四、评估与治疗

（一）评估

目前缺乏用于在人和动物体内直接可视化冠状微循环的方法。微血管的评估因其不同的诊断方式而存在差异，包括非侵入性（正位断层扫描，心肌造影超声心动图，心脏计算机断层扫描和心脏磁共振）和侵入性（冠状动脉造影，多普勒血流，CFR和IMR）技术。ESC提出了一种评估流程，以达到更精确地识别和诊断微血管性心绞痛的目的（图1）。

图1　非阻塞性CAD的侵入性评估和血管内影像

CAD，冠状动脉疾病；MINOCA，冠状动脉非阻塞性心肌梗死；CFR，冠状动脉血流储备；IMR，微血管阻力指数；HMR，充血性微血管阻力指数；ACh，乙酰胆碱；ER，麦角新碱；OCT，光学相干断层扫描；IVUS，血管内超声；SCAD，稳定性冠心病。

（二）预后

过去认为非阻塞性冠状动脉疾病不会造成严重不良事件，但对42例稳定性冠心病且冠状动脉病变狭窄＜40%并严重内皮功能障碍的患者进行2年随访，结果显示，4.8%出现死亡，2.4%出现AMI，14%需要血运重建。无阻塞性、非阻塞性（管腔狭窄范围为20%～50%）和阻塞性CAD女性患者，10年心血管死亡和AMI发生率分别为6.7%、12.8%和25.9%。同时相关研究发现MINOCA院内死亡率超过2%，1年死亡率在3.1%～6.4%，而5年死亡率升高至10.9%。有研究显示，STEMI再灌注受损患者1年死亡相对危险度增加3倍，再灌注受损程度可以利用心脏超声或磁共振进行评估。因此，INOCA、MINOCA和无复流等不同类型的CMD存在不同的预后。

（三）治疗

无论患者是否存在冠状动脉粥样硬化传统危险因素，生活方式干预和危险因素管理都是治疗的必要组成部分。对于有心源性胸痛且灌注测试显示存在缺血迹象的患者，β受体阻滞剂可以减少心肌耗氧和缺血症状。对于存在心脏危险因素并有动脉粥样硬化或内皮功能障碍证据的患者，应使用他汀类药物和血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂进行积极治疗。目前尚未证实的一种新策略是抑制Rho激酶，可能会改善CMD和血管痉挛性心绞痛。此外，针对血管周围脂肪组织的治疗可刺激血管活性，增加舒血管物质（如脂联素或硫化氢）的产生。

关于包括阿司匹林在内的血小板抑制剂用于治疗CMD的资料尚不足以提供临床建议。尽管如此，住院患者进行冠状动脉疾病（CAD）诊断评估后，采用阿司匹林治疗CMD可能是合理的，因为这些患者通常也具有非阻塞性的CAD证据。ACE抑制剂通过改善微循环功能和CFR，抑制肾素-血管紧张素轴可以产生有益的血管保护作用。ACE抑制剂和他汀类药物可改善内皮功能障碍，降低氧化应激，可能改善CMD。EMMACE研究表明，ACE抑制剂治疗与ACS和非阻塞性CAD患者的6个月死亡率降低相关，然而，这项研究有局限性，包括观察研究缺乏随机性，随访时间短，无法评估心肌梗死、心力衰竭和卒中结果等。

他汀类药物除了降低胆固醇水平外，还具有抑制血管炎症，上调内皮源性一氧化氮合酶（eNOS）并增强血管NO生物利用度的作用，可以改善运动耐量，对运动诱发的可逆性灌注受损、内皮功能障碍等有积极作用。β受体阻滞剂对于减少日常生活中的胸痛发作有效，可通过多种潜在机制来减少胸痛复发，如减少心肌需氧量以及诱导内皮依赖性血管舒张。运动训练可增加副交感神经活动，但是变异型心绞痛的患者中，应避免使用β受体阻滞剂，改为钙通道阻滞剂。

硝酸盐可有效诱导血管舒张和缓解心绞痛症状，但对于非阻塞性CAD患者没有统一的研究结论。长期补充L-精氨酸可以改善内皮功能和冠状动脉血流，减轻非阻塞性CAD的症状，但目前研究显示其对CFR无明显影响。

该立场声明并未提及曲美他嗪、尼可地尔等对心肌能量代谢或离子通道有影响的潜在改善微循环功能障碍的药物。尼可地尔是腺苷三磷酸（ATP）敏感性钾通道开放剂，在结构上属于硝酸盐类，在《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》中作为冠状动脉微血管心绞痛的首选推荐药物，同时在STEMI中应用可以减少无复流。曲美他嗪在CMD中作用不明确，对于合并阻塞性ACS可能会有所获益。