五、不同种类的心律失常如何实施全三维模式消融？

（一）阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速机制明确、成功率高。但时至今日，采用二维模式治疗阵发性室上性心动过速时仍常常出现“疑难复杂病例”或失败病例，而采用三维电生理模式治疗，即使低年资术者也“很少遇到疑难复杂病例”，可见三维电生理模式在阵发性室上性心动过速的导管消融过程中具有重要价值。这里主要讨论房室结内折返性心动过速和房室折返性心动过速。

1.房室结内折返性心动过速

消融的要点和难点主要是避免发生房室传导阻滞。我们的操作流程首先是完成基础操作，包括心动过速诊断和鉴别诊断，经股静脉途径置入消融导管，进行三维电解剖标测系统的常规初始设置，如完成“呼吸门控”等操作。之后操作消融导管标测希氏束位置，在记录到希氏束电位处添加“导管阴影”做标记，而后在三维电解剖标测系统同时显示左前斜和右前斜两个体的指导位下标测和消融慢径。这样可以实时观察融导管头端与希氏束的空间距离。

2.房室旁路参与的阵发性室上性心动过速

要点在于正确识别靶点局部的电位成分，尤其是显性房室旁路，准确判断局部是否有A波是消融成功的关键，即正确判断导管是否在瓣环上。利用三维电解剖标测系统先分别在旁路两侧A波与V波不融合的位置标测瓣环电位并做标记，而后逐渐向靠近旁路的位置标测，因为这些点应该在同一圆周上，所以当导管在旁路处时依靠此办法也能确保导管在瓣环上。

对于右侧房室旁路，我们的操作流程同前双径路消融一样，先标记希氏束。依靠希氏束和冠状静脉窦电极两个标识，进行粗略瓣环标测，之后按前述的策略由旁路两侧逐渐向旁路处精细标测。左侧旁路我们常规采用穿刺房间隔途径标测和消融。二尖瓣环心房侧内膜面光滑易于导管移动，故经房间隔途径标测操作简单。对于左后间隔房室旁路经房间隔途径导管易于到位。此外，对于后间隔旁路穿刺房间可到左房侧标测，导管亦可容易地回退到右房侧标测，在回撤至右房过程中做好标识，即房间隔穿刺点，有利于再次回到左房侧。

（二）室性期前收缩/室性心动过速

对于特发性室性心律失常，首先依据体表心电图形态推测大致起源部位，然后在三维标测系统指导下建立局部解剖模型同时行激动标测，指导消融。对于器质性室性心动过速一定需要三维电解剖标测系统才能确保手术成功率。还可以术前完成心脏CT检查，术中采用CT影像与三维标测系统进行图像融合，更有利于精细显示心室内结构指导消融。对于乳头肌等特殊结构可应用腔内超声指导消融。

（三）房性心动过速/心房扑动

对于局灶性房性心动过速可以使用环状电极或其他多电极导管建立心房解剖模型同时行激动标测，指导消融。心房扑动又称大折返性房性心动过速，可以使用环状电极其他多电极导管建立心房解剖模型同时行高密度标测，直观显示心动过速的激动顺序，找出折返环关键峡部，指导消融。

（四）心房颤动

我们在整合目前已有技术的基础上，提出了FASS消融术式（Fast Anatomical mapping contact force Sensing high output Stimulation），显著提高了心房颤动消融的成功率和安全性，也降低了操作技术难度。FASS术式主要包括以下几点：①采用多电极导管行精准心房建模（FAM）；②使用带有组织压力监测功能的消融导管进行消融；③以在消融灶上高强度（5V）刺激不能夺获作为消融终点。在消融策略方面坚持个体化的线性消融原则。我们的使用经验表明FASS术式有如下优点：①明显降低了操作难度。绝大多数年轻受训者很快可以完成最少透视甚至无透视下进行左房内膜形态的构建，结合我们发明的冠状静脉窦（CS）电极辅助定位下的房间隔穿刺术，可以实现极低射线下完成整个左房建模操作。②显著提高了消融的精确性和安全性。由于须对左房进行精准建模，无须对左房进行造影即可准确判断左房解剖结构和肺静脉开口，消融时亦基本上无须透视，实现了“无碘”和“零射线”消融心房颤动。③明显提高了成功率。