代脉
代脉,动而中止,不能自还,因而复动(仲景)。脉至还入尺,良久方来(吴氏)。(脉一息五至,肺、心、脾、肝、肾五脏之气,皆足五十动而一息,合大衍之数,谓之平脉。反此则止乃见焉,肾气不能至,则四十动一止;肝气不能至,则三十动一止。盖一脏之气衰,而他脏之气代至也。《经》曰:代则气衰。滑伯仁曰:若无病,羸瘦脉代者,危脉也。有病而气血乍损,气不能续者,只为病脉。伤寒心悸脉代者,复脉汤主之,妊娠脉代者。其胎百日。代之生死,不可不辨。)
体状诗:动而中止不能还,复动因而作代看。病者得之犹可疗,平人却与寿相关。
笔记:动而中止,不能自还,一般解释为止有定数,李士懋、田淑霄教授在《脉学心得》一书中认为止有定数的二联律、三联律,非必死之脉,笔者十分认同。古人言脉,更多的是指下感觉,现代研究时,将脉象和脉率、脉律结合,是一种很好的客观化方向,但笔者体会,诊脉更要关注指下脉气流通的“脉势”。譬如,观古人医案,常会有左关脉数,右关脉缓之类的描述,笔者在临证时,常会察觉某部脉,通过脉管时,指下有急迫之感,而其余他部则没有这种急迫的感觉,便会将其描述为郁数,按照心率而言,左右两手六部之脉,脉率一致,不可能出现某部独数的感觉。因此,我认为数脉有时候可以是因脉率加快,此时左右六部脉象均应是数脉,但也有某个脏腑因痰瘀浊邪胶着,而致脉过某部时有脉势上的急迫感,但并非脉率加快,此类脉象也应归于数脉。同理,代脉除了脉率歇止之外,更应重视指下感觉。李士懋教授解释为脉无定候,疏数、强弱、歇止交替出现,是因为某脏脏气衰败无法输注该部脉气之后,其他四脏脉前来输注之意。从理论上来说,十分妥帖,具体可以参见《脉学心得》一书。同时,笔者以为,脉势脉气,比单纯的客观数据可能更有意义,当然,这是在经过长期大量实践和锻炼的基础上形成的。有医家认为中医师把脉,要有气感,应该练习气功,或是应该素食以增加对脉气的感知,笔者近年来站桩、练习八段锦后,确实感觉指感会有所增加,应该是导引气血后可使指尖更加敏感。
相类诗:数而时至名为促,缓止须将结脉呼。止不能回方是代,结生代死自殊途。(促、结之止无常数,或二动三动,一止即来。代脉之止有常数,必依数而止,还入尺中,良久方来也。)
笔记:脉数而止为促,脉缓而止为结,止不能回称代。脉由气鼓血行而成,五脏元气充和,如五匹高头大马拉动人体这架马车,而某一脏腑气血衰败,有如其中一头大马倒毙于地,须由其他四马代而运行。所谓止而不能回者,应是原本由该脏元气所负责推动的部分,无法由该脏腑完成,则由其他四脏来代替工作,所以称之为代。至于是否止有定数,笔者认为或许并不是关键所在。
主病诗:代脉元因脏气衰,腹疼泄痢下元亏。或为吐泻中宫病,女子怀胎三月兮。(《脉经》曰:代散者死。主泄及便脓血。)
五十不止身无病,数内有止皆知定。四十一止一脏绝,四年之后多亡命。三十一止即三年,二十一止二年应。十动一止一年殂,更观气色兼形证。
两动一止三四日,三四动止应六七。五六一止七八朝,次第推之自无失。(戴同父曰:脉必满五十动,出自《难经》;而《脉诀》五脏歌,皆以四十五动为准,乖于经旨。柳东阳曰:古以动数候脉。是吃紧语。须候五十动,乃知五脏缺失。今人指到腕臂,即云见了。夫五十动,岂弹指间事耶?故学者当诊脉、问证、听声、观色,斯备四诊而无失。)
笔记:由前所述,代脉是脏腑元气虚衰所致,元气虚衰,既可以是腹泻下痢,呕吐伤正之类的急性疾病耗损气血所致,也可能是女子怀胎,气血养胎而元气不能推动脉行所致,而慢性疾病出现代脉,从脉学书籍而言,往往就是死脉,此段主病诗甚至提出了以代脉歇止的频率定人之存活年限之说。
笔者初上临床时,曾接诊一八旬老僧,以高血压、冠心病、肺部感染等病因收住入院,某夜笔者夜班,老僧汗出如油,脉有代象,笔者心惊不已,以为系阴阳离决之象,然对症治疗,病情逐渐好转。只是当时脉诊不精,所见之脉,未必真是代脉,或者如李士懋教授所言,即使是脉止有定数,也不一定是真正意义上的代脉。吐泻所致的代脉,除却患者原本就有心律不齐的基础疾病之外,笔者尚未见到。
女子怀胎三月见代脉,是血聚养胎而致气血生化不及所致,但怀孕过程一般所见多是尺部滑脉,笔者也曾见到素有肝郁的孕妇,妊娠见左关弦滑郁数的脉象,应是气血养胎时,原有的肝经痰瘀导致较为虚弱的气血通过时更加费力所致,此与怀胎三月出现代脉应是一理,因此,虽说怀胎三月出现代脉无大碍,但至少说明孕妇素体气血不足的基础,也应予以重视。至于以代脉歇止之数来测命期,笔者经验尚浅,暂不予置评。
笔者有一臆想体会,安装心脏起搏器后的患者,脉搏大而有力,但指下脉势,显然非本身气血推动所致,从代脉形成的中医原理上来说,本脏气血不能输注,以其他脏器气血代为成脉,起搏器的动力,应该也是自身元气输注脉搏的一种能量替代,虽脉律整齐,也可在一定程度上视同代脉。既是元气不足,予以大补元气,很大程度上可以改善症状,延年益寿。
笔者姑父曾发生心肌梗死,几近不治,延请上海某著名三甲西医院心内科主任紧急会诊,当时本地医院尚未开展介入治疗,专家提出只能予以药物溶栓,勉为一试。同时提出立即予以野山参灌服,连续使用近一月,病情稍稳定后,赴上海计划放置支架,当时造影检查冠脉已经完全再通。无独有偶,曾与本地一ICU专家探讨这一问题,该专家告知笔者,他对中医认识的改变,系由独参汤而起,曾有一心源性休克患者,当时已经用尽所有措施,血压依然无法回升,似乎回天乏力,科室里一医生建议灌注野山参,第二天上班时患者床位上未见人在,他以为已经不治,后居然在窗台边见该患者站着,让他颇为吃惊。