第二节　宫颈炎症

宫颈炎症是妇科常见疾病之一，包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症。临床多见的是宫颈管黏膜炎，尤其是黏液脓性宫颈炎（mucopurulent cervicitis，MPC），若得不到及时治疗，可引起盆腔炎症。

一、宫颈炎症概述

（一）宫颈炎症的病因及病原体

1.性传播疾病病原体沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、单纯疱疹病毒和生殖支原体。

2.内源性病原体加德纳菌、动弯杆菌、类杆菌、消化链球菌等。

3.其他因素阴道菌群持续异常，阴道冲洗，转化区原发感染等。

（二）宫颈炎症的临床表现

1.症状

（1）多数患者无明显症状。

（2）有症状者可表现阴道分泌物增多，黏液脓性，外阴瘙痒或灼热感。月经间期出血、同房后出血等。若合并尿路感染，可伴尿频、尿急、尿痛。

2.妇科检查

（1）宫颈糜烂样改变可能是生理性的，即宫颈管的柱状上皮取代宫颈阴道部的鳞状上皮；也可能是病理性的，即炎症时的宫颈柱状上皮充血水肿，需排除宫颈上皮内瘤变或早期宫颈癌。

（2）宫颈息肉常有蒂自基底部向宫颈外口突出，色红，舌形，质软。目前多认为与炎症的长期刺激相关。

（3）宫颈腺囊肿表现为宫颈表面多个青白色小囊泡，内为黏液。并非炎症，而是宫颈转化区的生理性改变。

（4）宫颈肥大可能与炎症长期刺激致腺体及间质增生有关，或因为腺体深部有黏液囊肿致宫颈肥大、硬度增加。需除外宫颈管病变，尤其是宫颈腺癌。

（三）宫颈炎症的诊断

1.具备一个或以上

（1）宫颈管流出或宫颈棉拭子见脓性分泌物；

（2）棉拭子擦拭易诱发宫颈出血。

2.实验室检测

见第三章第二节“临床检验指标与评估”内容。

（四）随访

对于持续性宫颈炎症，需了解有无重复感染性传播疾病，阴道菌群失调是否持续存在。感染衣原体，淋病奈瑟球菌或滴虫的患者，因再感染率高，均建议治疗后3个月随访。

二、临床检验指标与评估

（一）临床检验指标

1.白细胞检测

通过显微镜涂片检测白细胞，初步判断急性宫颈炎。

（1）可检测宫颈管内分泌物中的白细胞，若检测阴道分泌物需排除其他引起白细胞增多的阴道炎。子宫颈管脓性分泌物涂片经革兰氏染色，油镜1：1 000倍下计数5个不相邻显微镜视野中，中性粒细胞 ＞30。

（2）阴道分泌物湿片检查，白细胞＞10/高倍视野。

2.病原体

（1）淋病奈瑟菌（neisseria gonorrhoeae，NG）：NG为革兰氏阴性双球菌，是性传播疾病——淋病的病原菌，主要通过性接触传播。80%的女性感染NG表现为无症状，只有伴发宫颈炎、阴道分泌物增多、排尿困难以及盆腔炎等症状发生时才会引起重视。

（2）沙眼衣原体（chlamydia trachomatis，CT）：革兰氏染色呈阴性，是严格细胞内寄生的病原体。泌尿生殖道感染主要由沙眼生物型变种D～K血清型引起。通过性接触传播，其中50%～60%非淋菌性泌尿生殖道感染由CT引起，是性传播疾病的主要病原体。高达80%受CT感染的女性是无症状的，易发展为持续感染，除了引起宫颈炎、尿道炎和非淋菌性尿道炎等，CT持续上行感染还会导致严重后遗症，包括PID和不孕症。

（3）单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）：人类是唯一的宿主，通过破损的皮肤或黏膜进入体内引起感染，根据其生物学特性和所致疾病分为两个血清型，即HSV-1和HSV-2。人群中HSV-1感染从儿童期开始随着年龄增长逐渐升高，成人感染率可达70%～80%，最常见感染部位为口腔和唇，也可侵犯其他器官。HSV-2感染主要通过性接触传播，典型症状为生殖器疱疹，感染率从青少年至成年不断升高，成年人中15%～50%以上的人感染HSV-2，有症状的生殖器HSV感染只有15%是由HSV-1引起，约85%由HSV-2引起，且引起复发性感染。

（4）巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）：属于疱疹病毒亚科的双链DNA病毒，人类是CMV的唯一宿主。CMV感染后，大多数情况下是无症状的。初次感染CMV，持续潜伏在体内，免疫功能低下时，可再活化引起复发感染，并通过显性或隐形感染者的宫颈分泌物、血液、尿液等排除体外，直接或间接接触感染他人。

（5）生殖支原体（mycoplasma genitalium，MG）：支原体是一类缺乏细胞壁，能在无生命培养基上生长繁殖的最小原核细胞型微生物。20世纪80年代初期首次发现了MG，其主要寄居生殖道，通过性接触传播，引起约占15%～20%非淋病奈瑟菌性尿道炎，还可引起阴道炎、盆腔炎、输卵管炎等疾病。临床诊断为宫颈炎的女性中，有10%～30%子宫颈或阴道分泌物可检出MG。MG在普通人群中的存在率介于CT和NG之间，且与CT和NG感染一样，女性MG感染通常是无症状的。酶联免疫吸附试验、补体结合、凝集反应等均可以检测血清MG。因与肺炎支原体有交叉反应的抗原决定簇，影响检测结果，临床血清学检测应用较少。临床首选核酸扩增检测（nucleic acid ampli fi cation test，NAAT）检测 MG，还可以区分解脲脲原体（ureaplasma urealyticum，Uu）和人型支原体（mycoplasma hominis，MH）。

（6）内源性病原体包括需氧菌、厌氧菌，尤其是引起BV的病原体。BV的发病率在10%～30%之间。

（二）临床检验指标评估

1.淋病奈瑟菌

NG主要定居在泌尿生殖系统与受感染个体性接触后的生殖道，可感染宫颈管、前庭大腺、阴道等组织，最常见的临床表现为宫颈炎。典型症状是脓性分泌物，显微镜下可见大量多形核白细胞，是由于NG黏附侵入黏膜释放促炎细胞因子IL-6和TNF-α以及趋化因子，导致大量中性粒细胞的募集。每个NG都可以差异表达不同的抗原，能够自我调节进化以促进自身适应和改造人宿主细胞环境，进而致病。因此，及时准确诊断NG感染是治疗淋病的关键。宫颈分泌物培养是确诊NG感染的重要手段，培养法特异性＞99%，灵敏度＞95%，阳性率达80%～90%。FDA推荐NAAT用于泌尿生殖道感染淋病奈瑟菌的检测。

2.沙眼衣原体

大规模流行病学调查研究发现，宫颈沙眼衣原体感染的平均患病率为5.2%，宫颈黏液脓性分泌物、阴道湿涂片中多形核细胞多于上皮细胞均与沙眼衣原体检测阳性相关。因此，怀疑CT感染的女性，正确采集其宫颈和阴道分泌物涂片，并及时准确检测对于CT感染的早期诊断是非常重要的。

3.单纯疱疹病毒

快速准确地诊断HSV感染及分型对临床诊断、疗效评价及流行病学调查具有重要的意义。HSV血清学检测是基于HSV特异性糖蛋白，HSV-2感染后，机体会产生IgM和IgG特异性抗体。研究认为，IgM特异性抗体是HSV-2原发早期感染的标志，IgM抗体于感染后2～3d出现，一周达到峰值，在感染2周后下降至检测不到；检测IgG特异性抗体是发现无临床症状的HSV感染和复发人群的有效可行的方法，因IgG特异性抗体于初次感染HSV-2后7d产生，2周左右达峰值，至愈合期维持平衡，当HSV再次感染时，血清IgG特异性抗体迅速升高，一周内达峰值。ELISA法检测HSV-2特异性抗体的敏感性从80%到98%不等，特异性为＞96%，在感染早期，已出现假阴性的结果。病毒培养的敏感性较低，特别是对于复发的病变，并且随着病变开始愈合迅速下降，在怀疑有生殖器疱疹且HSV感染较低的患者，需重复或采用NAAT确认测试排除假阳性的结果。当病毒表达量低未能检出，不代表没有HSV感染。

4.巨细胞病毒

一项研究显示，宫颈分泌物显微镜检查CMV感染检出率仅为5.2%，非校正患病比率为1.36，校正宫颈特征性体征、显微镜检查白细胞数目/HP及前两者后，CMV患病比率为1.16。女性生殖器CMV感染的文献报道较少，PCR检出宫颈分泌物中CMV的DNA，即可以证实诊断。常用ELISA检测CMV特异性IgG和IgM抗体，CMV特异性IgG抗体用于感染率的调查，CMV特异性IgM抗体用于判断近期感染和活动期感染，CMV加重免疫损害，有些宫颈炎的患者会出现严重的全身症状。

5.内源性病原体

BV是15%～30%育龄妇女最常见的阴道综合征。这种综合征的病因和发病机制尚不清楚，其特征是阴道生态系统发生显著变化，细菌附着在脱落的上皮细胞上，有明显的线索细胞。有研究结果显示，423名BV妇女中有15%同时患有宫颈炎，其中87%的研究对象没有检测到BV常规病原体。细菌性阴道病患者血清IL-1和乳铁蛋白均显著升高，IL-1和乳铁蛋白是性传播疾病的生物标记物，有助于研究黏膜部位的免疫反应和发病机制。而在另一项同类研究中发现，对患有BV和宫颈炎的妇女进行甲硝唑阴道凝胶治疗，提高了宫颈炎的治愈率。这些研究表明，一些BV相关细菌可能导致宫颈炎。可以利用定量聚合酶链式反应（quantitative polymerase chain reaction，qPCR）、16S rRNA基因PCR、焦磷酸测序等技术明确BV病原体。

三、病理检查指标与评估

宫颈炎症应常规做宫颈细胞学检查，以鉴别宫颈癌前病变、宫颈癌、宫颈结核等疾病。取宫颈糜烂溃疡较明显处或病变较深处的组织进行病理学检查，为最准确的检查方法。外阴阴道有急性炎症，月经期，妊娠期应暂缓进行。

子宫颈炎的病理学分类可根据病因分为两类：感染性和非感染性。在各种炎症性疾病中，需要注意角化过度、角化不全和修复导致的非典型增生。长期慢性炎症刺激可能导致子宫颈管息肉。

（一）感染性子宫颈炎

感染性子宫颈炎可能成为流行性疾病，并且在盆腔炎症性疾病及子宫内膜感染中起的关键作用。子宫颈也是包括产后和流产后子宫内膜炎在内的相关综合征的最初感染灶。自发性流产、早产、绒毛膜羊膜炎、死产、新生儿肺炎、败血病与同时发生在子宫颈的细菌感染直接相关。即使没有任何症状，感染性子宫颈炎也有临床意义，因为可以通过性传播感染男性伴侣，也可引起女性生殖道的上行性感染，并在妊娠期垂直传染。

感染性子宫颈炎可以表现为子宫颈管柱状上皮感染导致子宫颈管炎（黏液脓性子宫颈炎），或表现为外子宫颈的复层鳞状上皮感染导致外子宫颈炎。引起子宫颈管和外子宫颈感染的病原往往不一样，但某些病原可以同时导致子宫颈管炎和外子宫颈炎。

（二）非感染性子宫颈炎

大部分非感染性子宫颈炎从本质上来说是化学性或机械性的，炎症反应也是非特异性的。常见原因包括冲洗引起的化学刺激或异物（卫生棉条、子宫帽、子宫托和宫内节育器等）所导致的局部损伤。外科器械和治疗是导致子宫颈组织损伤与炎症的常见医源性因素。急性子宫颈炎的特征是间质水肿，血管充血，间质和上皮内中性粒细胞浸润。在临床上，子宫颈红肿且质脆，子宫颈管可能排出脓性分泌物。长时间或重度急性炎症最终导致上皮表面退变，子宫颈管失去分泌功能，溃疡形成。

慢性子宫颈炎的炎症细胞浸润主要包括淋巴细胞、浆细胞和组织细胞，并且伴有多少不等的肉芽组织及间质纤维化。慢性子宫颈炎的诊断应限于临床和组织学上有确凿的明显慢性炎症证据的病例。仅仅在镜下见到散在的淋巴细胞就诊断慢性子宫颈炎是没有临床意义的。偶尔，非感染性子宫颈炎中可见上皮下出现有生发中心的淋巴滤泡。子宫颈上皮下出现淋巴滤泡常称为滤泡性子宫颈炎。有些情况下，淋巴性炎症反应可能产生淋巴瘤样病变，以至于怀疑为淋巴瘤。

（三）修复性非典型增生

重度、急性、长期的慢性炎症，或感染伴任何类型的上皮损伤（例如真性糜烂、活检或锥切），导致鳞状上皮和子宫颈管上皮出现上皮排列混乱和细胞核非典型性等反应性改变。这些改变在组织学和细胞学上常与高级别鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）混淆。反应性鳞状上皮非典型增生的细胞膜边界清楚，细胞核形态和大小一致，染色质聚集成明显的颗粒或团块。炎症细胞常常浸润上皮。核分裂象正常，并且局限于增生的基底和旁基底层细胞。其特征还包括上皮上半部分的细胞正常，并可见规则有序的成熟现象。

（四）角化过度和角化不全

在所有进行常规细胞学巴氏涂片筛查的女性中，多达8%女性可检出角化过度和角化不全。大体检查，角化过度和角化不全都表现为上皮局灶或弥漫的白色增厚。当改变为弥漫性时，整个子宫颈被覆白色增厚的上皮，表面起皱。当改变为局灶性时，呈轻微隆起的白色斑块。子宫颈角化过度的病因还不清楚，部分病例似乎与慢性刺激有关。例如，大部分弥漫性角化过度的患者患有子宫脱垂。局灶角化过度可能和局部的慢性刺激有关，如佩戴子宫帽或子宫托的妇女和患有子宫颈肿瘤的妇女。但大多数病例病因不明。

角化不全并非子宫颈肿瘤的前驱病变，但是，角化过度和角化不全可伴有HSIL和浸润性子宫颈癌。一些专家据此建议所有其他方面阴性而只出现角化过度和/或角化不全的细胞学巴氏涂片病例都要做阴道镜检查。然而，一些研究报道，宫颈细胞学检查发现角化过度或角化不全而没有细胞核非典型性的妇女，仅有不到4%为鳞状上皮内病变，而且均为低级别，因此没有必要进行常规阴道镜检查。然而，需要强调的是，由于HSIL和浸润性癌偶尔可出现角化过度，所有出现大体可见的白色斑块的子宫颈阴道部或阴道上皮都要进行活检。

（五）子宫颈管息肉

子宫颈管息肉是最常见的子宫颈新生物，临床应做宫颈活检送病理检查。子宫颈管息肉是子宫颈管皱襞的局灶增生隆起，包括上皮和固有层。最常见于40～60多岁的妇女和经产妇。可能由于子宫颈管上皮炎症引起黏液过多分泌，导致白带过多，或者由于表面上皮溃疡导致异常出血。子宫颈管息肉呈圆形或长条形，表面光滑或分叶状，常常因为血管增生而呈红色。大多数息肉是单发的，大小从几个毫米至2.3cm不等。一些少见的病例中息肉体积巨大，突出于阴道口，看起来像癌。临床上，多种病变的外观呈息肉状，需要与宫颈息肉相鉴别（表3-2）。

（六）子宫颈囊肿

囊肿（nabothian）是子宫颈囊肿最常见的类型，发生于子宫颈移行区，继发于鳞状上皮化生、覆盖并阻塞子宫颈管腺体。大体上，这些病变呈黄白色囊肿，常常多发，直径可达1.5cm。镜下，囊肿被覆较扁平的、分泌黏液的单层子宫颈管上皮。有些病例被覆上皮发生鳞状上皮化生。

综上所述，宫颈炎症可根据临床表现和实验室检查作出诊断，21岁以上有性生活史的妇女应定期做宫颈细胞学检查。诊断后主要采取抗生素药物治疗，对于持续性宫颈炎症、感染衣原体、淋病奈瑟球菌或滴虫的患者均需随访。

（薛德彬 柳 华 魏红霞）