第二节 老年医学机遇与挑战
老年医学（geriatric medicine/geriatrics）是一门研究人类寿命、衰老规律及机制，探讨延缓衰老对策，关注老年病防治，探索合理社会医疗保障与管理，促进老年人身心健康的综合性新兴临床学科。老年医学的目标是为老年人提供全面、合理的诊疗与预防保健服务，最大限度地维持或改善老年人的功能状态，提高老年人及其家人的生活质量。老年医学主要包括与老年人相关的医学基础研究、临床医学、康复医学、流行病学、预防保健和社会医学等多个维度。本章学习重点：①了解老年医学发展历程，中国的现状与问题；②了解适合老年人群的健康管理模式；③了解老年健康服务模式的创新。
根据2017全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study 2017）报告，2017年全球男性和女性的人均预期寿命分别为70.5岁和75.6岁；中国男性和女性的预期寿命分别为74.5岁和79.9岁。预测2040年，中国人均预期寿命会达到81.9岁，超过美国的79.8岁。人口老龄化（特别是高龄化）已成为21世纪全球面临的最严峻的挑战。近50年来，老年医学在世界各国蓬勃发展，在我国发展现代老年医学刻不容缓。
一、老年医学范畴
根据现代生物-心理-社会医学模式，现代老年医学的范畴不断深入和扩展，主要包括以下几个方面：
1.老年基础医学
研究衰老及老年病的发生、发展机制，探索延缓衰老。
2.老年临床医学
研究老年病、共病和老年综合征的病因、病理和临床特点，寻找有效的诊疗和防治方法；与器官疾病诊疗有很大不同，更强调从全人个体化管理角度进行综合评估与干预，即人本医疗（person-centered care），主要以多学科团队模式开展工作。
3.老年预防医学
了解老年病的病因、危险因素和保护因素，采取有效预防措施，同时加强宣教，提高老年人群的自我保健意识，采取健康的生活方式，社区是预防医学卫生服务工作的重点。
4.老年康复医学
以维持和改善老年人功能状态为目的，以期活动能力和生活质量达到尽可能的高水平和重返社会。与预防医学、临床医学相互结合渗透、相辅相成。
5.老年精神心理医学
研究机体衰老过程中的精神心理变化规律。关注老年人情绪、情感、心理、认知等方面的病理变化，整合了精神科、神经科和心理科方面的内容。
6.老年社会医学
从社会学角度，应用统计学、流行病学、社会学和管理学等方法，研究社会环境（如政治、经济、文化、保健、社会福利和行为习惯等）对人体功能状态的影响。
二、老年医学发展
（一）国际老年医学起源与发展
1909年美国医师Ignatz Nascher发现，老年人类似于儿童，具有特殊的生理状态和疾病谱，缺乏自我照顾能力，需要由专科医师来诊治。因此，他比照儿科学（Pediatrics）创造了老年医学（Geriatrics）这个名词，被誉为“老年医学之父”。1914年他撰写了《老年病及其治疗》，是最早的老年医学教科书。
20世纪30年代，英国医学家Marjory Warren帮助了许多被认为无药可医的老人重返社区生活。她倡导医学改革和突破传统的疾病诊治模式，引入康复医疗，最早提出了老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）及老年医学基本理念，被誉为“老年医学之母”。其后，老年医学在英国的公费全民医疗服务制度中发挥了重要的支柱作用。
1942年，美国老年医学会（American Geriatrics Society）成立。1946年《老年医学杂志》（Journal of Gerontology）创刊。1953年《美国老年医学杂志》（Journal of the American Geriatrics Society）创刊。1968年首次发布了老年护理标准，推动了老年护理认证工作的开展。1974年成立国立老年研究院（National Institute on Aging，NIA），致力于了解衰老过程、增龄相关性疾病和状态，以延长健康生命年，并在衰老研究、培训、健康资讯传播以及老年人相关项目（如阿尔茨海默病）研究中发挥领导了作用。20世纪70年代，在美国退伍军人医院住院老人中开始应用CGA，美国正式建立老年医学专科医师培训项目，并将其纳入住院医师培训轮转中。
国际老年医学经过了三个阶段的发展：第一阶段，老年医学起源于长期照料和收容院；第二阶段，老年医学强调多学科管理、中期照料、老年康复；第三阶段（近50年来）老年医学建立了综合评估、整合管理体系，注重功能与基本生活能力及健康促进。
（二）中国老年医学发展与现状
20世纪50年代，中国最早的老年科以干部病房或干部保健科形式出现。1964年11月中华医学会举行老年学与老年医学学术会议。1981年成立中华医学会老年医学分会，标志着中国老年医学专业建立。1982年《中华老年医学杂志》创刊。近十余年来，一些综合医院尝试现代老年医学实践，脱离传统的以器官疾病为基础的专科诊疗方式，代表性案例之一是北京协和医院老年医学科与美国约翰斯·霍普金斯大学10年持续合作，建立了有成效的医院内外老年医学工作模式。2014年老年医学成为我国内科的三级学科。2015年建立了多家国家老年医学中心。目前已成立6个科技部重点老年医学研究中心，30个重点临床专科。已建立老年医学研究生培养体系，部分省市已有老年医学科医师晋升体系，确定专科培训基地46个。
尽管国家在卫生保健上投入增长很大，约占GDP的6%，但是老年人及其亲友对医疗的体验和满意度并未相应提升。我国目前面向全体老年人群的医疗、康复、养老机构和从业人员数量严重不足；多数综合医院的老年科仍按照器官疾病诊疗模式工作，应对高龄、衰弱、复杂病例及严重疾患的老年人的处理能力欠缺；老年学和老年医学的人本医疗理念和基本知识亟待普及；社区初级保健体系建设刚起步，缺乏医疗护理的连续性；适合国情的医养结合模式尚在探索中。
三、中国老年医学的挑战
随着老龄化时代来临，社会的稳定和谐、国民经济发展将以巨大的高龄老年人口的赡养为前提，这很大程度上取决于适合的老年卫生保健体系建设。我国老年医学发展面临诸多挑战。
（一）老龄化社会的健康观与对策
未来20年，我国人均预期寿命将再延长5岁。谁能够活得更久？身份证年龄无法预测，罹患疾病种数也难以比较，功能状态是反映老年人心身健康状态的最佳指标，也是判断老年人是否需要照护服务的重要依据，较疾病更能预测老年人对医疗和社会服务的需求。
WHO（世界卫生统计2018）数据报告，2016年中国婴儿出生时的人均健康预期寿命（68.7岁）首次超过美国（68.5岁），但是与2016年中国人均预期寿命76.4岁比较，差值为7.7岁。建立和完善老年健康卫生服务体系的目标为延长健康预期寿命，达到健康老龄化（healthy ageing）、成功老龄化（successful ageing）和积极老龄化（active ageing）。
1.健康老龄化
按照WHO的建议，依据个体的功能状态分为三个阶段，并采取相应的对策。
（1）功能健壮期：
社区老年居民的卫生工作重点为健康生活方式、体检与预防、老年病管理，初级缓和医疗症状管理和预立医疗计划、加上宣教和支持。延长在社区活跃生活的健康预期寿命。这一阶段非常重要，与后两阶段比较，节省了大量医疗花费。
（2）疾病发展期：
对于急性病、慢性疾病急性加重期和重要器官功能衰竭、需要处理的复杂共病和老年综合征的老年患者，及时给予高质量的急性医疗（急诊和急性病住院）；其后转入急性后医疗机构，通过康复训练，尽可能改善受损的功能，帮助患者安全返回社区。对于共病管理、急性病处理后保证医护连续性的转诊医疗、了解患者意愿后的医患共同决策、长程MCC的患方教育是目前欠缺或薄弱的部分。我们的目标既要预防受损器官功能下降，更要维护全人的功能状态，提高生活质量。在综合医院需要建立基于CGA评估、团队干预、多科共照、全人管理的现代老年医学科，在一、二级医院和社区卫生中心内增加功能康复和中期照护的职能。
（3）内在功能受损期：
需要建立适合当地的老年人长期照护体系。通过外在友善环境、提供康复医疗或辅具、生活照料和专业护理，以促进老年人残存的内在功能得到最大发挥。医养结合不是医疗机构和长期照料机构单纯的地理位置毗邻或重叠，而是通过管理者的组织，通过分级诊疗、远程咨询、流动车等多种手段，制订可行的流程，达到有机融合，符合价值导向型医疗（valueoriented care）。在生命终末期保持舒适、有尊严。在患者希望的地点得到恰当的医护照料，支持和帮助患者及其亲友度过困难阶段，提高患方的满意度。
医院外的跨学科合作，建立适合的长期照护模式是老年科医师需要参与的重要工作之一。在全人、全程、全家和全队的“四全”服务中，老年科医师将是核心成员，发挥顾问作用，而不是仅限于医疗机构内的急性医疗工作。
2.成功老龄化
指老年人即便身患几种老年病，只要躯体功能良好、生活自立、认知功能和心理状态健康，有良好的家庭社会支持，符合成功老龄化条件。宣传成功老龄化的目标在于：在功能状态随增龄逐渐下降的曲线上，通过全生命周期的健康生活方式和慢性疾病预防与管理，以及适合老年期不同阶段的查体与干预，延长功能状态处于健壮期的阶段，缩短健康预期寿命与预期寿命之间的差距。行动上需要重心前移，加强预防医学和健康管理，支付体系也做相应改革。与此形成对比的是病态老龄化。
3.积极老龄化
指符合上述成功老龄化条件的老年人，加上回归社会（如参与社区工作或服务社会）。如何定义老年人？60岁还是65岁？日本将老年人分为前期老年人（65～74岁）和后期老年人（≥75岁），一些欧洲国家认为需要考虑到健康预期寿命，按照人均预期寿命减10年计为进入这个国家或地区的老年期。对于功能良好的老年人或前期老年人，以鼓励和创造环境，使得老年人能够积极参与社会发展，如同Linda Fried教授在2017年美国老年医学年会上所言：我们的目标是开创老年人、青壮年和社会共赢的局面；相信在未来，老年人群不仅仅是被照顾对象，而是各代际之间彼此需要；“老年人志愿再就业”将成为继“儿童死亡率下降”“人口寿命延长”之后的第三次人口红利。对于后期或高龄、功能减退的老年人，给予良好、有尊严的照护。
（二）建立中国老年健康服务体系
1.中国老龄化的特点
与人口老龄化伴随而来的是对健康服务体系的挑战，患有末期疾病、衰弱、失能/半失能的老年患者的生活质量低，日常生活不自理，对与医疗、康复和照护有刚性需求，是医疗卫生资源消费的主要人群。
（1）家庭作用弱化：
由于人口预期寿命延长、独生子女政策、城镇化进程中的人口流动，使得家庭小型化、空巢老人占比超过半数、失独现象、高龄丧偶、掌握较多财富的战后婴儿潮进入老年期，出现社会代际分配和财产转移问题及中年焦虑，使得中国传统的大家庭反哺功能空前弱化，家庭支持作用正在逐渐下降，由家庭养老转变为国家养老和社会互助。居家养老是老年人意愿最强烈的，但也是养老中薄弱环节，是养老工作的重点。
（2）养老照护体系缺口：
中国城乡老年人口状况追踪调查结果显示，中国老年人排在第一位的是护理照料需求。我国目前尚未形成完善的养老体系，探索满足老年人需求的新型养老服务模式成为老年医学的重点问题。
医养结合是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化，是建立养老照护体系的主要手段。近年来，国务院先后印发系列文件，各部门积极出台政策措施，医养结合型养老模式的发展环境初步形成。但是，面对老年人多层次、多样化的健康养老需求，相对独立的医疗卫生、养老服务体系有待融合，总量供给不足、结构失衡、资源浪费、服务质量不高、护理人员极度短缺的局面亟需改善。我国目前医养结合发展不能满足需求，主要与其有关的医疗、养老和医保政策受财力限制、养老机构与医疗机构设置未能有效衔接、医养融合服务链条割裂、服务能力欠缺有关。
对于老年医院或老年科、康复、护理、安宁疗护的需求巨大。如何保障老年人群的健康服务需要，为其提供有效、快捷的照护服务，提高老年人及其家属的生活质量，这给我国目前以专科、医院急性医疗为主的健康服务体系带来严峻挑战。由于区域和城乡发展不平衡，难以建立像日本的国家联网、统筹管理、长期照护险支付的长期照护体系，需要探索本地化的养老服务体系和医养结合模式。
2.医疗机构配置
按照老龄化社会，特别是未来高龄老人剧增的趋势，参考发达国家经验，医疗配置上将会转变。
（1）社区：
以社区30min路程范围形成集整合医护照料为一体的照护圈，完成大部分医护工作，但需要得到上级医院的支持。
（2）急诊、专科/综合医院：
难度更高、更复杂，需要更高水平的专业人员，其配置与地区需求和分布相关，住院日按1～14天计算，未来将有床位数受到控制的趋势。
（3）急性后医疗和/或中期照护：
帮助患者在急性病后病情稳定、功能康复，过渡到适合社区生活。以综合医疗和康复医疗为主，其医疗机构与社区关系密切，规模以小型化居多。
（4）长期照护：
以原地（居家、社区）养老为主，不改变老年人熟悉的生活方式和环境。长期照护形式种类繁多，对医疗照护需求的内容、程度和形式不一，给医护服务带来更多的挑战。
（5）安宁缓和医疗（hospice and palliative care，HPC）：
随着增龄和疾病的长程，治愈性医疗愈来愈少，不足20%，更多医疗是针对老年综合征管理、预防不良事件和对症舒适处理，末期脏器功能替代医疗并不能治愈疾病，安宁缓和医疗是一种提供给患有危及生命疾病或照护负担较重的功能状态较差的患者和家人，旨在提高他们的生活质量及面对危机能力的系统方法。通过对痛苦和疼痛的早期识别，以严谨的评估和有效管理，满足患者及家庭的（包括心理和精神）需求。在支付体系没有区分的情况下，不必过于纠结缓和医疗与安宁疗护的区别。提倡对于有严重疾患、预期生存期可能不足1年的患者需要考虑HPC。HPC不限于住院，渗透到各个医疗地点。新动态是提倡早期的社区初级缓和医疗和在社区开展预立医疗计划（advance care planning，ACP）。在长期照护中包含善终服务（约< 2周）。所有医护照料提供方的一致目标是：维护日常生活活动能力（支持自立）、提高生活质量和死亡质量。
美国老年医学会提出安宁疗护有八个要素：减轻患者躯体和精神症状，以减少痛苦；采取患者希望的治疗措施，以维护患者尊严；避免不适当的、有创性诊疗；在患者还能交流时，提供其与家属充分相聚的时间；给予患者尽可能好的生活质量；将家属负担减到最低程度（经济、人力）；所花医疗费用要告知患者；提供哀丧帮助。对于我国开展HPC，我们需要向全社会普及教育，在医护人员中推广理念，构建缓和医疗体系，长期照护服务中提供善终服务。
3.社会医疗保障体系
老年人口收入低，健康服务需求大（特别是面对老年病管理及长期护理的巨大需求）。老年期的医疗花费占其一生医疗花费的80%以上；老年人医疗支出占总医疗支出的比例不断上升，造成家庭和社会的负担沉重，我国的医疗保障体系面临着严峻挑战。发展老年医学是一项人口与卫生事业上的长远规划，不仅要有现代观念，也要有巨大资金投入。随着我国经济飞速发展，应着手建立一个适合老龄化社会、符合国情的社会医疗保障体系。
社会医疗保障体系建设，一方面要通过合理调整医疗费用使用范围、支付办法和标准，另一方面需完善具有全覆盖面和公平性的医疗保险制度，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式的医疗保险和商业健康保险为补充的多层次、相互衔接的医疗保障体系，既保障所有公民享有最基础的医疗保险，同时对那些患有大病和特殊病的公民提供二次辅助的补充医疗保险。此外，针对老年人需求量巨大的护理服务，探索构建国家、社会和个人共同承担的支付体系，将促进作为国民支柱产业的养老服务业的发展。
在支付体系改革层面上，如长期照护险和安宁疗护险，全人整合照护及社区型整合照护模式，建设医护照料网络体系等创新模式，老年科医师应积极参与，起到医疗改革先锋队的作用。
4.信息化和技术化
全球处于科学技术快速发展期，新技术、新知识不断涌现，催生了老年科技和信息化平台。老年科需要与跨专业团队合作，通过智能化手段的创新服务，如可穿戴设备、便携式健康监测设备、自助式健康检测设备、智能养老监护设备、家庭服务机器人等，在慢病管理、远程医疗、居家健康养老、个性化健康管理等方面提供有品质的健康养老服务产品，提升服务质量和效率，构建具有中国特色的智能化医养结合新模式。
5.医养结合
目标在于维持老年人功能状态、改善及预防老年人健康问题与生活质量的下降。照护计划应了解老人各种复杂需求，提供有针对性的适当服务，同时符合文化、宗教、性别的需要；照护还应包括不同场所之间有效合作与转诊，尽量避免衰弱老人不必要的住院或延迟出院；所有健康服务都应在安全与有效允许下，尽量满足老人在期望的场所接受照护和医疗。老年科医生对于医院外老年患者，特别是对衰弱、共病或高龄老人，应与社区照护团队合作，为老年患者提供包括医学与社会服务结合、不同医学手段结合、医护与照料结合的整合照护（integrated care）。在我国，医养结合仍在探索中，未来应加强与国外成功的医养结合模式的比较研究，使中国在医养结合探索中少走弯路，同时需要开阔研究视野，突破医疗或管理的视域约束，加强对各地医养结合实践案例的调查研究，还需加大对农村地区医养结合的研究工作。
四、建立老年医学专科医师培养体系
（一）中国老年医学教育事业现状
合格的老年医护工作者，尤其是高端人才严重缺乏。中华医学会老年医学分会已开展多项工作，包括编写专业教材，规范老年医学专科培训模式，建立老年医学人才培训基地，帮助贫困地区老年科医师外出培训等。但目前我国尚未建立全国化的老年医学专科医师的资格认证和专科职称考评标准，不利于规范现代老年医学的内容和提高老年医学执业人员的水平，也不利于吸引更多的医学人才投身到老年医学的工作中来。
（二）建立老年医学教育培训体系
根据WHO建议，老龄化社会需要从事老年医学相关的所有医护人员都具备基本的老年学及老年医学专业技术，包括沟通技巧、团队合作、信息技术等。需要以执业前培训和医学继续教育为基础，向所有医疗卫生从业人员提供老年医学相关的基础培训；将核心老年医学能力纳入医疗卫生教育课程中；确保老年科医生数量满足人口需求；鼓励建立老年科以处理复杂病例为工作核心。在以下方面我们还有许多工作去做。
（1） 完善国家老年医学专科医师的资格认证和专科职称考评标准，积极推进老年医学专科资质的普遍认可，并据此建立标准的考核与准入体系。
（2） 积极推进包含老年医学科在内的住院医师规范化培训体系及老年医学专科医师培训体系建设，从而建立老年医学的专科人才队伍。
（3） 参考国外人才培养模式，建立多学科合作团队，建立导师制，使年轻医师在职业发展方向、科研方法和研究思路上得到启发和指导，加强社区医师培训等，同时加强病例讨论和科研培训。
（4） 老年医学科医师技能培训中，不可或缺的一项就是成为优秀的教育者，对医患双方普及老年学和老年医学的理念和基本知识，在老年医学团队中起到引领作用。
综上所述，健康老龄化的干预目标是改善老年人功能，提高全家的生活质量。对于内在功能良好、衰弱和失能人群应制订不同目标。国家社会层面应提供面向老年人群的有效服务，建立长期照护系统，创建关爱老年人的友善环境，提高评估、监测和认识水平。未来的老年医学服务应采取价值导向型医疗系统，即以患者为中心，以更低医疗成本实现更优医疗效果，强调关注真正对患者有意义的医疗效果，从根本上改变患者及其家人和照护者的体验，提高满意度。
未来应提供以老年人群为中心的整合性卫生保健服务。通过多学科跨专业团队为老年患者制订全人照护计划，包括个体化综合性评估、全方位健康促进、疾病管理和连续性医护服务；向老年患者及照护者提供教育与支持，提供与改善功能相关的医疗产品、疫苗及技术。临床治疗上，首先要脱离传统的专病诊疗模式，患者意愿优先，各方合作，优化医疗价值。
（曾平 刘晓红；齐海梅 审阅）
参考文献
[1] 李小鹰，王建业，于普林．中国老年医学面临的严峻挑战与应对策略[J]．中华老年医学杂志，2013，32（1）：1-2.
[2] 叶鹏，石婧，于普林．老年医学发展简史[J]．中华老年医学杂志，2016，35（5）：457-461.
[3] 世界卫生组织．关于老龄化与健康的全球报告[M/OL].（2016）[2019-04-15]. https://www.who.int/ageing/publications/world-report-2015/zh/.
[4] 戴鱼兵．医养结合的养老模式[J]．中国计划生育学杂志，2017，25（1）：67-71.
[5] 刘晓红．开展老年安宁缓和医疗之管见[J]．中国临床保健杂志，2017，20（6）：625-628.