第四节　生殖器结核

生殖器结核（genital tuberculosis，GTB）指结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症。多见于20～40岁女性，也可见于绝经后妇女。近年生殖器结核发病率有升高趋势。

一、生殖器结核概述

（一）生殖器结核的分类

1.输卵管结核占女性生殖器结核的90%～100%，双侧居多。主要表现为输卵管增粗，伞端外翻如烟斗嘴状；或伞端闭锁，管腔内为干酪样物质；或输卵管僵直变粗，浆膜面布满粟粒结节，可并发腹水型结核性腹膜炎。

2.子宫内膜结核占50%～80%，常由输卵管结核蔓延而来，后期子宫内膜被破坏，代以瘢痕组织，导致宫腔粘连变形。

3.卵巢结核占20%～30%，若由输卵管结核蔓延而来，则仅有卵巢周围炎；若由血循环传播，则可在卵巢深部形成干酪样结节或坏死。

4.宫颈结核占5%～15%，多由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴、血循环传播。表现为宫颈乳头状增生或溃疡。

5.盆腔腹膜结核渗出型特点为腹膜及脏器浆膜面布满灰黄色结节，浆液性澄清液体积聚于盆腔，可形成包裹性囊肿。粘连型特点为腹膜增厚，与脏器致密粘连，易形成瘘管。

（二）生殖器结核的临床表现

1.症状

（1）不孕：由于输卵管黏膜被破坏、粘连，或输卵管周围粘连，输卵管僵硬、蠕动受限；子宫内膜受损，妨碍受精卵着床，均可导致不孕。

（2）月经失调：早期因子宫内膜充血、溃疡，经量过多；晚期因子宫内膜受损，月经稀发或闭经。

（3）下腹坠痛：盆腔粘连和炎症可致不同程度的下腹坠痛，经期加重。

（4）全身症状：活动期可出现发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等。经期发热是生殖器结核典型的临床表现之一。

2.体征若伴有腹膜结核，腹部有柔韧感或移动性浊音阳性。若形成包裹性积液，可触及边界不清囊性肿块，因有肠管粘连，叩诊鼓音。

3.妇科检查宫颈结核可见乳头状增生及溃疡，或子宫发育较差，活动受限。双侧输卵管增粗，变硬如条索状。或宫旁可触及边界不清的囊性肿物，或质硬肿块，表面不平。

（三）生殖器结核的传染途径

生殖器结核是全身结核的表现之一，可继发于肺结核、肠结核、腹膜结核、淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核，约10%肺结核同时伴有生殖器结核。生殖器结核潜伏期为1～10年。

1.血行传播最主要的传播途径。青春期生殖器血供丰富，结核分枝杆菌易借血行传播，首先侵犯输卵管，再依次播散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、阴道、外阴者少。

2.直接蔓延起源为腹膜、肠的结核。

3.淋巴传播较少见，消化道结核可通过淋巴管逆行传播。

（四）生殖器结核的诊断与鉴别诊断

1.诊断

（1）多数患者无典型症状，需详细询问病史，尤其患者原发不孕、月经稀少、闭经；无性生活史但有盆腔炎，且盆腔炎久治不愈。若有病原学或组织学证据即可确诊。

（2）子宫内膜病理检查：见第三章第四节病理学部分。

（3）X线检查：行胸部，必要时行消化道或泌尿道X线检查，以发现原发灶。若盆腔X线发现孤立钙化点，提示有盆腔淋巴结结核病灶。子宫输卵管碘油造影可见：宫腔狭窄或变形，边缘锯齿状，输卵管管腔串珠状或细小而僵直，盆腔淋巴结、输卵管、卵巢处有钙化灶，伴有子宫内膜结核则可见碘油进入子宫静脉丛。造影前后需肌注链霉素及口服异烟肼以防止结核分枝杆菌进入腹腔。

（4）腹腔镜检查：可直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒样结节，可同时行组织活检。

（5）结核菌素试验：见临床检验指标与评估。

2.鉴别诊断

（1）子宫内膜异位症：

虽然也可出现低热、痛经、盆腔粘连、增厚、结节等，但主要表现为进行性加重性痛经，可伴随经量较多。诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影或腹腔镜可行鉴别。

（2）卵巢肿瘤：

根据结核病史、超声检查将结核性包裹性积液与卵巢囊肿，结核性炎性附件包块与卵巢癌相鉴别。

（3）盆腔炎后遗症：

多有急性盆腔炎病史，通常经量较多，而生殖器结核多为经量减少甚至闭经。

（4）宫颈癌：

宫颈细胞学及宫颈或组织检查可以鉴别。

二、临床检验指标与评估

（一）临床检验指标

1.结核菌素试验（tuberculin skin test，TST）

世界卫生组织（WHO）推荐使用纯蛋白衍生物（purif i ed protein derivative，PPD）和 PPD-RT23用于检出结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）感染，而非检出结核病。结核菌素皮试者优先在有家庭接触史，存在潜伏性结核感染可能的5岁以下儿童。活动性疾病应该在开始治疗之前被排除在外。

2.结核分枝杆菌

MTB是一类细长略带弯曲的杆菌，有时呈分枝状，具有抗酸性，又称抗酸杆菌。尚未发现其产生内毒素、外毒素及侵袭性酶，主要的致病物质是夹膜、脂质和蛋白质，致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症、代谢物质的毒性以及菌体成分引起的免疫损伤有关。MTB分离培养是确诊结核感染的标准方法，特异性100%。

3.结核抗原（tuberculosis antigen，TB-Ag）

MTB蛋白抗原分为分泌蛋白、胞质蛋白和膜蛋白。用ELISA方法检测血清中的MTB抗原主要是分泌蛋白，分泌蛋白是在MTB感染的早、中期释放到菌体外，能够渗透至体液中的一组蛋白，检测并定量分析结核菌外特异性分泌蛋白抗原的浓度，可辅助判断是否有感染MTB，准确度达90%以上。

4.结核抗体（tuberculosis antibody，TB-Ab）

MTB入侵感染机体，蛋白抗原诱导B淋巴细胞产生特异性IgG、IgM、IgA抗体，患者血清IgG抗体水平明显高于IgM、IgA抗体，占总血清的70%～75%。这类抗体对机体没有保护性，只是MTB感染机体伴随产生的体液免疫反应。目前临床常用的抗结核抗体检测主要为38KD和16KD IgG抗体，用于结核感染早期或高危人群的筛查，但也存在部分IgG抗体检测阴性的结果，需联合多种抗体检测，提高检测敏感性。

5.细胞因子检测

（1）γ干扰素释放试验（interferon-gamma release assay，IGRAs）包括结核感染T细胞免疫斑点试验（T cell spot test for tuberculosis infection，T-SPOT.TB）和 QuantiFERON-TB Gold In-Tube（QFT-GIT），分别采用酶联免疫斑点技术和ELISA检测γ干扰素。用来排除潜伏性MTB感染、结核疫苗接种后或高危个体筛查，敏感性和特异性均高于结核抗体检测。

（2）肿瘤坏死因子 α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）作为促炎细胞因子，MTB 感染机体时TNF-α促进机体产生细胞免疫应答，释放细胞因子。

（3）白细胞介素（interleukin，IL）由多种细胞产生，具有调节作用的一类细胞因子。研究发现，在MTB感染时，IL-2促进自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）的生长，提高单核-巨噬细胞的杀菌作用，从而导致细胞内MTB死亡。IL-37具有抗MTB感染的能力，可能抑制包括促炎因子IL-6和粒-巨噬细胞集落刺激因子的释放，减少有害炎症和调节细胞反应。其他细胞因子如IL-1、IL-4、IL-10、IL-15、IL-17、IL-22、IL-27等多种细胞因子也参与MTB感染后的细胞免疫和体液免疫反应。

6.其他

白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，活动期红细胞沉降率增快，但这些指标均非特异性，仅作参考。

（二）临床检验指标评估

1.结核抗体

TB-Ab是具有免疫活性的免疫球蛋白，中起预防感染的作用，随着疾病严重性和持续时间的增加而增加。抗体存在于血清、尿液、脑脊液、腹水、胸腔积液和关节积液。WHO在结核病血清学诊断的政策申明中指出，由于检测血清IgG抗体的试剂灵敏度和特异性分别为81%［95%置信区间（conf i dence interval CI），49%～97%］和 85%（95%CI，77%～92%），来自个体研究检测结果的变化很大，不能用于TB感染的诊断。检测TB-Ab对涂片TB菌阴性的肺结核、肺外结核、儿童结核的辅助诊断具有一定的参考价值。

2.γ干扰素释放试验

WHO推荐IGRAs和T-SPOT.TB用于评价潜伏性TB感染（latent tuberculosis infection，LTBI）和活动性TB感染。女性生殖器结核（female genital tuberculosis，FGTB）是第二常见的肺外结核，以广泛的组织破坏、渗出纤维化为特点，早期诊断可以防止器官功能的损失。可能感染部位的体液标本、脓液、坏死分泌物均需检查TB。IGRAs使用酶联免疫吸附试验检测两种结核分枝杆菌抗原（ESAT6，CFP10）刺激患者T淋巴细胞分泌的γ干扰素。IGRAs诊断结核感染较TST具有更高的特异性。当把IGRAs与TST联合使用时，增加了筛选TB感染患者的灵敏度。T-SPOT.TB检测技术可以早期特异地检测致病性结核分枝杆菌特异T淋巴细胞，需要分离培养外周血单核细胞（peripheral blood monocytes，PBMC），但对于免疫力低下，或者合并HIV感染及T淋巴细胞减少等，T-SPOT.TB无法给予准确诊断且无法区分活动性结核病和LTBI，也不能预测LTBI发展为活动性肺结核的风险。有研究报道，T-SPOT.TB在肺外结核患者的诊断阳性率为81.3%～100%。T-SPOT.TB检测是判断是否有TB感染的非常有效辅助诊断方法。

三、病理检查指标与评估

1.输卵管结核

输卵管结核最常见的感染途经是从原发性肺结核通过血道播散。影像学上原发性肺部病变可能不明显，但肺外如腹膜、肾脏或其他部位的累及可能较为明显。也可由原发性肠结核淋巴道蔓延或由膀胱或胃肠道结核直接蔓延而来。输卵管结核通常是双侧性的。尽管最早期的病理改变仅为镜下所见，但随着病情的进展，输卵管管径增粗，可变成结节状，类似于结节性峡部输卵管炎。在较常见的增殖型结核中，输卵管和卵巢之间可形成多个致密粘连，伞端与输卵管开口可被堵塞。当该病以渗出为主要表现时，输卵管渐进性膨胀可类似于细菌性输卵管积脓。输卵管积血、输卵管积水、输卵管卵巢脓肿或所谓的冰冻骨盆均可见于该病的晚期。无论哪种类型，都可能出现浆膜结节。

病变早期，镜下黏膜层内出现典型的由上皮样组织细胞和淋巴细胞组成的肉芽肿反应，排列呈结节状，常见多核巨细胞，可见局灶或大片的中央干酪样坏死。免疫抑制可能会改变细胞对微生物的免疫反应，导致肉芽肿不能形成，结合临床情况，仅发现急性和慢性炎症细胞就应考虑行抗酸染色。结核可从黏膜层扩散到肌层和浆膜层。随着结节的增大和融合，它们可侵蚀穿破黏膜，将结核性液体排入输卵管腔内，导致输卵管也可随之扩大。黏膜炎症反应可导致渐进性瘢痕形成、皱襞变形和粘连。在纤维化区可发生钙化。某一具体病例中可能不会出现结核结节，因此输卵管内存在干酪样坏死、纤维化或钙化可能是唯一的组织学表现，提示需要更进一步的检查。显著的黏膜变形可导致类似于癌的增生。

结核性输卵管炎可有几种并发症。除了功能改变外，因病变都是双侧性的，不孕症几乎是最普遍的并发症。由于来自输卵管的感染反复在子宫内膜种植，所以分枝杆菌培养和子宫内膜诊刮进行组织学检查对诊断结核具有重要意义。

2.子宫内膜结核

子宫内膜结核通常发生在绝经前妇女，绝经后罕见。干酪样坏死是结核性肉芽肿的特征性病变，但由于持续地随月经流出，结核性子宫内膜肉芽肿常呈非干酪样。抗酸染色很少能查到结核分枝杆菌，当组织学怀疑有结核的可能时，所有病例都应该进行细菌培养。其他可致肉芽肿性子宫内膜炎的病原体包括各种真菌、血吸虫、蛲虫以及鼠弓形虫。

子宫内膜肉芽肿，尤其是边界清楚时，也要考虑结节病的可能，文献有结节病累及子宫内膜的罕见报道。对角化物的肉芽肿反应可见于具有鳞状分化的子宫内膜样腺癌或者非典型息肉样腺肌瘤。有时，这些角化物肉芽肿也可见于卵巢表面、输卵管、网膜或腹膜，这是由于角蛋白通过输卵管播散出去的缘故，如果不出现相关的肿瘤细胞，不能归为肿瘤扩散。子宫内膜异物性肉芽肿可继发于滑石粉或其他物质，并且和宫内节育器有关。其形态为伴有纤维素样物质的栅状肉芽肿，周围可见组织细胞和巨细胞反应，类似于类风湿结节，可继发于子宫内膜切除术。通常全部或大部分子宫内膜均受累，一般很难见到边界清楚的肉芽肿。罕见情况下，找不到子宫内膜肉芽肿的明确病因，此时称特发性肉芽肿性子宫内膜炎。

3.卵巢结核

卵巢结核不常见，通常继发于结核性输卵管炎。女性生殖道结核病几乎总是累及输卵管，但是只有10%的病例累及卵巢实质。结核性卵巢炎临床表现为单侧或双侧附件肿块，部分病例伴CA-125升高，临床上可能为怀疑卵巢肿瘤。大体检查时卵巢通常与输卵管壶腹部粘连，只有少数病例肉眼检查可见干酪样的坏死物。组织学检查，结核通常局限于卵巢皮质。对于卵巢增大的病例，附近的腹膜上出现的肉芽肿在术中检查时可疑似转移性卵巢癌。

4.子宫颈结核

子宫颈结核几乎总是继发于结核性输卵管炎和结核性子宫内膜炎，且通常伴有肺结核。患有生殖道结核的人群中，子宫颈结核的患病率为2%～82%。大体上，子宫颈可以正常，或红肿发炎，或者像浸润性癌。镜下，子宫颈结核感染出现多个以中心干酪样坏死、上皮样组织细胞和多核Langhans巨细胞为特征的肉芽肿或结节。有效的抗结核治疗后，肉芽肿通常会消失。结核性子宫颈炎也可以表现为非干酪样肉芽肿性病变。由于子宫颈可以出现性病淋巴肉芽肿或结节病引起非结核性的干酪样肉芽肿，结核性子宫颈炎的确切诊断必须通过抗酸染色或者培养证实存在结核分枝杆菌。

5.盆腔腹膜结核

结核性腹膜炎的发病率正在逐渐上升，尤其是免疫抑制患者。该病可继发于盆腹腔结核病灶的扩散，或是粟粒性结核病的一个表现。结核性肉芽肿的组织学特征为干酪样坏死和Langhans巨细胞，结核分枝杆菌可通过抗酸染色和免疫荧光证实。罕见情况下，肉芽肿性腹膜炎可为真菌和寄生虫感染的并发症，前者包括组织胞质病、球孢子菌病、隐球菌病，后者则有血吸虫病、蛲虫病、包虫病、蛔虫病及类圆线虫病等。

综上所述，女性生殖器结核是一种慢性炎症疾病。MTB主要通过血行传播和从生殖器外的病灶传播到达生殖器。输卵管在几乎所有的生殖道结核病例中都受到影响，易蔓延至子宫内膜导致瘢痕形成、宫腔粘连缩小，导致不孕。许多妇女出现了与其他妇科疾病相似的非典型症状，临床表现因病情轻重、病程长短而异，主要表现为月经失调、下腹坠痛、不孕等，以及轻微结核中毒症状。妇科检查可以发现盆腔肿块以及结节等，由于缺乏特异性表现，临床诊断相对困难，需结合临床指标等辅助检查如结核抗体、结核抗原以及γ干扰素释放试验来协助诊断，必要时可行腹腔镜检查病理确诊。治疗以抗结核药物治疗为主，对于药物治疗效果差或盆腔肿块较大者行手术治疗。

四、案例3-1

【病史摘要】

患者，女性，26岁。

主诉：超声检查发现附件包块10年。

现病史：患者于2006年前因“肺结核”在外院住院治疗，并检查发现盆腔囊性包块。定期复查发现包块呈增大趋势，于2014年5月至我院就诊，要求手术治疗。行腹腔镜下盆腔粘连松解+盆腔结核病灶清除术。术后诊断：盆腔结核。2017年我院复查彩超提示：右附件囊肿（91mm×57mm），子宫、左附件未见明显点位病变。门诊以“盆腔包裹性积液”收入院。

既往史和个人史：既往肺结核病史，规律治疗1年。2014年在我院行盆腔粘连松解+盆腔结核病灶清除术。生于原籍，否认疫水疫区涉足史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。

月经史：初潮14岁，周期30d，经期6～7d，末次月经2017年12月2日，量中，无痛经史。

婚育史：23岁结婚，否认孕产史。

家族史：否认家族中传染病及遗传病史。

体格检查：体温37.1℃，脉搏76次/min，心率18次/min，血压115/78mmHg，发育正常，营养中等，精神尚可，呼吸平衡，自动体位，步入病区，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊阴性。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，Murphy征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿，病理征未引出。

专科情况：外阴已婚式，阴道畅，白色分泌物，量中；宫颈直径约2.0cm，光滑，质中；宫体前位，大小约6cm×5cm×4cm，质中，活动，无压痛。右侧附件区触及一大小约10cm×6cm包块，囊性，无压痛，左侧附件区未触及明显包块，无压痛。

【实验室检查】

血常规检查示：白细胞（white blood cell，WBC）（6.4×109/L），红细胞（red blood cell，RBC）（3.74×1012/L），血红蛋白（haemoglobin，Hb）（90g/L），PLT（182×109/L）。

【问题1】

根据以上病例资料及初步检查，该患者的可能诊断是什么？需要与哪些疾病进行鉴别诊断？

患者有结核病史和盆腔结核史，此次发现右侧附件区包块，应首先考虑结核。并且，在女性生殖器结核中以输卵管结构最为常见，约占90%～100%，双侧居多。因此本例可能诊断为右侧输卵管结核。鉴别诊断包括其他盆腔炎症性疾病和妇科肿瘤。

【问题2】

为明确诊断，还需要进行哪些辅助检查？

主要做结核菌素试验、TB-Ab、T-SPOT.TB和IGRAs，以及肿瘤标记物检查。

本例结核菌素试验（+++），TB-Ab（+），T-SPOT.TB（+），IGRAs 52 SFC/106 PBMC，AFP（2.41ng/ml），CEA（1.00ng/ml），CA125（8.56U/ml），CA199（11.21U/ml），术后病理诊断：右侧输卵管结核，抗酸染色阳性（见图3-1/文末彩图3-1、图3-2/文末彩图3-2、图3-3/文末彩图3-3）。

（魏红霞 柳 华 薛德彬）