二、导管消融是否可以改善房颤合并心衰患者的心功能，从而改善患者的预后？

近年来导管消融在治疗房颤合并心衰患者中取得明显疗效，多个观察性研究发现房颤合并心衰导管消融的成功率与无心衰房颤患者相近，术后维持窦性心律组左室功能、运动耐量及生活质量明显改善，而围术期并发症的发生率与无心衰者相比无明显差异。已发表的前瞻性随机对照PABA-CHF研究，比较了合并心衰的房颤患者行导管消融与房室结消融加双心室起搏的疗效，结果显示导管消融组在左室射血分数（LVEF）、6分钟步行距离和生活质量评分等方面均明显优于房室结消融加双室起搏组。在前瞻性多中心随机对照CAMERA-MRI研究中，入选持续性房颤伴LVEF＜45%的心衰患者，随机分为导管消融组（n=33）和心室率药物优化控制组（n=33），所有患者在分组前和术后6个月或随访6个月时均行心脏磁共振延迟钆增强检查，导管消融术后患者LVEF的绝对值改善优于药物治疗组［（18±13）% vs.（4.4±13）%，P＜0.000 1］，心功能正常化（LVEF≥50%）的百分比也高于药物治疗组（58% vs. 9%，P=0.000 2）。该研究还发现，房颤导管消融患者在增强磁共振检查中未发现心肌纤维化者LVEF的绝对值改善更明显（10.7%，P=0.006 9），心功能正常化的百分比也更高（73% vs. 29%，P=0.009 3）。

前瞻性多中心随机对照CASTLE-AF研究，入选心衰（LVEF＜35%，NYHA≥Ⅱ级）植入植入型心律转复除颤器（ICD）或心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）的房颤患者，随机分为导管消融组（n=189）与药物优化治疗组（n=174），平均随访37.8个月，导管消融组的主要终点（全因死亡率和心衰恶化导致的再住院率）与药物治疗组相比明显改善（风险比0.62，95%CI 0.43～0.87，P=0.007），导管消融并可降低心衰合并房颤患者的总死亡率（风险比0.53，95%CI 0.32～0.86，P=0.01）、心衰恶化再住院率（风险比 0.56，95%CI 0.37～0.83，P=0.004）和心血管病死亡率（风险比0.49，95%CI 0.29～0.84，P=0.009）。该研究入选的心衰合并房颤患者的LVEF均小于35%，亚组分析发现在LVEF≥25%的患者中，导管消融患者与对照组相比预后改善明显（风险比0.48，95%CI 0.31～0.74），而LVEF＜25%的房颤患者导管消融不改善预后（风险比 1.36，95%CI 0.69～2.65，P_交互＜0.01），提示导管消融不能改善严重心衰（LVEF＜25%）合并房颤患者的预后。结合前面CAMERA-MRI研究的结果，房颤合并心衰患者行导管消融的手术时机不应太晚，严重心衰患者如果已有广泛不可逆的心肌纤维化，则手术疗效欠佳，预后改善有效。前瞻性多中心随机对照AATAC研究入选心衰（LVEF＜40%，NYHA Ⅱ或Ⅲ级）植入ICD或CRT-D的持续性房颤患者，随机分为导管消融（n=102）与药物治疗组（胺碘酮，n=101），随访至少2年，发现导管消融与对照组相比可以显著降低心衰合并房颤患者的再住院率（风险比 0.55，95%CI 0.39～0.76，P＜0.001）和总死亡率（风险比 0.44，95%CI 0.20～0.96，P=0.037）。CABANA研究的亚组分析也发现，导管消融可以显著降低房颤伴左心室收缩功能不全心衰患者的主要复合终点，也降低房颤伴心衰患者的死亡率。

我们对比较导管消融与药物以及节律控制与心率控制治疗心衰合并房颤有效性的11个随机对照研究进行荟萃分析发现，导管消融与药物治疗相比可以显著降低心衰合并房颤患者的总死亡率（风险比0.51，95%CI 0.36～0.74，P=0.000 3）和再住院率（风险比0.44，95%CI 0.26～0.76，P=0.003），两组间的卒中发生率相似（风险比 0.59，95%CI 0.23～1.51，P=0.27）。荟萃分析发现，导管消融与药物治疗相比可以显著降低房颤或房性心动过速的复发率（风险比 0.04，95%CI 0.01～0.14，P＜0.000 01），也同时改善患者的临床症状（明尼苏达心衰生活问卷评分，风险比 -9.1，95%CI -15.7～-2.5，P=0.000 4）和 LVEF（风险比 6.8%，95%CI 3.0～10.6，P=0.007）。但药物节律控制（抗心律失常药物）与心率控制相比不能降低心衰合并房颤患者的总死亡率（风险比0.96，95%CI 0.80～1.51，P=0.65）以及卒中和血栓栓塞事件的发生率（风险比0.91，95%CI 0.49～1.68，P=0.76），且可以增加心衰合并房颤患者的再住院率（风险比1.25，95%CI 1.05～1.49，P=0.01）。