一、胆囊癌临床分型

（一）胆囊癌临床分型相关基础

由于胆囊特殊的解剖位置和组织结构，在基于TNM分期的基础上选择相应手术方式时还应考虑肿瘤的生长方式和起源部位。胆囊癌起源于胆囊底部、胆囊体部、胆囊颈部分别为60%、30%和10%。日本学者Kondo等将胆囊癌的肿瘤部位与转移方式总结为6种（图9-2）：肝床型、肝门型、肝床+肝门型、淋巴结转移型、胆囊管型、局部肿瘤型。122例中上述6型分别为20、26、28、15、9、24例，各型的中位生存期分别为11、12、9、16、46及171个月。结果显示肿瘤的部位及转移扩散方式与预后有密切关系。但该项研究的病例数较少，且无后续相关研究。

第8版AJCC癌症分期系统对T₂期胆囊癌进行了细分，腹腔侧肿瘤为T_2a期，肝脏侧为T_2b期。当无淋巴结转移时，前者为ⅡA期，后者为ⅡB期，证据等级Ⅱ级。来自国际多中心的一项研究结果显示，T₂期肿瘤位于肝脏侧的患者（T₂H）较位于腹腔侧的患者（T₂P）具有更高的血管侵犯（51%/19%）、神经浸润（33%/8%）及淋巴结转移（40%/17%），3年生存率及5年生存率分别为52.1%/73.7%及42.6%/64.7%，而T₁期及T₃期患者无差异。多因素分析显示，肿瘤位于肝脏侧是T₂期胆囊癌患者预后的独立危险因素。根治性切除术后T₂H及T₂P的肝脏复发率及远处淋巴结转移率分别为23%/3%及16%/3%。

（二）胆囊癌临床分型简介

目前国际上尚缺乏基于胆囊癌起源部位及生长/侵犯方向的临床分型。在参考以上两项研究的基础上，中华医学会外科学分会胆道外科学组提出新的胆囊癌临床分型，建议T₂期以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为以下四型（图9-3）。

（三）胆囊癌临床分型与病理特征及预后关系

胆囊癌不同临床分型与T分期、N分期、血管侵犯及神经浸润等肿瘤生物学行为相关。回顾性研究发现，不同临床分型间T分期所占比例不同，其中腹腔型T₂期占比最高，肝脏型及肝门型居中，混合型最低；相反，进展期胆囊癌（T₃/T₄期）腹腔型占比最低，肝脏型及肝门型居中，混合型最高。在N分期方面，腹腔型N₀期占比最高，肝脏型及肝门型居中，混合型最低；相反，N₁/N₂淋巴结转移胆囊癌患者中，腹腔型占比最低，肝脏型及肝门型居中，混合型最高。在血管侵犯及神经浸润方面也存在相同规律。多中心数据回顾性分析显示，胆囊癌各临床分型之间具有不同的恶性肿瘤生物学差异，原因与肿瘤起源部位及生长/侵犯方向相关，向肝脏、肝门方向浸润或多方向混合性浸润容易造成肝脏、胆道、血管、神经侵犯，总体提高T₃/T₄期占比；同样，向肝脏、肝门方向侵犯或多方向混合性浸润更易通过12组、8组及13组淋巴管网络导致淋巴结转移。

胆囊癌不同临床分型同时与预后相关。多中心数据回顾性分析显示，胆囊癌不同临床分型患者术后中位生存期具有显著性差异。在1 059例根治性切除患者中，腹腔型中位生存期（48个月）显著高于肝脏型（21个月），而肝脏型优于肝门型（16个月）及混合型（11个月）（图9-4）。胆囊癌不同临床分型术后总生存时间与不同TNM分期的术后总生存时间差异具有一致性及相关性，但临床分型与TNM分期意义不尽相同。临床分型是建立在TNM分期基础上的，是对TNM分期的补充和完善。在术前评估方面，可以通过精准的影像学评估得到相对准确的分型，但准确的TNM分期只有术后病理诊断才能获得；故通过术前临床分型，可指导治疗方案的制订及预后评估。