第一章　肺系病证

第一节　感冒

一、知识要点

（一）概念

感冒是以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适为主症的病证，是最常见的外感病之一。本病四季均可发生，尤以冬春两季为多。病情轻者多为感受当令之气，称为伤风、冒风、冒寒；病情重者多为感受非时之邪，称为重伤风。在一个时期内广泛流行、证候相类似者，称为时行感冒。

（二）病因病机

感冒病因为外感六淫，时行疫毒，在人体卫外功能减弱，不能调节应变之时，邪从皮毛、口鼻入侵，侵犯肺卫，卫表不和而致病。病位在卫表肺系，基本病机为卫表不和，肺失宣肃；病理性质属于表实，但有寒热之分。感冒病因病机示意图如下所示（图1-1）。

（三）辨证要点

感冒的辨证首辨风寒风热，再辨是否夹有时令之邪。需重视区别普通感冒和时行感冒，对体虚外感之人要辨体质阴阳虚损，区分气虚、阴虚的不同。感冒要与鼻渊、风温早期等相鉴别。感冒诊断辨证思路示意图如下所示（图1-2）。

（四）治疗

感冒的治疗当因势利导，从表而解，遵《素问·阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”之意，以解表达邪为原则。风寒证治以辛温发汗，风热证治以辛凉清解，暑湿夹杂又当清暑祛湿解表。时行感冒多属风热毒邪犯肺，除辛凉解表之外，还当佐以清热解毒之品。虚人感冒则应扶正与解表兼顾，不可专行发散，以免重伤肺气。感冒常见证治简表如下所示（表1-1）。

二、医案分析

（一）颜德馨医案

1.医案

吴某，女，43岁。时行感冒7日，形寒发热，咳嗽，胸闷。血常规：白细胞计数5.8×109/L，分类无异常。胸部透视无异常。在外院注射青霉素、庆大霉素未效。高热持续在39℃左右，烦躁不安，呻吟不已。医者曾怀疑为伤寒，嘱住院检查，病者不愿，遂来中医科求治。诊脉小数，舌苔白腻。外证未罢，里热内蕴，急投柴胡桂枝汤：柴胡6g，桂枝6g，党参9g，甘草3g，半夏9g，黄芩6g，白芍9g，大枣5枚，生姜3片。1剂汗出热退，再剂病愈。

（国医大师颜德馨医案选自《国医论坛》）

2.思考讨论

（1）普通感冒与时行感冒如何鉴别？

编者按：普通感冒的主要诊断依据是：①初起以卫表及鼻咽症状为主，可见恶风或恶寒、鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适等，或有发热；②病程一般为3～7日，一般不传变；③四季皆可发病，而以冬、春两季为多。时行感冒（相当于西医的流行性感冒）不同于普通感冒，是由时行疫毒引起的一种外感热病，具有广泛的传染性，常在短期内许多人同时发病，迅速蔓延流行。时行感冒的病情比普通感冒严重，起病急，全身症状显著，突然发冷发热，热度较高，鼻塞流涕，头痛剧烈，浑身酸痛，咽痛，咳嗽，身体软弱无力。本病易传变，易入里化热，一般属表证、表里同病或里热实证为多，相当于东汉张仲景《伤寒论》之太阳病、少阳病、阳明病或温病之卫分证、卫气合病、气分证，很少陷入三阴或营血分。

（2）时行感冒多用温病方，为何此处选用柴胡桂枝汤治疗？

编者按：时行感冒的治疗常重用清热解毒的药物，常用辛温发表、辛凉透邪法，若邪入里而无表证者，则宜清、下、解毒之法。

张仲景《伤寒论》柴胡桂枝汤原为太阳少阳并病而设，借小柴胡之力转送太阳，桂枝汤则达太阳之邪。本案患者发病7日，形寒发热，舌苔白腻，为外邪遏伏太阳未解，循经入里；咳嗽，烦躁不安，脉小数，为里热内蕴。颜教授辨本病为“外证未罢，里热内蕴”，急投柴胡桂枝汤，引在半表半里之邪从外而解，故“1剂汗出热退，再剂病愈”。

（二）赵绍琴医案

1.医案

龚某，男，47岁。

初诊：形体消瘦，素体阴虚。复感温燥之邪，发热口干，头痛咳嗽，干咳无痰，微恶风寒，心烦口渴，尿少且黄，舌红绛且形瘦，两脉细弦小数。阴虚之体，又感温邪，滋阴以养其涟，疏卫兼以退热。

白薇3g，玉竹9g，豆豉6g，前胡3g，薄荷（后下）1.5g，山栀6g，芦根24g。2剂。

二诊：身热退而恶寒解，头痛减而咳嗽除，咽干口渴，小便色黄，舌绛形瘦，两脉细弦小紧，温邪已解，阴分不足，再以甘寒清热，养阴生津。玉竹9g，山栀6g，前胡3g，鲜芦根24g，鲜石斛15g，桔梗6g。

三诊：诸恙皆减，微咳无痰，咽干口渴，脉象弦细小滑，按之略数，舌干质红形瘦。外感温邪已解，阴虚内热未除，再以甘寒养阴、润燥折热之法。细生地黄15g，石斛15g，桔梗6g，生甘草9g，麦冬9g，北沙参24g，川贝6g，鲜芧根、鲜芦根各24g。3剂。

四诊：药后诸症皆减，脉仍细小且滑，舌红口干，心烦而欲饮，阴虚已久，肝肾两亏，改用丸药，以善其后。

丸方：细生地黄60g，肥玉竹60g，川石斛30g，生白芍60g，麦冬30g，五味子30g，山药45g，牡丹皮24g，茯苓块60g，元参30g，焦麦芽、焦山楂、焦神曲60g，鸡内金30g，香稻芽60g，砂仁15g，白术30g，炒枳壳30g，木香15g。上药共研细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每日早晚饭后，各服6g，如遇感冒暂停。

（现代中医名家赵绍琴医案选自《赵绍琴临证验案精选》）

2.思考讨论

（1）试分析本案诊断为阴虚感冒的依据。

编者按：在辨治外感证时需注意患者的素体状况。该患者形体消瘦，素体阴虚，暮春患感，感邪后邪从热化，故见发、微恶风、头痛、干咳无痰等风热之证；久病之体，阴液素亏，阴虚生内热，心烦口渴，尿少且黄；阴虚津少，津不上乘，故口干；舌红绛且形瘦、两脉细弦小数，均为阴虚内热之象。

（2）试从本案的治疗特点论述虚体感冒治疗原则。

编者按：虚体感冒，当扶正祛邪，在解表药中酌加扶正之品以达邪，不应强发其汗。本案首用养阴疏化，仿加减葳蕤汤，方中玉竹滋阴生津以助汗源；豆豉、薄荷、前胡解表宣肺散邪；白薇、山栀、芦根清热养阴，清而能透；全方滋阴以养其津，疏卫兼以退热。解表而不伤阴，滋阴而不留邪。

（3）你是如何认识本案四诊“改用丸药，以善其后”的？

编者按：本案四诊“改用丸药，以善其后”，一是符合“急则治其标，缓则治其本”的原则，二是通过丸药缓缓图之。赵绍琴认为，患者素体阴虚，暮春患感，正合《素问·金匮真言论》“冬不藏精，春必病温”之意，其形瘦干咳，舌瘦且绛，故首用养阴疏化，终用养阴和胃之丸药，从根本上改善阴虚体质。

3.拓展

吴鞠通《温病条辨·上焦》曰：“太阴温病，不可发汗。”即温病禁汗。

温病禁汗，其理有三：其一，温为阳邪，极易化热劫液，用汗法，反是以张其焰而劫其液；其二，温邪自口鼻而入，首先犯肺，肺与心同居上焦，用辛温发表将使其邪势更张，极易逆传心包，内迫营血；其三，汗为五液之一（汗为心液），属津液的一部分，误汗可伤阳，也可伤阴。吴鞠通所指的禁汗主要是指麻黄、桂枝类辛温发汗力强的药，因其可助热（逆传心包，内迫营血）、伤阴（汗为心液），但不是说温病初期辛温药绝对不能用，若表郁较甚时，选药时应用些发汗力较弱的辛温药（如新加香薷饮），据辨证灵活用药。

三、医案讨论

（一）吴佩衡医案

1.医案

王某，男，42岁，某厂干部。

患者于昨夜发热，体温38.9℃，今晨来诊仍发热，头痛，颈项强直，肢体酸楚而痛，流清涕，心泛欲呕，食减而不渴，脉浮紧，舌苔薄白。此系风寒伤及太阳肤表所致。《黄帝内经》云：“其在皮者、汗而发之。”照仲景法，当以辛温发散以解表邪，拟麻黄汤加味主之。麻黄6g，桂枝10g，杏仁10g，法半夏6g，防风6g，甘草6g，生姜3片。嘱温服而卧，取汗自愈。

谁料病者家属畏忌麻黄一药之温，恐燥热伤津，自行将药中麻黄减除，服一碗，未得汗。见其烦躁，热势反增，体温升至39.7℃。继服第二碗，则头痛如裂，身痛如被仗，恶寒较昨日更甚，疑为药不对证，邀余急往诊视，脉来浮紧急促，苔白腻，呼痛呻吟，虽言失治，幸喜表寒证型未变，释明其意，即嘱仍用原方，万不能再去麻黄。经照方服药二次后，温覆而卧，少顷汗出热退，表邪解，遂得脉静身凉而愈。

（现代中医名家吴佩衡医案选自《古今名医·外感热病诊治精华》）

2.思考讨论

（1）试比较《伤寒论》中麻黄汤、桂枝汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤的病证特点、用药特点及量效关系。

（2）本案为何不用麻黄后“热势反增”？从案例中你得到什么启示？

（二）许叔微医案

1.医案

尝记一亲戚病伤寒、身热、头痛、无汗、大便不通已四五日，予讯之，见医者治大黄、朴硝等，欲下之。予曰：“子姑少待，予为视之。脉浮缓，卧密室中，自称甚恶风。”予曰：“表证如此，虽大便不通数日，腹又不胀，别无所苦，何遽便下？大抵仲景法，须表证罢方可下，不尔，邪乘虚入，不为结胸，必为热利也。”予桂枝麻黄各半汤与之，继以小柴胡，漐漐汗出，大便亦通而解。仲景云：“凡伤寒之病，多从风寒得之，始表中风寒，入里则不消矣。拟欲攻之，当先解表，乃可攻之。若表已解而内不消，大满大坚，实有燥屎，自可徐下之，虽四五日不能为祸也。若不宜下而便攻之，内虚邪入，协热遂利，烦躁之变，不可胜数，轻者因笃，重者必死矣。”大抵风寒入里不消，必有燥屎，或大便坚秘，须是脉不浮，不恶风，表证罢，乃可下，故大便不通虽四五日不能为害，若不顾表而使便下之，遂为协热利也。

（古代中医名家许叔微医案选自《古今名医医案赏析》）

2.思考讨论

（1）许叔微用桂枝麻黄各半汤的辨证要点是什么？继以小柴胡汤的理由？

（2）你对“伤寒下不厌迟”是如何理解的？

（三）黄吉赓医案

1.医案

金某，女，16岁。初诊：2009年9月16日。

主诉：发热4日，伴咽痛。

病史：发热4日，体温达39℃，昼低夜高，伴咽痛、鼻塞流涕。曾服阿司匹林及头孢菌素类抗生素不效。现诊：发热，伴恶寒，咽痛，鼻塞流涕，胸闷，纳减，口干喜冷饮，神疲乏力，大便正常，苔淡黄腻，质暗红，脉细数。

诊断：中医诊断为感冒（风热型）；西医诊断为上呼吸道感染。

辨证：外感风热，卫表失和。

治法与方药：疏风解表，和解少阳。

处方：金银花15g，连翘15g，柴胡30g，黄芩30g，竹沥半夏20g，紫苑15g，枳壳9g，桔梗9g，生甘草9g，陈皮9g，郁金15g，炙鸡内金10g，茯苓15g，苍耳子9g，生谷芽15g，麦芽15g。4剂。

二诊：热退2日，纳增，口干多饮，苔薄腻微黄，质暗红，脉小弦滑。热病后气阴不足。转拟：益气养阴，扶正固表。玉屏风散1包，每日2次，生脉饮1支，每日2次。

（全国师承指导教师黄吉赓医案选自《黄吉赓肺病临证经验集》）

2.思考讨论

（1）本案一诊的组方和用药特点是什么？

（2）试分析本案二诊时转方的意义。

（四）章次公医案

1.医案

徐女，3日来恶寒发热，头痛骨楚，而温温欲吐，舌苔白腻。用此方辛温解表以退热，芳香化浊以镇呕。

紫苏叶5g，川羌活9g，生姜2片，川桂枝（后下）5g，白芷5g，陈皮5g，藁本9g，荆芥穗5g，姜半夏9g，六神曲6g。

二诊：胃肠型感冒与肠伤寒在难于肯定之际，用发汗剂可以得其梗概。今药后热已退净，两日未再升，非肠伤寒也。胃呆，大便难，食后有泛恶现象，以此法调其肠胃。姜半夏9g，茯苓9g，陈皮5g，佩兰梗5g，生枳实9g，薤白9g，白豆寇5g，谷芽、麦芽各9g，六神曲9g，佛手5g。

（现代中医名家章次公医案选自《章次公博采众方医案补注》）

2.思考讨论

（1）为什么发汗法可鉴别胃肠型感冒与肠伤寒？

（2）本案一诊和二诊的症状及处方有何变化？试从病机及组方用药加以分析。

四、临床拓展

1.感冒辨证首要区分邪实与体虚

外邪侵犯人体是否发病，一在于卫气之强弱，正气不足或卫外功能低下，肺卫调节疏懈，常是关键原因；二与感邪的轻重有关，若正能御邪，虽六淫外袭亦不发病。此即《素问·刺法论》所说：“正气存内，邪不可干。”《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”而素体亏虚，卫外不固，反复感邪，每致缠绵难愈，虚体感冒临床表现以肺卫不和与正虚症状并见。

2.根据症状分析病邪及兼夹

感冒属外感疾病，六淫入侵，从皮毛、口鼻而入，导致卫表不和。尤以风邪为主因，常可兼夹寒、热、暑、湿、燥等病邪，因致病因素不同、临床特点各异，可以结合恶寒发热之轻重、汗出、咽痛、口渴、分泌物等情况，结合舌脉辨别。

3.感冒治疗需要知常达变

感冒的治疗原则是解表达邪，具体应用时要掌握辛温与辛凉、宣肺与肃肺，以及祛邪与扶正。寒热杂见者当温清并施，对有并发症和夹杂症者应适当兼顾。

4.感冒预后一般较好，慎防传变

普通感冒属轻浅之疾，病在卫表，一般无传变，只要能及时而恰当地治疗，可以较快痊愈。但老人、婴幼儿、体弱或感受时邪较重者，可见逆传心包（如并发肺炎、流感的肺炎型和中毒型）的传变过程，当以温病辨治原则处理。

【复习思考题】

1.感冒的病因病机和诊治原则是什么？

2.治疗感冒常用的中成药有哪些？如何辨证选用？使用注意点有什么？

3.时行感冒病的防护措施有哪些？

（余小萍）