二、抗栓治疗新进展

（一）PCI术后双联抗血小板（DAPT）时程

近年来PCI术后抗血小板药物的选择和时程一直是研究热点。TWILIGHT研究共纳入9 006例植入DES、且至少合并一项临床高危因素和一项血管造影高危因素患者，在PCI术后接受3个月替格瑞洛（90mg 每日2次）联合阿司匹林（81～100mg）治疗。将术后3个月无事件患者随机分为继续接受替格瑞洛联合低剂量阿司匹林的双联抗血小板（DAPT）治疗组和接受替格瑞洛联合安慰剂治疗组，治疗时程12个月。该研究主要终点为出血学术研究联合会（BARC）2、3或5型出血。关键次要缺血复合终点包括全因死亡、非致死性MI和非致死性卒中。随访1年，替格瑞洛单药组和DAPT组主要终点发生率分别为4.0%和7.1%（P＜0.001），两组缺血终点发生率无统计学差异。随后公布的TWILIGHT糖尿病亚组、复杂PCI亚组和中国人群亚组结果与主要结果一致。该研究为PCI术后早期停用阿司匹林提供了迄今为止最有力的证据，具有里程碑意义，将对CAD患者的抗血小板治疗产生重要影响。

SMART-CHOICE研究发现PCI术后3个月DAPT后P2Y₁₂抑制剂单药治疗在降低主要不良心脑血管事件（MACE）方面不劣于12个月DAPT，且显著降低出血风险。STOP-DAPT2研究也证实植入新一代DES后，与传统DAPT相比，1个月DAPT后单用氯吡格雷治疗可显著降低出血事件，且不增加缺血事件。最新公布的TICO研究结果显示，ACS患者PCI术后给予3个月DAPT后单独使用替格瑞洛治疗可明显降低出血事件风险，且不增加缺血事件发生风险。过去一年中，GLOBAL LEADERS研究的一系列亚组分析结果也相继公布，其中GLASSY研究结果显示，在预防缺血事件方面，替格瑞洛联合阿司匹林一个月后替格瑞洛单药治疗23个月的方案，并不劣于传统12个月DAPT继之阿司匹林单药治疗方案。纳入这些研究的最新荟萃分析也证实，PCI术后1～3个月停用阿司匹林，单用P2Y₁₂抑制剂可降低出血风险，且未增加缺血事件风险。我们需注意到，以上研究结果多针对择期PCI患者，目前尚无ACS患者DAPT1个月后单用P2Y₁₂抑制剂对预后影响的证据，我们期待ULTIMATEDAPT研究（NCT03971500）的结果。

（二）替格瑞洛优化剂量方案研究进展

2014年日本学者首先提出，半量替格瑞洛（45mg 每日2次）较标准剂量氯吡格雷抗血小板作用更强。小样本研究发现，对于中国NSTE-ACS患者，半量替格瑞洛与标准剂量替格瑞洛抗血小板作用无显著差异，均明显强于标准剂量氯吡格雷。进一步研究发现，1/4标准剂量替格瑞洛（22.5mg 每日2次）抗血小板作用也明显优于标准剂量氯吡格雷。来自韩国的研究提示，替格瑞洛90mg 每日1次较标准剂量氯吡格雷具有更快、更强的血小板抑制作用。

SUPERIOR研究纳入国内11家中心、共3 043例CAD患者，结果显示，两种小剂量替格瑞洛方案（45mg 每日2次和90mg 每日1次）抗血小板效果均明显强于标准剂量氯吡格雷，且小出血事件发生率低于较标准剂量替格瑞洛组；在不同治疗组中，替格瑞洛90mg 每日1次组患者服药后抗血小板作用在治疗窗内的比例最高。新近一项交叉设计研究提示，对于中国CAD患者，替格瑞洛60mg 每日1次抗血小板作用亦明显优于标准剂量氯吡格雷。国人CAD患者最佳替格瑞洛使用方案的确立仍有待预后终点大规模临床研究证据。

（三）合并心房颤动（AF）患者PCI术后抗凝治疗进展

AF患者PCI后如何抗栓，一直是临床难点问题。AUGUSTUS研究共纳入4 614例合并AF的PCI患者，均接受P2Y₁₂抑制剂治疗，随后随机分为阿哌沙班（5mg或2.5mg每日2次）组和华法林组，再分别给予阿司匹林或安慰剂治疗。主要终点是ISTH定义的大出血或临床相关的非大出血事件。随访6个月，与华法林组相比，阿哌沙班组主要终点事件率下降31%，且阿哌沙班组死亡和再住院率也显著下降（23.5% vs. 27.4%，P=0.002），两组缺血事件率无显著差异。在两种抗血小板策略中，阿司匹林组患者主要终点事件发生率显著高于安慰剂组（16.1% vs. 9.0%，P＜0.001），两组死亡率、再住院率及缺血事件率无统计学差异。总体而言，阿哌沙班联合P2Y₁₂抑制剂双联治疗的出血风险最低。ENTRUST-AF PCI研究的结果与之类似，该研究共纳入1 506例合并AF的PCI患者，旨在评估依度沙班联合P2Y₁₂抑制剂的安全性和有效性，结果发现，与华法林联合DAPT治疗相比，依度沙班联合P2Y₁₂抑制剂在PCI术后12个月的出血及缺血性终点上均无统计学差异。最新荟萃分析证实，与以华法林为基础的传统三联方案相比，双联方案可明显降低出血事件发生率（20.8% vs. 13.4%，P＜0.000 1），但有增加支架内血栓风险（0.6% vs. 1.0%，P=0.04）。