第二节　妊娠期腹痛

【概述】

妊娠期腹痛和急腹症的处理与非妊娠状态时类似，但处理需要考虑到与妊娠、孕龄和胎儿状态相关的生理/解剖变化，以及可能更多地由妊娠状态引起或与产科并发症相关的急腹症病因。

【评估】

除了成人腹痛的一般性诊断评估（全面询问病史和详细查体），还需记录胎儿心率。病史询问除了内、外科病史，还应了解既往史和当前产科病史，是否有任何阴道出血或流液（胎膜破裂）。子宫的检查应该评估子宫大小、张力，是否存在压痛。如为妊娠后半期，注意宫缩频率和强度。评估有无胎膜破裂和宫口扩张/宫颈管消退。

【实验室检查】

基本的实验室检查包括血常规、尿常规、肝和胰腺功能检查（氨基转移酶、胆红素、淀粉酶、脂肪酶）。若存在发热或生命体征不稳定，应进行血培养和尿培养。对于血流动力学不稳定的女性，应进行凝血功能、血型和交叉配血检查。对于呕吐或厌食的女性，应评估电解质和肾功能。

【影像学检查】

超声通常是妊娠女性腹部诊断性影像学检查的一线检查方式。当超声结果模棱两可或不确定时，二线影像学检查方式包括磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、计算机断层扫描（computed tomography，CT）等。MRI避免了电离辐射，且对许多疾病的诊断而言，它的效果与CT相似。

【鉴别诊断】

常见腹痛原因的鉴别思路，见图1-3。产科因素中，妊娠前半期流产、异位妊娠是鉴别重点。妊娠后半期，与妊娠相关的腹痛是鉴别重点，并常威胁母胎安危，应尽早识别，早期处理。妊娠晚期腹痛的详细鉴别，见图1-4，具体处理详见各专题。

妇科因素引起的腹痛常见附件（卵巢/输卵管）扭转、卵巢囊肿破裂或出血、子宫肌瘤变形或扭转。处理见本章“妊娠期的妇科手术”部分。

其他内科和外科疾病引起的腹痛包括胃食管反流、胆囊疾病（妊娠期胆石症、急性胆囊炎）、急性肝炎、急性胰腺炎、肺炎、肠梗阻、穿孔性溃疡、急性阑尾炎、肾结石、炎症性肠病、憩室炎、创伤、肠胃炎、肠系膜静脉血栓形成等，需要专科配合诊治。

【妊娠期的妇科手术】

1.手术选择

当妊娠期腹痛患者合并附件包块，可疑扭转、破裂、出血或者恶性病变时，常需要积极手术探查处理。妊娠期行腹腔镜手术探查具有术后疼痛、肠梗阻、粘连形成少，住院时间短、日常活动恢复快的优势，并且与开腹手术相比，可以减少对子宫的操作，对子宫影响小。但如果术前超声诊断发现巨大的卵巢实性肿块，或患者进行过多次既往手术和/或有粘连性疾病病史，开腹手术则通常优于腹腔镜手术。

2.手术时机

急诊手术不考虑孕周问题，择期手术则推迟到分娩之后，限期手术最佳时机为中期妊娠的早期。此阶段子宫体积不大，手术操作空间尚充足，腹腔镜手术可在妊娠女性中安全而有效地进行。手术可最晚至孕34周进行。

3.手术操作

手术过程中，根据计划手术类型，妊娠女性取仰卧位或低截石位，最好向左倾斜，降低子宫对腔静脉和主动脉的压迫。麻醉方式则根据手术范围和需要进行选择，尽管麻醉药物不增加妊娠早期胎儿致畸率、流产率及妊娠不良结局，但仍应尽量减少药物暴露。

腹腔镜手术时，插入主套管针时需要注意避免损伤妊娠子宫，置入口可定位在宫底上方至少6cm处，并提起腹壁插入，可以获得最佳视野和操作空间。气腹压力（intraabdominal pressure，IAP）应保持 8~12mmHg，不能超过15mmHg，以免影响胎盘血供。有条件也可考虑行单孔腹腔镜手术。开腹手术的切口取决于术式和孕周。一般而言，推荐选择腹正中切口，既容易暴露，也容易必要时延长切口。

术中操作尽可能轻柔，尽量缩短手术时间，使用下肢充气加压装置预防血栓，有文献报道手术时间超过45分钟需使用低分子肝素预防性抗凝治疗。

4.术后护理

应根据孕龄情况，在恢复室进行胎心率和子宫活动监测。对于早期妊娠（孕7~9周）以前、手术去除患者黄体者，应给予黄体酮支持（经阴道/口服/肌内注射给药）。孕9周以后，胎盘形成，则不再需要黄体支持。对于妊娠晚期出现先兆早产的患者，给予抑制宫缩剂治疗。必要时可应用阿片类药物和止吐剂，以控制术后疼痛和恶心。应避免使用非甾体消炎药，尤其是孕32周后，因为可能引起胎儿动脉导管过早闭合。

（梁　硕　王　涛　胡惠英）