第1章
万死千生
秦汉以前中国瘟疫的历史与文化
有人说，战场和疫区都是人间的地狱。可战争关乎文明的兴衰，瘟疫却关乎文明的终结。
瘟疫是一个与医学息息相关的词汇，但严格来说，它却又并不属于医学范畴。它不是某一个确切的疾病种类的代称或某几个疾病种类的统称，而是泛指由一些强烈致病性的微生物，如细菌、病毒所引起的传染病。被称作瘟疫的传染病的致病微生物本身并不具备统一的生物特征，所以瘟疫并不是从这个层面被定义的。只有当某种传染病在历史上或在当下，造成了一定范围内的、连续性的死亡病例，并且由此引发了一系列的社会危机的时候，这种传染病才会被称为瘟疫。
所以，瘟疫虽然以现代医学传染病的概念为基础，但它更多的是一个历史层面的文化概念。通俗地讲，就是在人类与不同种类或不断变异的致病性微生物的博弈历史中，人类的每一次落败，都伴随着一种新的瘟疫的被定义，从古代史中被称作“黑死病”的肺鼠疫到导致拿破仑东征失败的斑疹伤寒，包括21世纪初暴发的严重急性呼吸综合征（SARS），等等，它们都因为造成了区域性的，甚至全球性的群体性死亡病例，并引发严重的社会危机，成为了历史中的新瘟疫。
在历史中，瘟疫在人类群体、人类社会中大规模传播并引发疫灾的历史并不是随着人类的诞生便开始的。自旧石器时代约至殷商之间的数万年中，人类虽饱受各种疾病的困扰，但不至于遭受流行病大规模传播，甚或瘟疫暴发的威胁。
《淮南子·修务训》云：“古者，民茹草饮水，采树木之实，食蠃蛖之肉，时多疾病毒伤之害。”《韩非子·五蠹》亦云：“民食果蓏蚌蛤，腥臊恶臭而伤害腹胃，民多疾病。”在引火技术和保存火种的能力成熟之前，茹毛饮血的饮食习惯使原始先民饱受消化系统的肠胃类疾病或蛔虫病的困扰。这样的情况直到距今8000年至5000年之间的新石器晚期，随着农耕生产逐渐替代渔猎生产才得以改变。不过，自这一时期至夏朝，由于社会生产力非常低下，东亚地区的人口总量还很少。从今天的考古发现可知，是时，仅黄河流域内的文化遗址就分属仰韶文化、裴李岗文化、马家窑文化、龙山文化、齐家文化、大汶口文化等多种文化类型。多种多样的文化类型表明当时的各个部落之间仅存在相当有限的文化交流，而不可能出现大规模、大跨度的人口迁徙。部落与部落之间相对孤立，相互隔绝。人口的分散分布加之极低的人口密度，使得传染病、流行病的传播缺乏基本的媒介。
“小国寡民”本质上是由生产力发展水平决定的政治发展模式，所谓的“国”，大多是部落和较小的部落联盟。
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《道德经》曰：“小国寡民，使有什伯之器而不用，使民重死而不远徙。”道家老子的“小国寡民”与儒家春秋学的“大一统”可谓是古代中国，特别是汉代统治者们治国理想的左右两极。汉武帝设五经博士，以儒家思想治国，走的是“大一统”的儒家路线，而原本汉初的文景之治，行黄老无为之道，走的则是“小国寡民”的路线。不过，秦汉之际，时人理解的“小国寡民”如河上公所云：“圣人虽治大国，犹以为小，俭约不奢泰。民虽众，犹若寡少，不敢劳之也。”也就是说，小国并非国小，而是以之为小，寡民并非民寡，而是以之为寡，“小国寡民”实则“大国多民”。当然，近现代的学者多不以为然。
小国便是国小，寡民便是人少。老子所倡导的“小国寡民”实际上是石器时代、洪荒时代理想的社会组织形式。这显然无法真正适应大一统的秦汉帝国的政治格局。不过，如果从瘟疫史或流行病学的角度看，老子所倡导的这种“小国寡民”的组织形式无疑是现代医学和现代卫生防疫体系全面建立以前，最不利于瘟疫传播的政治格局，任何致病性高、致死率高的传染病都不可能在洪荒时代从事渔猎采集生产的小型的部落中长期存在，因为类似的传染病一旦传播，部落内全体成员中的大多数人会在短时间内因感染传染病而丧生，即便有少数人幸存下来，幸存的人也会因为疫灾破坏了部落的社会生产，没有食物果腹而死亡。而由于人口在部落中分布，部落与部落之间的距离很远，彼此间的交流十分有限，区域性的瘟疫无法在因人口迁徙带来的人口再生过程中获得“循环传播”的机会。这也就是为什么洪荒时代的社会生产力最低，且基本不存在医疗卫生条件，但这一时期却没有出现大规模的瘟疫和疫灾的原因。
约距今3000余年前，取代夏朝的商朝开始通过频繁的对外战争建立起以商为中心的黄河流域的新秩序。已知最早的瘟疫记载和瘟疫概念的形成便始于殷商。
甲骨文卜辞，商，安阳小屯村出土
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在甲骨文卜辞中，殷商的贞人，也就是刻下甲骨文卜辞的“书法家们”，记录了很多生活在商王朝周围的其他部族或酋盟政权的名字，这些部族和酋盟政权全都以“某方”的形式命名，比如经常出现的就有龙方、吕方、土方、危方、刑方、鬼方、羌方、攸方，等等。这些某方，被称作方国。它们分布在商王朝国境外的四周，是商王朝的“邻国”，有大量的甲骨文卜辞都直接或间接记载、反映了这些方国与商王朝之间的朝贡、贸易和战争的历史。
这些方国国名大量而频繁地出现，说明了商代积极的外交政策，也从侧面反映了殷商时期以大商邑为中心的中国，政治、经济、文化交流的活跃性。不过，交流的活跃有赖于频繁的人口迁徙。而生产力的发展、城市规模的扩大，又必然导致城邑内的人口密度空前增大。这一切，都使得殷商成为了中国历史上第一个遭受瘟疫、疫灾威胁的王朝。
左图这段卜辞的内容是：莆，雨。吕方平伐贞勿。有又吕受贞平伐。正贞平。伐吕勿平。
晚商时，甲骨文刻辞中有很多指代人体部位的字，如首、耳、鼻、口、舌、齿、肱、臀、趾等，以及唯一一个出现的脏器——心。与此相对应的，刻辞中也出现了一些以人体部位为基础的疾病或症状的命名，如用“疾”字与人体部位组词，有疾首、疾耳、疾口、疾舌和疾目等。甲骨文“疾”字是最早出现的指代疾病概念的汉字，而当“疾”字与其他人体部位、人体器官之外的字组词时，新的词通称都与传染病、流行病的概念有关。如传染病、流行病的传播被称作“降疾”，这表明殷商时，华夏民族就已经具备了疾病的分类常识，可以将人体的疾病划分为传染性疾病和非传染性疾病，并且能够意识到引发传染病、流行病的致病因素来自于人体之外。再如，传染病、流行病在人群中的大量传播被称作“雨疾”，比喻病如雨下；传染病、流行病高发的年份被称作“疾年”，这类似于后世常说的荒年、流年、饥生、丰年等。
受到甲骨文刻辞的影响，后来的先秦文献中，也出现了一些由“疾”字和非人体部位、人体器官的字所组成的词，这些词也多用来表示传染病、流行病。比如《周礼·天官》云：“春时有痟首疾。”又云：“秋时有瘧寒疾。”《灵枢·论疾诊尺》有云：“夏天伤于暑，秋生痎疟。”余云岫《古代疾病名候疏义》则疑“痟首疾”为春季时的流行性感冒，指疟由蚊所传授。[1]又如《周礼·天官》所云“秋时有瘧寒疾”及《孟子·公孙丑下》所云“有寒疾，不可以风”，余氏又引张子鹤《中国医药科学讨论》谓寒疾也是流行性感冒。[2]显然，这些先秦文献及甲骨文刻辞中的由表示人体部位或人体器官之外的字与“疾”字组成的词虽然表示传染病、流行病，但这些传染病、流行病的传染性即便很强，致死率却很低，不足以对患者的生命和社会造成巨大的威胁和破坏。所以，这些词表示的传染病、流行病并不属于瘟疫，或者还没有发展到瘟疫的程度。
另外，古代文献，特别是中医典籍中，经常会用“时气”“温病”和“热病”等词表示传染病、流行病，由于文献记载相对简单，今人很难根据有限的记载确定这些传染病、流行病的具体类型及其所对应的现代医学的疾病名称。这些传染病、流行病在特定的环境中，具转化成或引发瘟疫的可能，但仅就这些词语本身，还无法认定它们属于瘟疫。
甲骨文“疾”字（外伤）（左）甲骨文“疾”字（疾病）（右）
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《说文》云：“疾，病也。”
甲骨文有两个“疾”字，它们都是会意字。这两个“疾”字虽然都表示病，但一个表示外伤，一个却表示疾病。或者更通俗地说，它们类似于现代医院中的外科和内科。“外科”的“疾”字写作“
”。这个字由一个“人”字和一个“矢”字组成，“矢”就是弓箭的箭，箭射入了人的身体，所以人受了外伤。这个“疾”字就表示外伤。“内科”的“疾”字写作“
”。这个字由左边的一张榻和右边的一个人组成，人的周围还有两个或三个点，这些点表示人出的汗。一个人躺在床榻上大汗淋漓，说明他正在忍受肉体的煎熬，或者是正在发烧。所以，这个“疾”字表示内在的疾病。在甲骨文卜辞中，经常会出现“疾”字，如“辛御疾身”（《合集》一三六六七），“贞，御疾身于父乙。”（《合集》一三六六八）等，后人就可以通过两个不同的“疾”字的使用来判断病患伤病的性质。
余云岫编著：《古代疾病名候疏义》，人民卫生出版社，1953年
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余岩（1879—1954年），字云岫，号百之，谱名允绶，浙江镇海人。
他少时学中医，后公费赴日本留学。辛亥革命时一度返国参加救护工作。民国五年（1916年），自日本大阪医科大学毕业后回国，任公立上海医院医务长。翌年，在沪开业行医，兼任上海商务印书馆编辑。曾任国民政府卫生部中央卫生委员会委员、内政部卫生专门委员会委员、教育部医学教育委员会顾问、东南医学院校董会副主席、中国医药研究所所长、上海市医师公会第一任会长和《中华医学杂志》主编等职。
他编著的《古代疾病名候疏义》搜集了《尔雅》《方言》《说文解字》《释名》《广雅》等训诂书中所有的疾病词条，以及儒家经典《十三经》中有关疾病的记载，在遵循乾嘉学者训诂之法的基础上，力求用现代医学的理论释读古代文献中的疾病术语，是中国医学史基础研究的重要著作。
不过，真正令余氏名声大噪的是他所推动的“废止中医案”。晚清时，西医大规模输入中国，并日益大行其道。以西医为代表的现代医学以实证主义科学为认知基础，这与倡导辨证施治的经验主义的中医产生了深刻的、不可调和的理论对峙和文化冲突。
民国时的中药铺伙计（上）民国时西医学生的毕业证书（下）
五四新文化运动以来，知识界反传统的思潮日益高涨，中医成为了知识界严重愚昧落后的旧文化的代表。以此为背景，1929年，主张“坚决消灭中医”的余云岫在汪精卫的支持下，提出了“废医存药”的废止中医案，并在民国第一届中央卫生委员会会议上通过该案。“废止中医案”事件成为了晚清以来中国传统文化与西学交锋并全面落败的标志性事件。
除此之外，古代文献中还有一些词与某些现代传染病、流行病的译名一致，但与现代疾病有本质上的差异。这是现代翻译者在翻译过程中所引发的歧义。比如古代文献，特别是中医典籍中经常会出现的“伤寒”即一例。今天现代医学所说的“伤寒”是由伤寒杆菌造成的伤寒病，伤寒病在古代和近代欧洲的流行和暴发，曾经引发过多次严重的疫灾，属于历史中典型的瘟疫范畴。但在以中医理论为依据的古代文献中，“伤寒”并不是伤寒病。《素问·热论》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”也就是说，中医所说的伤寒，其典型症状就是发热。凡是发热性的疾病或具备发热特征的疾病可能都会被称作伤寒。
电影《霍乱时期的爱情》剧照
霍乱是由霍乱弧菌污染而引发的一种急性腹泻性传染病，它曾经在人类历史中长期流行，并且引发过无数次大大小小的瘟疫。哥伦比亚作家加西亚·马尔克斯的长篇小说《霍乱时期的爱情》，就是以霍乱的流行作为小说背景的。在小说中，作家赋予了霍乱一种文学的象征意义——爱情。霍乱使一些人走向死亡，却也让活下来的人能够获得生命的反思，并且激发出顽强的生命力。
检疫部门对来自霍乱疫区的飞机强制登机检疫（上）霍乱弧菌（下）
2010年，海地暴发霍乱，超千人死亡
《难经·五十八难》基于《内经》对伤寒定义的基本特征，进一步予以界定，云：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”可见，中医所说的伤寒也可以是一切外感病的泛指，并不一定专指某一种病。所以，虽然今天已知有很多古代的瘟疫都属于外感病，但由于外感病的范围太大，所以不能一概而论地判断古代文献中所说的“伤寒”都属于瘟疫的范畴。
还有“霍乱”。今日现代医学所说的“霍乱”特指因摄入受到霍乱弧菌污染的食物或水引起的急性腹泻性传染病。但在古代中医著作和历史文献中，“霍乱”显然与霍乱弧菌无关。早在《黄帝内经》中，霍乱便屡次出现，如《灵枢·五乱》云：“乱于肠胃，则为霍乱。”《素问·气交变大论》云：“岁土不及，民病飨泄霍乱。”《素问·六元正纪大论》云：“太阴所至为中满霍乱吐下。”后世医家亦多有论述，其症状亦载于史籍。如张仲景《伤寒论》云：“呕吐而利，此名霍乱。”《汉书·严朱吾丘主父徐严终王贾传》载：“夏月暑时，欧泄霍乱之病相随属也，曾未施兵接刃，死伤者必众矣。”可见，中医和古代文献所说的“霍乱”指的是挥霍撩乱、呕吐腹泻，并伴有明显的腹痛和发热的症状，并没有清晰的疾病类别的分界。
1854年英国一处被霍乱弧菌污染的水井。该漫画发表于1866年
库蚊
伊蚊
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在历史上和当今，现代医学所说的疟疾都是一种较为常见的瘟疫。据世界卫生组织公布的资料，2015年全球有2.12亿例疟疾病例，42.9万例死亡病例，死亡率大约为0.2%。其中，非洲是疟疾的主要疫区，当地有1.9亿人感染疟疾，40万人因罹患疟疾而死亡。
疟疾是一种虫媒传染病，是由病媒生物传播的自然疫源性疾病。也就是说，自然界中的动物是最初的传染源，传染源以昆虫作为媒介传染给了人类。这类传染病的流行通常需要特别的自然环境，比如流行性乙型脑炎，简称“乙脑”，它多在夏秋季节流行，这是因为乙脑的传播媒介主要是库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种类，而这一时节是蚊类活动的频繁期。除疟疾和乙脑之外，常见的虫媒传染病还包括鼠疫和登革热等。而在历史上，这些传染病的传播都曾引发过著名的瘟疫灾难。
罗纳德·罗斯（1857年5月13日—1932年9月16日）
英国医生、微生物学家、热带病医师。1898年，他在患疟疾的鸟类血液中发现了类似蚊胃腔疟原虫的着色胞囊，在蚊子的唾液中观察到鸟类疟原虫，从而证实了蚊子在传播疟疾中起作用的假说。他也因此获得1902年诺贝尔生理学和医学奖。
如果就这些症状判断疾病的类别，则这里所说的“霍乱”应当包括但不限于急性胃肠炎、细菌性食物中毒、肠梗阻一类的急腹症等，而至于某一次“霍乱”是否属于瘟疫，还必须根据相关史料中描述的这次传染病的流行特征，根据是否能够证实其具有强传染性和高死亡率的特征来判断。
另外，古代文献中还经常出现的“瘧”和“瘧疾”，今简化字写作“疟”和“疟疾”，也属于类似的情况。现代医学中的疟疾是经按蚊叮咬或输入了带有疟原虫的患者的血液而感染的，由疟原虫所引起的虫媒传染病。但《礼记·月令》云：“孟秋行夏令，则民多瘧疾。”郑玄注云：“瘧疾，寒热所为也。”《释名》云：“瘧，酷虐也。”又如《左传·昭公十九年》所云“夏许悼公瘧”及《左传·定公四年》所云“瘧疾方起”等，皆言此寒热之证。可见，在古代，瘧疾有可能是一类传染病、流行病，但绝非现代医学所特指的虫媒传染病，而是季节性外邪所致的时令病。所以，古代文献中的“瘧疾”也不属于瘟疫的范畴。
以上都属于甄别古代瘟疫、疫灾历史的基本知识。
早在殷商时，殷人便具有了将疾病划分为非传染性疾病、传染性疾病和瘟疫的常识。时人以“降疾”“雨疾”描绘传染病、流行病的传播或大量传播，但专以“
”“疾
”界定传染性强、致死率高的传染病，也就是瘟疫。《说文》云：“疫，民皆病也。”《释名》云：“疫，役也，言有鬼行役也。”先秦、秦汉时，除从甲骨文刻辞中保留下来的“
”字之外，最常见的表示瘟疫的字还包括“”字的通假字、异体字“疫”和“役”，“厉”字及其通假字“疬”，以及由这些字组成的词。比如：疫，《礼记·月令》云：“孟春行秋令，则其民大疫。”又云：“果实早成，民殃于疫。”《史记·天官书》云：“氐为天根，主疫。”《史记·赵世家》云：“甘露降，时雨至，年谷丰孰，民不疾疫，众人善之，然而贤主图之。”《汉书·刑法志》云：“鬻棺者欲岁之疫。”以上云云，便是“瘟疫”的“疫”。
厉，如《礼记·檀弓下》云：“吴侵陈，斩祀杀厉。”又如《左传·哀公元年》云：“在国，天有灾疠，亲巡其孤寡，而共其乏困。”“厉”字通“疬”，《说文》云：“疬，恶疾也。”这个“厉”字，以及以“厉”为本字加上病字头的“疬”字也都表示瘟疫。
菑疠，如《左传·哀公六年》云：“天有菑疠。”
疬疫，如《左传·昭公元年》云：“山川之神，则水旱疬疫之灾，于是乎禜之。”
疬疾，如《左传·昭公四年》云：“疠疾不降。”又如
《周礼·天官》云：“四时皆有疠疾。”
这些由“疫”“疬”组成的词同样表示瘟疫。除此之外，先秦、秦汉时可以代表瘟疫的字、词较为常见的还包括：
瘟，如《抱朴子内篇·微旨》云：“经瘟疫则不畏，遇急难则隐形。”宗懔《荆楚岁时记》云：“以五彩丝系臂，名曰辟兵，令人不病瘟。”又云：“正月旦，吞鸡子、赤豆七枚，辟瘟气。”
札，如《周礼·大司乐》云：“大札，令弛县。”郑玄注云：“札，疫疬也。”
恶，如《左传·成公六年》云：“郇瑕氏土薄水浅，其恶易觏。”杜预注云：“恶，疾灾。”
渍，如《吕氏春秋·贵公篇》云：“仲父之疾病矣，渍甚。”余云岫《古代疾病名候疏义》谓：“‘渐染’即今之传染。传染病流行之时，死者亦众多，故亦曰‘渍’也。”[3]
大灾、大瘠和
，如《春秋公羊传注疏·庄公二十年》云：“夏，齐大灾。大灾者何？大瘠也。大瘠者何？
也。
者，民疾疫也。”这些字（以上也包括了一些表示瘟疫的字的异体字），也都可以表示瘟疫。
甲骨文“
”（“疫”）字
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瘟疫的“”字，或“疫”字，都是会意字。《释名》云：“疫，役也。”在甲骨文中，“疫”字最初写作（
）。“疫”字从病、从役。《说文》云：“役，戍边也。”役是戍边的兵士或者役夫。
古代部队行军，士兵或者役夫的生活十分艰苦，人体的抵抗力随之下降，加上军队中的卫生条件极差，而军队又不同于农业生产，人员的集中度高，人口密度极大，这些都为传染病、流行病的传播和暴发提供了充分的条件。再者，戍边的部队来自于国中，部队行军的本质就是人口大规模、大跨度的迁徙。通过戍边或战争，不同地区的人汇集在一起，这为传染病、流行病的传播提供了媒介的条件。
因此，甲骨文中的“”字由“病”字和“役”字组成，或可从侧面证实，殷商时，最初的瘟疫应该流传在戍边的兵士和役夫中间。华夏民族最早的瘟疫应该是暴发于部队或战俘营里的，这一点也符合古今中外瘟疫暴发的历史规律。
商周是中国瘟疫流行的萌芽期，这一时期，随着内外交流的增多、城市规模的扩大，瘟疫开始在人口密度较大或人员流动性较多的军队、城市中传播。不过，可能由于瘟疫规模较小，加之文献记载简略，或是具体时间难于判断，或是在疾病特征方面记载得含糊不清，几乎没有能够明确判断时间或界定瘟疫性质的瘟疫传播或疫灾暴发事件。
能够明确瘟疫流行的时间和主要疫区范围的历史记载始于春秋战国。据龚胜生、刘杨、张涛在《先秦两汉时期疫灾地理研究》一文中的研究，春秋战国大规模的疫灾主要有8次（见表1）。[4]
表1 春秋战国时期疫灾情况表
长平之战后白起杀降留下的“万人坑”（上）吴王夫差矛（中、下）
春秋战国诸侯争霸，战争是争霸的主要方式，大量青铜兵器的出土从侧面反映了春秋战国时期战争的常态化。
以上的文献记载及相关研究成果表明，春秋战国时，中国瘟疫、疫灾的流行和暴发的规模较小、频率较低，瘟疫、疫灾延续的时间也比较短暂，对人口和社会的破坏力远不如同时期频发的战争更加直接。这一时期，史料中记载的疫灾年份仅有8个，疫灾频度仅为1.64%。即便考虑到文献资料的佚失等原因造成的记载不全的因素，在中国古代瘟疫史中，春秋战国时瘟疫流行、疫灾暴发的频度依旧相当低。可是，这仍然无法改变瘟疫流行导致人口罹难和社会破坏的历史规律。随着瘟疫流行在这一时期内的常态化，一些缘起于瘟疫、疫灾的民间文化现象或生活习惯开始在中国兴起，并且作为一种特有的瘟疫文化保存下来。这其中最为典型且基本可以确定发源时代的，便是民间习俗——用艾。
《素问·异法方宜论》云：“其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，藏寒生满病，其治宜灸焫。故灸焫者，亦从北方来。”灸焫即艾灸。华夏民族发现并利用艾草药用价值的历史非常悠久，而以艾熏、艾灸治病，以及在春夏之交挂艾、熏艾的习俗，大约始于春秋战国。现代研究和实验表明，艾草中含有的艾蒿黄酮具有抗菌、抗氧化和免疫抑制等作用。[5]
艾草
《楚辞·离骚》（节选）
世幽昧以眩曜兮，孰云察余之善恶。
民好恶其不同兮，惟此党人其独异。
户服艾以盈要兮，谓幽兰其不可佩。
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艾草，又名蕲艾、艾萧、艾蒿、艾绒等。《本草纲目·草部》云：“艾以叶入药，性温、味苦、无毒，纯阳之性，通十二经，具回阳、理气血、逐湿寒、止血安胎等功效，亦常用于针灸。”
艾草对大肠杆菌的抑菌效果尤其明显，为高度敏感。[6]《诗经》《楚辞》中，时人采艾、用艾的记载非常普遍，而时至今日，逢端午挂艾的民间习俗正是古代辟邪祛疫的瘟疫文化的遗存。
[1]余云岫编著，张苇航、王育林点校：《古代疾病名候疏义》，学苑出版社，2012年，第332页。
[2]同上书，第333页。
[3]余云岫编著，张苇航、王育林点校：《古代疾病名候疏义》，学苑出版社，2012年，第258页。
[4]龚胜生、刘杨、张涛：《先秦两汉时期疫灾地理研究》，《中国历史地理论丛》2010年第25卷第3期，第98页。
[5]李春娜、占颖、刘洋洋等：《艾蒿药理作用和开发利用研究进展》，《中华中医药杂志》2014年第12期。
[6]向双云、周珍辉、李玉冰等：《8种中草药对大肠杆菌的体外抑菌试验》，《黑龙江畜牧兽医》2016年第10期。