第一章 优化健康服务体系

第一节 健康服务体系的内涵

一 国际相关概念

（一）世界卫生组织关于三级诊疗的定义

世界卫生组织（World Health Organization, WHO）最早于1957年提出了三级诊疗服务模式并建议各国实施，即按照疾病危重程度和复杂性将诊疗服务分为三级，三级服务主要针对急难杂症和危急重症患者，二级服务针对一般性复杂疾病和常见多发病诊疗，一级服务由基层医疗机构提供，主要包括常见多发病诊疗、慢性病管理及恢复期康复治疗等。三级服务体系相互配合，为患者提供连续、完整的诊疗服务。

从20世纪80年代起，WHO在三级诊疗服务的概念基础上，进一步倡议各国发展以社区和家庭为依托的基本医疗卫生服务，整合医疗资源，将常见病、多发病下沉至基层医疗卫生机构。2007年， WHO总干事陈冯富珍将整合医疗视为一种“新健康战略”，呼吁世界各地摒弃碎片化的医疗服务模式，着力建设一个全环节、一体化的医疗卫生服务提供系统。2008年的《世界卫生报告》提出围绕患者需求建立整合的服务提供体系，以实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

（二）国际上与分级诊疗对应的概念

目前，国际上与分级诊疗相关的概念主要集中在三个方面：一体化服务或整合型医疗服务（Integrated Health Care 或 Integrated De livery Systems, IDSs）、协同式医疗服务（Coordinated Care）以及管理式保健（Managed Care或Organized Delivery System）。

1．一体化服务或整合型医疗服务

整合型医疗服务体系是指对初级卫生保健机构、二级医院、三级医院、家庭护理院以及养老院等不同层次和不同类别的服务机构进行纵向整合，协调和管理各个机构提供的服务，其最终目的是消除服务间的零散和割裂，方便病人就医，为消费者/病人提供了不同方面和不同层次的连续、整体的医疗服务。整合型医疗服务模式受到WHO和世界银行等国际组织的推崇，被认为是实现全民健康覆盖的关键战略措施，其强调建立社区为中心的上下联动健康服务体系，并倡导将临床诊疗服务融入大的健康维护管理体系，最终为群众提供防治康养护和临终关怀一体化的全人健康服务。

2015年WHO发布了以人为本的整合型卫生服务（People-Centred And Integrated Health-Care Services, PCIHC）全球战略。PCIHC包括以人为本和整合型卫生服务两个方面：（1）以人为本的医疗服务是指自觉采纳个人、家庭及社区的观点，将其视为卫生服务的参与者和受益者，以人性化、一体化的方式，根据其需求和偏好提供服务；为患者、家属及社区提供健康教育和支持，帮助其参与临床治疗和决策；强调围绕居民的健康需求和期望而非疾病，提供医疗服务。以人为本是卫生服务体系构建的核心价值，卫生服务系统不仅要以改善和提高居民健康水平为己任，还要满足居民对卫生服务系统的合理反应性，保障基本卫生保健服务的可及性和公平性。（2）整合型卫生服务，又称为一体化服务，是指将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗服务进行整合，根据健康需求，协调各级、各类医疗服务机构，为患者提供终生连贯的服务。简而言之，PCIHC就是指调整卫生服务提供体系，构建由相互联系的各层级供方组成的功能完备、为居民健康负责的医疗服务网络。

WHO提出的PCIHC基本战略包括：（1）加强公众参与，包括对公众和社区授权，激发公民（社区）的主动参与；（2）强化治理和问责，增加决策的透明度，健全系统，形成服务提供者和决策者共同参与的责任制；（3）调整卫生服务模式，以基层卫生服务机构为主，提供卫生服务；（4）加强协作，整合服务资源，建立合作网络；（5）营造有利环境，由不同利益相关者承担转型变革。

2．协同式医疗服务

协同式医疗服务是目前文献中出现最为广泛的概念，一般认为包括横向协作（不同专科领域融合，多学科团队组建和患者参与）和纵向协作（服务路径清晰明确，各级服务无缝衔接）。“协同医疗服务模式”对复杂的基本医疗保健服务提供体系进行整合与梳理，通过建立社区首诊和双向转诊机制，发展不同服务供方间的合作模式，使基本医疗服务的提供过程变得更加有序。一般认为，协作医疗服务模式分为宏观、中观和微观三个层面，分别涉及体系层面、机构层面和个体层面。

协同医疗服务主要包括以下特征：一是对“有风险”人群的医疗性、功能性、社会性和情感性需求进行综合性和多维度的评估；二是服务提供者之间相互协作，提供最优质的临床诊疗、自我健康教育和对生活方式转变的支持等整合型服务；三是对患者就诊全程进行监测追踪，及时发现问题。协同医疗服务可以分为病例管理（Case management）和疾病管理（Disease management）两种类型，前者主要针对具有高住院风险的患者，这些患者常常由复杂的因素引起健康、功能和社会等多方面的问题；后者主要针对那些仅有单一诊断的患者，或虽然具有合并症但诊疗标准比较明确的患者。

3．管理式保健

管理式保健模式最初在美国产生，由健康保险公司牵头建立区域医疗集团化管理体系，组织不同级别和类型的供方为参保人提供连续高效的诊治服务。管理式医疗模式在医保机构、医疗机构和患者之间形成的一系列用于控制医疗费用、提高医疗服务质量的契约安排和管理手段，通过对医保机构的供给行为和患者消费行为的主动管理，克服由医疗服务的特殊性引发的医患关系中的市场失灵，解决医疗费用、质量和可及性等问题。

管理式医疗保险以市场为导向，并且引入了商业保险的经营管理机制。管理式医疗集医疗服务提供和经费管理于一体，并且把预防保健与临床医疗有效地结合起来，使医疗质量与经济利益挂钩。其运营主体为管理式医疗组织，是医疗保险机构和医疗服务提供方的合成体。管理式医疗保险的特点主要表现为以下几个方面：一是管理式医疗保险建立在医疗保险机构与医疗服务机构签约的基础上，引入了市场机制和市场管理，并形成了一个相对密切合作的服务网络。这样可以有针对性地安排医疗服务系统为投保者提供特定的医疗服务，有利于激励医疗服务提供者合理调配医疗资源。二是医疗保险机构对医院收入实行总量和封顶控制，定期向医疗服务提供者支付固定的医疗费用，这部分费用自然是来自参保者。为确保医疗服务费用不超支，保险机构将采取各种措施来改善投保者的健康状况，减少其患病的概率，起到真正的预防作用。三是保险机构要求投保者选择服务网络内的医院、医生就诊，投保人只有在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时才能享受到优惠。并且鼓励病人选择高效率、高质量的服务提供者，以不断提高医疗水平。四是医疗服务提供者从医疗保险机构收取预定的保险费用后，应向投保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务。并且必须接受保险机构对其医疗行为的监督和评估，以使医生更加注重提高服务质量和降低服务成本。

二 国内相关概念

（一）整合型医疗服务体系

2018年国务院发布医改下半年任务时，明确提出：“建立优质高效的医疗卫生服务体系”，研究提出整合型服务体系框架和政策措施。优质高效整合型医疗服务体系核心理念是真正的以人为本、以健康为中心、基于价值的整合型服务体系。习近平总书记提出为人民群众提供全方位、全周期的医疗卫生健康服务，就是一种真正以需求为导向、以健康为中心的连续性的服务。这种服务首先是要有价值的，而价值核心反映在以需求为导向、以健康促进和健康维护为根本标准；价值还反映在它的整体性和协同性上，所以必须是整合的，既整合医疗服务的上游和下游，也要整合预防、保健、康复甚至医养结合等相关医疗卫生健康服务领域的服务供给。

2016年，世界银行、世界卫生组织及中国财政部、原国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部联合发布《深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系》研究报告，提出中国的卫生服务体系需要向建立以强大的基层卫生服务为基础、以人为本和注重质量的一体化服务提供体系转型，即“以人为本的一体化服务”模式（a reformed service delivery model, referred to as people-centered integrated care, PCIC），并提出实现这一转变的八个改革推手（见图1-1）。

（二）分级诊疗制度

分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革五项基本医疗卫生制度之首。习近平总书记强调，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，把健康“守门人”制度建立起来，是满足人民群众看病就医需求的治本之策。目前，学界普遍认为分级诊疗的本质不在于分，而在于不同类别医疗卫生机构的合作和整合，是连续和整合的医疗卫生服务：分级诊疗是初级卫生保健与专科服务之间的分工与协作；居民选择社区全科医生作为首诊，在需要时，全科医生经由转诊体系，将病人转介给专科医生；在全科医生的组织和协调下，病人在医疗卫生服务体系中有序流动并享有连贯一体的医疗卫生服务。

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发 〔2015〕 70号），将分级诊疗界定为“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。（1）基层首诊。在患者自愿的前提下，对于常见病和多发病，利用政策引导和医保政策经济杠杆，引导患者初诊在基层医疗卫生机构，对于超出基层医疗卫生机构能力范围的疾病，择优选基层医疗卫生机构转诊到二三级医院救治。（2）双向转诊。在完善的双向转诊程序和健全转诊指导目录基础上，对于慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊，以提高各级医疗机构的效率，合理利用医疗资源。（3）急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。（4）上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

关于“分级诊疗”的内涵研究，主要有以下几种观点：胡书孝认为，分级诊疗是根据患者病情轻重程度被安排到不同医疗机构进行救治，不同医疗机构相互配合的一种高效治疗模式。杨坚等坚持目的论，认为分级诊疗是指为了提高医疗机构的资源利用率和医疗服务效率，以政府为主导，根据各医疗机构的技术和实力，根据疾病的轻重缓急程度，由各医疗机构承担相应的医疗任务，由此构建医疗新秩序。李则从宏观角度出发，认为分级诊疗体系是基层医疗、分级诊疗和双向转诊的无缝对接。虽然以上学者的阐述各不相同，但究其本质具有以下共同特点：第一，分级诊疗的核心在于“分级”，即针对不同医疗机构的实力和疾病的轻重缓急程度，将其划分不同等级；第二，分级诊疗的目的在于通过细致分工和相互协助，提高医疗资源使用效率，形成一种就医新秩序。总体而言，学界关于分级诊疗的概念界定更多的是角度的不同，具体内涵及覆盖范围则差异不大，基本达成共识。

（三）医疗联合体

医疗联合体（以下简称“医联体”）建设是优化医疗资源布局、促进医疗工作重心下移的重要举措，是开展分级诊疗服务的重要载体。世界银行、世界卫生组织和中国政府联合发布的《深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的体质服务提供体系》中指出，以医联体为主要载体的分级诊疗服务需以居民健康需求为导向，提供保健、预防、治疗、康复等整合服务。医联体需进一步拓展全人群、全周期的闭环健康服务。医疗共同体（以下简称“医共体”）是医联体的一种重要形式，是以县医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡村一体化管理医联体。

作为医疗卫生服务提供的特殊形式，医联体有着不同于单个医疗卫生机构的内涵。在国家层面上，《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》 （国卫医发 〔2016〕 75号）、《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发 〔2017〕 32号）都对医联体的概念进行了界定：“医疗联合体是指由不同级别、类别医疗机构之间，通过纵向或横向医疗资源整合所形成的医疗机构联合组织。”近年来，伴随医联体建设实践，有关医联体的概念引起国内学者关注。任文杰认为，医联体是以一家或几家大型医院为龙头，通过托管、合作、兼并等方式，纵向或横向整合若干中小型医院、社区卫生服务中心等机构，以区域卫生规划为核心，为区域内人群提供医疗救治、预防保健、健康咨询等全过程服务的医疗服务组织。其构建目的是实现资源优化配置、服务安全高效和价格公平合理，保证医疗服务持续性、公平性、可及性和安全性，避免资源浪费和过度消耗，方便群众就医，满足群众日益增长的医疗卫生服务需求，提升群众对医疗卫生服务满意度。杜巍巍等认为，医疗联合体是由不同层级、类别医疗机构在城区、县域、城市与县级、省域跨行政隶属关系、跨资产所属关系形成的医疗机构联合组织，目的是通过联合体内资源纵向流动，推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。周斌等认为，医疗联合体是一定区域内不同层次或类型医疗机构之间为实现分级诊疗，基于组织间的长期紧密联盟，并通过利益、组织、战略等核心管理要素进行整合，将医疗机构之间的外部转诊变为集团的内部开展双向转诊的联合。

（四）三医联动

“三医”及“三医”联动的概念界定。“三医”是指医疗、医保和医药。这里的“医疗”不是指狭义的医疗服务，而是围绕修复、维护和增进人民健康而组织起来的各级各类医疗卫生机构、人员、床位、设备等的总和及以上述资源为基础提供的公共卫生服务和医疗服务；“医保”主要指医疗保障制度体系，是包括基本医保、医疗救助和各种形式的补充保险在内的综合保障体系；“医药”则是指药品、耗材、器械等用于医疗卫生目的的有形产品的生产、流通、配送和保障体系。“三医联动”指的是医疗保障体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革的联动，即医疗、医保、医药的联动改革。“三医联动”并不是简单地将三个体制相加，而是要求医疗、医保、医药相关的政府部门积极参与改革活动中，协调合作、共同致力于推动医疗改革的有效发展。医改的主要目标是解决以慢病为主的重大健康威胁与医疗服务供给严重不足之间的突出供需矛盾，并尽可能解决医疗卫生领域的资源分配不均的问题，最大限度地提升医疗资源的利用率，促进国民健康水平的提升。

作为相对独立的专业领域，医疗、医保和医药各有其参与主体和内部的运行规则，不同领域存在较大差异。但与此同时，“三医”又紧密联系、相互依存，具有明显的互嵌性。其中医保是主导，是医疗和医药的重要筹资来源和补偿渠道，能够通过支付方式改革和采购政策等对二者的运行规则和行为模式产生重要影响，同时也需要从医疗和医药领域购买具体的服务和要素以满足参保人的需求；医疗是基础，是直接面向公众尤其是医保制度的参保者，提供各类医疗卫生服务、影响其健康状况的主体，同时也是医药等要素产品得以销售和使用的平台；医药是保障，是医疗领域提供医疗卫生服务所需的各项物质要素或技术支持的来源，同时也需要从医保和个人使用者那里获得资金补偿，以完成产品要素的再生产和利润的实现。这种相对独立又相互依存的特性是“三医”能够联动改革的基础，也是“三医”必须联动改革的原因所在。