四、慢性冠脉综合征的药物治疗

1.抗心绞痛药物

新指南提出，CCS抗心绞痛药物的选择应当综合评估患者的心率、血压和左室功能。抗心绞痛药物治疗必须适应于个体患者的合并症、同时接受的治疗、远期耐受性和依从性以及患者的偏好，并给出了具体的分步策略。指南继续推荐β受体阻滞剂和钙拮抗剂作为一线抗心绞痛治疗，目标心率为55～60次/min。硝酸盐仍然是二线治疗，与其他抗心绞痛药物（伊伐布雷定、雷诺嗪、曲美他嗪和尼可地尔）相比，其推荐级别更高。伊伐布雷定、雷诺嗪和尼可地尔在收缩功能保留的患者中并没有改善心血管死亡率和再梗死率，这可能是这三个药物由之前的Ⅱa类推荐降级到Ⅱb类推荐的原因。指南还创新性地根据不同的临床情况（心率≥80次/min、心率≤50次/min、低血压、心室功能不全），提出了4个步骤的治疗策略（图2），为每种情况选择最合适的抗心绞痛治疗方案。同时建议在2～4周时再评估抗心绞痛的效果。指南还建议，对于收缩功能障碍（左心室射血分数＜40%）的患者，采用Ⅰa级推荐的β受体阻滞剂治疗；对于LVEF保留和ST段抬高的AMI患者，β受体阻滞剂治疗为Ⅱb级推荐。

图2　对于CCS和有特定基线特征的患者，推荐采取长期抗心绞痛药物治疗的分步策略

2.抗血小板治疗药物

事件预防部分的大部分内容都是关于抗血栓治疗及其不同的选择，这取决于患者的临床情况，在确定具体治疗策略时，需要对缺血和出血风险进行仔细和个体化的评估。关于PCI术后的DAPT持续时间，一般仍推荐6个月的DAPT。根据患者缺血和出血的风险，可以缩短或延长这种治疗的持续时间。新指南提高了慢性缺血综合征患者双抗治疗的等级，也增加了对冠心病合并糖尿病抗栓药治疗物的推荐，新增合并糖尿病患者推荐阿司匹林基础上增加抗栓药物或延长双抗时间，推荐接受血运重建治疗（PCI/CABG）的糖尿病合并ACS患者使用阿司匹林联合P2Y₁₂受体抑制剂替格瑞洛或普拉格雷治疗1年（ⅠA级）；对于耐受DAPT但无主要出血并发症的糖尿病患者，应考虑将DAPT延长至12个月以上，最长可达3年（Ⅱa级）；对于非出血高危患者，应考虑在阿司匹林基础上增加第二种抗血栓药物，作为长期二级预防（Ⅱa级）。除了P2Y₁₂抑制剂（60mg/12h剂量的氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛），第二种药物的选择还包括了低剂量利伐沙班（2.5mg/12h）。该药物首次被推荐是基于COMPASS试验的结果。然而，指南没有评论哪种药物更优秀，也没有评论这种策略的持续时间。

值得注意的是，包括中国人在内的东亚人群更容易发生抗血小板药物抵抗而出血风险较高，这也是所谓的“东亚悖论”。因此，当冠心病合并房颤，当抗血小板遇上抗凝，临床上往往陷入两难困境。本次CCS指南对合并房颤或其他需口服抗凝的患者PCI治疗后的抗栓治疗给出了明确的推荐，具有很强的参考价值（表3）。

表3　合并房颤或其他需口服抗凝的患者PCI治疗后的抗栓治疗

注：DAPT=双联抗血小板治疗；NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝剂；OAC=口服抗凝剂；PCI=经皮冠脉介入治疗；VKA=维生素K拮抗剂。

3.调脂治疗

在调脂治疗上，新指南给出了Ⅰ类推荐三步曲：如果患者在接受最高可耐受剂量的他汀治疗后LDL仍未达标，应加用依折麦布，加用依折麦布后仍无法达标的高危患者，应联合应用PCSK9抑制剂。此次指南Ⅰ类推荐的三步曲开启了LDL-C 1.4的新时代，降脂目标得到进一步明确，他汀地位得到进一步巩固。

4.降糖治疗

冠心病患者常常合并其他疾病，其中最常见最重要的就是糖尿病为代表的代谢综合征，而糖尿病已被证实是冠心病的高危因素和不良预后的独立预测因子。近几年糖尿病药物的研发如火如荼，其中，降糖药物的心血管获益成为关注的焦点。本次新指南也更新了相关推荐，在CVD合并糖尿病患者中优先推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂列净类药物包括恩格列净、坎格列净或达格列净以及胰高血糖素样肽-1（GLP1）受体激动剂鲁肽类药物如利拉鲁肽或司美鲁肽（Ⅰ类推荐）。