,咽部略红,舌苔薄黄,舌质淡红,脉数无力。心音正常,双肺可闻及少许哮鸣音。腹部平软,肝脾未触及。诊为过敏性鼻炎和支气管哮喘。辨证:鼻性哮喘,发作期,寒热夹杂。治用散寒清热,利鼻止哮,化痰平喘。
处方:鹅不食草15g,细辛2g,麻黄5g,全蝎3g,苏子25g,地龙25g,前胡25g,白屈菜10g,杏仁5g,射干25g,黄芩25g,川芎25g,白鲜皮25g。水煎服,2日1剂,每日3次。服用8天后,哮喘缓解,晨起仍有鼻塞,流涕,余症可。
二诊处方:改服黄芩25g,川芎25g,黄芪25g,白术25g,白芷25g,通草15g,白木通8g,防风15g,乌梅15g,细辛3g,甘草5g,苍耳子10g,辛夷10g,五味子5g。水煎服,鼻息通畅,无涕。临床所见亦较平稳。
三诊处方:上方减细辛、白木通、通草,加白果8g,紫草5g,续服。经系统治疗16日,患儿无咳,无涕,偶有鼻塞,一般状态可。
四诊处方:黄芪25g,补骨脂20g,百合25g,赤芍20g,黄芩20g,苍耳子5g,五味子5g,乌梅5g,甘草3g。水煎服,2日1剂。治疗16日,患儿已无症状,疗效巩固。
五诊处方:黄芪25g,百合25g,玉竹25g,补骨脂20g,牡蛎20g,女贞子20g,大枣10枚,五味子5g,太子参5g。连服1个月,其中第1周前方加山药20g,第2周加熟地黄20g,第3周加何首乌20g,第4周加海螵蛸20g。
服用4周后休药。分别于3个月、1年后复查,鼻鼽与哮喘未作。
(国医大师王烈医案选自《时珍国医国药》)
2.思考讨论
(1)鼻鼽与哮病在病因病机上有何联系?
(2)本案为何辨为“寒热错杂”?
(3)试分析本案用药特点及多次复诊中调整用药的意义。
3.拓展
简述王烈教授治疗小儿鼻性哮喘经验的学术经验。
(二)洪广祥医案
1.医案
患者某,女,13岁。初诊:1999年4月11日。
反复发作性喉鸣喘息7年,再次发作10天。患者闻及花粉、烟、灰尘等均可诱发,冬春季节明显,发作时伴鼻痒、喷嚏、咳嗽、咳痰等。近两年一直用“普米克气雾剂”治疗但仍时有发作。此次因10天前受凉后诱发,外院静脉滴注抗生素、氨茶碱、地塞米松等治疗5天,效果不明显。刻诊:咳嗽阵作,咯白色泡沫痰,量多易咯出,鼻塞,胸闷喘息有声,夜间明显影响睡眠,口不干苦,纳差,大便正常,舌质淡暗,苔白腻,脉浮紧滑。查体:两肺可闻及多量哮鸣音。诊断:支气管哮喘急性发作期,中医诊断为哮病(外寒里饮证)。治当散寒化饮,宣肺平喘。方用小青龙汤合麻黄附子细辛汤加减:
处方:生麻黄10g,桂枝10g,白芍药10g,法半夏10g,细辛3g,干姜10g,五味子10g,生甘草6g,熟附子10g。水煎服,每日1剂,分2次服。
1剂症状减轻,5剂咳喘缓解,共14剂病情若除。
(国医大师洪广祥医案选自《中华中医药杂志》)
2.思考讨论
(1)本案患者无明显畏寒之象,为何要用细辛、干姜、附子等?
(2)结合本案简述“病痰饮者,当以温药和之”的临床应用。
3.拓展
简述洪广祥教授温法治疗哮病的学术经验。
(三)黄吉赓医案
1.医案
王某,男,53岁。初诊:2008年9月15日。
哮鸣10年,甚则不能平卧,加重半月余。呛咳时作,喉痒且毛,每天痰40~50口,中等大、白泡黏痰,难以咳出,胸闷,慢步则喘,夜哮不能平卧2次,气雾剂吸入2下可平卧,汗多,纳可,口干饮不多,喜冷,夜尿3~4次,苔薄微淡黄、稍胖、齿印、暗红,脉小弦。方选射干麻黄汤合小柴胡汤加味。
处方:射干15g,炙麻黄6g,桑白皮9g,黄芩15g,紫菀15g,款冬花15g,前胡12g,半夏15g,柴胡15g,枳壳9g,桔梗9g,甘草9g,泽漆60g,炙苏子15g,桃仁12g,杏仁12g,麻黄根12g,莱菔荚30g,沉香(后下)5g,黄连3g,吴茱萸2g,海螵蛸30g,丹参15g,郁金15g。
另备特布他林、舒弗美、万托林、爱全乐临时急用。服药后2天即起效,特布他林、舒弗美未使用,咳嗽、痰量明显减少,胸闷亦减,夜哮可两枕而卧,唯喘仍剧,原方泽漆减为30g。1周后,偶咳,痰少,清晨哮鸣,气雾吸入即平,喘亦减,原方泽漆减为20g续服。
(全国师承指导教师黄吉赓医案选自《辽宁中医杂志》)
2.思考讨论
(1)初诊处方中泽漆用至60g,试分析中药泽漆临床使用的适应证及禁忌证是什么?
(2)分析本案中使用射干麻黄汤的依据是什么?
四、临床拓展
1.寒热虚实间的兼夹与转化
小儿、青少年阳气偏盛者,多见热哮,但久延而至成年、老年,阳气渐衰,每可转从寒化,表现寒哮。寒痰冷哮久郁可化热。虚实之间也可在一定条件下互相转化。一般而言,新病多实,发时邪实,久病多虚,平时正虚,但实证与虚证可以因果错杂为患。如寒痰日久耗伤肺脾肾的阳气,可以转化为气虚、阳虚证;痰热久郁耗伤肺肾阴液,可转化为阴虚证。虚证属于阳气虚者,因肺脾肾不能温化津液,而致津液停积为饮,兼有寒痰标实现象;属于阴虚者,因肺肾阴虚火炎,灼津成痰,兼有痰热标实现象。
2.缓解期综合治疗
哮病缓解期经过适当治疗,是减少哮病复发或减轻发作症状或根治哮病的重要措施。充分抓住哮病缓解期肺、脾、肾三脏虚弱及宿痰内伏的病机特点,合理使用调补肺、脾、肾和祛痰方药,以及运用冬病夏治法都是哮病治疗的重要环节。
3.虫类祛风通络药的应用
本案为痰伏于肺,易被外感风邪触发,具有起病多快、病情多变等风邪“善行而数变”的特性,治当祛风解痉,特别是虫类祛风药擅长走窜入络,搜剔逐邪,可祛肺经伏邪,增强平喘降逆之功效,且大多具有抗过敏、调节免疫功能的作用,对缓解支气管痉挛、改善缺氧现象有显著疗效,选僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房等。
【复习思考题】
1.治疗哮病的基本原则是什么?
2.哮病反复不愈,发作加剧会演变产生哪些变证?
(沈若冰)