第三节　胎位异常

【背景知识】

胎位异常包括胎产式异常（包括纵产式中的臀先露、横产式及斜产式）、胎先露异常（顶先露、臀先露、面先露、额先露、肩先露、复合先露）和胎位异常（主要为持续性枕后位/枕横位）。胎位异常可导致宫缩乏力、产程进展缓慢或停滞、子宫破裂、胎先露下降停滞、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等。发生胎位异常时，应及时采取措施纠正胎位，无效时，行剖宫产术。

【接诊要点】

1.询问患者主诉

（1）过早出现排便感为枕后位，因胎儿枕部持续位于骨盆后方压迫直肠所致，同时背痛也是枕后位的临床标志。

（2）过早出现排尿困难及尿潴留为前不均倾位，因膀胱颈受压于前顶骨与耻骨联合之间。

（3）妊娠晚期胎动时，孕妇常有季肋部受顶压、胀痛感，考虑臀先露。

2.监测宫缩及产程进展

严密监测产程进展和宫缩情况，如出现宫缩乏力、产程进展缓慢或停滞时，要警惕胎位异常的可能，进一步行腹部检查、阴道检查及B超检查。如枕后位时，因俯屈下降欠佳，不能有效扩张宫颈及反射性刺激内源缩宫素释放而导致协调性宫缩乏力。而额先露时，以胎儿枕颏径（胎头最大径线）入盆，常很难通过骨盆入口，导致继发性宫缩乏力及产程停滞。

3.腹部检查

行腹部四步触诊法，了解有无胎产式、胎先露和胎位异常。

（1）异常情况

1）持续性枕后位/枕横位：胎背偏向母体后方或侧方，腹前壁容易触及胎儿肢体。

2）胎头高直前位：腹前壁被胎背占据，触不到胎儿肢体。

3）高直后位：腹前壁被胎儿肢体占据，有时能在耻骨联合上方触及胎儿下颏。

4）额先露：悬垂腹型或子宫体偏斜一侧疑有子宫畸形时，应警惕额先露可能。若同时在耻骨联合上方触及胎儿下颏或枕外隆凸，则可确诊。

5）面先露：腹部触诊胎儿成S形，子宫隆起而侧腹部空虚感，由于胎头过度仰伸，在胎背和枕部之间可及明显的凹陷。

6）臀先露：宫底触及圆而硬、按压时有浮球感的胎头。

7）肩先露：子宫呈横椭圆形，耻骨联合上方空虚，宫底触不到胎头或胎臀。

（2）胎心检查：

臀先露时，胎心音在脐左（右）上方。肩先露时，胎心音在靠近脐周两侧最清楚。颏后位时，胎背远离孕妇腹壁，使得胎心听诊遥远，颏前位则更清晰。

4.阴道检查

（1）触摸颅缝及囟门，并判断矢状缝位置：如位于骨盆斜径上，前囟在前，后囟在后时，考虑枕后位。矢状缝与骨盆横径一致，前囟、后囟分别位于骨盆两侧方，提示枕横位。矢状缝在骨盆入口的前后径上，偏斜度<15°，考虑高直前/后位。

（2）阴道口可见胎发，经多次宫缩时屏气不见胎头继续下降，则可能是持续性枕后位。

（3）盆腔后半部空虚且宫颈水肿，要考虑前不均倾位，因前不均倾位时前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，压迫宫颈前唇常致其水肿。

（4）若触及额缝（额缝一端为前囟，另一端为鼻根以及鼻根内侧的眼眶），则为额先露。

（5）头位时，若触不到圆而硬的颅骨，考虑面先露。

（6）若可触及肛门、坐骨结节及骶骨等胎臀特征时，提示臀先露。

（7）若触及胎足，考虑混合臀先露、足先露、复合先露，此时要警惕有无脐带脱垂。

（8）若可触及肩胛骨、肋骨及腋窝，提示肩先露。

5.B超检查

必要时可行B超检查明确胎先露及胎位。

（1）高直后位可在耻骨联合上方探及眼眶反射。高直前位可在产妇腹壁正中探及胎儿脊柱反射。

（2）臀先露时，行B超检查明确臀先露的种类（图3-5，见彩插）。

【治疗】

1.枕后/横位

首先需排除中骨盆狭窄的可能，枕左（右）后位内旋转时向后旋转45°成正枕后位，经阴道分娩，常需产钳术。枕横位多需用手或胎头吸引器将胎头转成枕前位娩出。

2.高直前/后位

高直后位很难经阴道分娩，一经诊断，应行剖宫产术。高直前位时，可阴道试产，加强产力，同时指导产妇侧卧或半卧位，胎头枕部借重力及宫缩作用旋转、俯屈，促进胎头衔接、下降，而经阴道分娩。若试产失败或伴明显骨盆狭窄，应行剖宫产术分娩。

3.前不均倾位

一旦确诊，应尽快行剖宫产术结束分娩。若胎儿小、宫缩强、骨盆宽大，可给予短时间试产。

4.额先露

建议产妇取胎背对侧卧位，促进胎头俯屈转为枕先露。若未能转位且产程停滞，则行剖宫产术。

5.面先露

产程中，绝大多数的面先露可自然俯屈转为枕先露，但若确诊为面先露且胎儿无畸形，应该以选择性剖宫产结束分娩。颏前位时，如胎儿偏小，骨盆条件非常好，可尝试阴道试产，但并不提倡，分娩过程中可静脉滴注缩宫素加强产力、产钳术分娩，绝对禁止使用胎头吸引器。而颏后位不可能经阴道分娩，需行剖宫产术（图3-6和图3-7，见彩插）。

6.臀先露

臀位是最常见的胎位异常，近年来，全世界范围均倾向于臀位行剖宫产术分娩。2000年一项国际多中心随机对照研究证实：对于单纯性足月臀位，选择性剖宫产组的围产儿死亡率和新生儿严重并发症发病率明显低于阴道分娩组。

（1）妊娠期：

孕30周以后胸膝卧位、外转胎位以纠正胎位，应嘱孕妇注意胎动情况。

（2）分娩期

1）除非急诊情况或胎儿不可活，原则上不进行阴道试产。产道异常、胎儿体重>3 500g、双顶径>9.5cm、胎头仰伸位、足先露、胎儿窘迫等，均应行剖宫产术。

2）一旦破膜，需立即听胎心，警惕脐带脱垂。如有脐带脱垂，立即行剖宫产术。

3）阴道分娩时，需堵臀使宫颈扩张充分，并行臀位助产术。胎儿脐带娩出到胎头娩出应<8分钟。

7.肩先露

（1）妊娠期及时发现并纠正胎位。

（2）分娩期处理

1）初产妇足月活胎：行剖宫产术，子宫切口应选纵形切口。

2）经产妇足月活胎：首选行剖宫产术。若胎膜已破、羊水未流尽、宫口开大5cm以上，可在全身麻醉（全麻）下行内转胎位术，以臀先露分娩。

3）双胎妊娠足月活胎：第一胎儿娩出后未及时固定第二胎儿变成肩先露，立即行内转胎位术，以臀先露分娩。

4）伴先兆子宫破裂或子宫破裂：不论胎儿死活，均应行剖宫产术。

5）胎儿已死、无先兆子宫破裂：全麻下行断头术或除脏术。

8.复合先露

合并胎手复合先露，一般不影响分娩。如先露的胎手、胎足无法回纳，阻碍产程，则需行剖宫产术。

【Tips】

1.胎儿颜面与臀部触诊

面先露时口与两颧骨突出点呈倒三角形排列，而臀先露时肛门与两个坐骨结节呈直线排列。此外，手指插入肛门口可有括约感，并可带出胎粪。

2.外倒转术

一般在孕36~37周后，排除外倒转术的禁忌（胎盘前壁、脐带绕颈）后选择适宜人群，在超声及电子胎心监护下进行，术前必须做好紧急剖宫产的准备，有诱发胎膜早破、胎盘早剥及早产等危险，应谨慎选择。

（商　晓）