二、不同病变类型的介入治疗策略应当如何选择

（一）左主干病变：PCI还是冠状动脉旁路移植术（CABG）

外科血运重建是目前糖尿病合并MVD患者的推荐治疗策略，PCI在SYNTAX评分≤22分的患者获得ⅡB类推荐，SYNTAX评分为＞22分的患者则不推荐PCI治疗。FREEDOM试验的后续研究结果进一步支持该策略。FREEDOM试验表明，对于糖尿病合并MVD的患者，CABG在降低主要不良心脑血管事件的发生率方面优于PCI。2019年JACC发表了FREEDOM试验的后续研究，进一步评估了在FREEDOM试验中接受冠状动脉血运重建的MVD患者的长期存活率。其中位随访时间为7.5年（范围为0～13.2年），结果显示，与CABG组相比，PCI组长期死亡率更高（24.3% vs. 18.3%，P=0.010）。

然而，2019年公布的SYNTAXES（SYNTAX扩展生存）研究得出了不同的结果。SYNTAXES研究对比了SYNTAX研究中对冠脉三支病变和/或左主干病变行PCI和CABG两组患者10年的全因死亡率，并以此作为该研究的主要终点。该研究共获得PCI组的841例（93%）患者和CABG组的848例（95%）患者在10年时完整的生存信息。结果表明，PCI组与CABG组在随访10年期间全因死亡率无显著差异（27% vs. 24%，P=0.092）；而根据有无三支病变进行的亚组分析显示，CABG对三支病变的患者有显著的生存获益，但在左主干病变患者中未发现在生存获益方面的差异。该研究的局限性是PCI组患者使用的是第一代药物洗脱支架（DES），目前临床已不再使用；此外，研究者仅报道了全因死亡率这一主要终点，而对患者的心血管事件终点则未予报道。

EXCEL研究克服了上述局限，该研究是一项非劣效、随机对照临床试验，旨在对比冠脉解剖复杂度为轻、中度（SYNTAX评分≤32分）的左主干病变患者接受PCI与CABG的预后。研究选用了第二代DES（依维莫司洗脱支架），并以全因死亡、心肌梗死或卒中作为复合终点。其结果显示，左主干病变行PCI治疗（948例）其3年复合终点不劣于CABG（957例），且PCI有效减少了30天的不良事件。随后，EXCEL项目组在该试验基础上进一步将随访时间延长至5年，并在2019年发表了5年随访结果。该结果显示5年CABG组和PCI组间的复合终点仍未见统计学差异（19.2% vs. 22.0%，P=0.130）。但是，与CABG组相比，PCI组随访5年时的全因死亡率及再次血运重建率均较高（分别为13.0% vs. 9.9%和16.9% vs. 10.0%）。与SYNTAX研究中报道的情况相似，在3年和5年的随访中，糖尿病和非糖尿病患者两种治疗策略的结局也均无差异。但是，该试验的5年随访结果存在争议，主要包括：①再次血运重建未被纳入主要复合终点，当再次血运重建被纳入主要终点后，可能会得出不同的研究结论；②EXCEL试验中，PCI组采用了第二代DES——Xience系列支架（使用率为98.4%），并广泛采用血管内超声（IVUS）指导（使用率77.2%），而CABG组新技术的应用相对较少。

同样采用第二代DES行PCI的NOBLE研究5年随访结果与EXCEL研究大相径庭。NOBLE研究是一项随机对照、开放标签的非劣效研究，共纳入36家医院的1 201例拟行血运重建的左主干病变患者（其中17例早期失访），1∶1随机分配接受PCI或CABG组。PCI中使用的Biolimus可降解聚合物的DES，PCI前后分别有47%和74%的患者使用IVUS。以主要不良心脑血管复合事件（MACCE，包括全因死亡、脑卒中、再发心肌梗死和再次血运重建）作为主要终点。研究显示，PCI组5年MACCE的发生率显著高于CABG组（28% vs.19%，HR=1.58，95%CI 1.24～2.01），远超NOBLE研究预设的非劣效界值1.35。两组5年全因死亡和卒中发生率相似，但PCI组患者非手术相关的心肌梗死和再次血运重建的发生率更高（非手术相关的心肌梗死：HR=2.99，95%CI 1.66～5.39，P=0.000 2；再次血运重建：HR=1.72，95%CI 1.25～2.40，P=0.000 9），因此PCI组总体预后不如CABG。导致EXCEL研究和NOBLE研究结果迥异的原因可能与患者的入选标准（EXCEL研究中入选的患者Syntax评分较NOBLE研究患者低）、对研究终点的定义（EXCEL研究中再次血运重建未被纳入主要复合终点）、支架类型（EXCEL研究使用了当时临床疗效较好的Xience系列DES，其支架杆的厚度仅为81μm，而NOBLE研究中主要使用的是Biolimus涂层的Biomatrix Flex支架，其支架厚度达120μm，远超市售的大多数DES），以及EXCEL研究IVUS的PCI术前使用率（77.2%）远高于NOBLE研究（47%）等有关。

2020年公布的PRECOMBAT研究是迄今随访时间最长的一项比较PCI与CABG治疗左主干病变预后的临床研究。该研究纳入了从2004年到2009年间共计600例来自韩国的左主干病变患者，随机分配接受PCI或CABG治疗（每组各300例）。研究的主要终点是MACCE，包括全因死亡、心肌梗死、卒中或缺血驱动的靶血管血运重建（TVR）。PCI组与CABG组患者的SYNTAX评分分别为24.4分和25.8分。PRECOMBAT研究原定随访5年，但5年随访期结束时，所有参与的中心一致同意继续延长随访至10年。最终，经过中位11.3年的随访，意向性治疗分析（ITT）结果显示，PCI组和CABG组的MACCE发生率无统计学差异（29.8% vs. 24.7%，HR=1.25，95%CI 0.93～1.69，P=0.14）。在死亡、心肌梗死或卒中的复合事件发生率和全因死亡率方面两组间也无显著差异。值得一提的是，PCI术后缺血驱动的 TVR 发生率比 CABG 更多见（16.1% vs. 8.0%，HR=1.98，95%CI 1.21～3.21，P=0.006）。然而，由于该研究患者数量有限、事件发生率低，限制了其统计学效能。此外，PRECOMBAT研究使用的支架是第一代西罗莫司DES，影响了其结论的适用性，不过该研究结果的公布仍在一定程度上增强了PCI医师挑战左主干病变的信心。

（二）左主干分叉病变的术式选择

DKCRUSH系列研究对无保护左主干分叉病变的PCI术式选择进行了深入探索。其中2017年公布的DKCRUSH-Ⅱ研究主要结果显示，DK crush组术后5年靶病变再次血运重建（TLR）发生率显著低于必要时T支架（provisional T stenting，PS）组。2015年公布的DKCRUSH-Ⅲ研究结果显示，对于无保护左主干分叉病变患者，DK crush术后3年不良心血管事件（MACE）及TLR发生率显著低于culotte术式，该差异在复杂的左主干分叉病变患者中尤其明显。2017年发表的DKCRUSH-Ⅴ 1年随访结果显示，在复杂左主干分叉病变的亚组人群中，DK crush技术较PS术式更有效地降低了靶病变失败（TLF）的发生率。DKCRUSH-Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ研究被2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南引用。指南推荐：对于真性左主干分叉病变，DK crush技术优于PS术式（Ⅱb类推荐）。2019年进一步公布了DKCRUSH-Ⅴ试验3年随访结果，显示DK crush技术组主要终点事件TLF的发生率为8.3%，明显低于PS组的16.9%（P=0.005）。这主要是因为DK crush技术降低了靶血管心肌梗死和TLR。此外，安全性终点——确切的或可能的支架内血栓在DK crush组也明显减少（0.4%vs. 4.1%，P=0.006）。值得注意的是，对于复杂病变或高危患者，DK crush组的主要和次要终点事件均明显低于PS组。欧洲分叉病变俱乐部最近发布的第14个共识文件主张使用必要时T支架技术治疗分叉病变，并建议在边支存在复杂钙化病变、开口病变从嵴部延伸＞5mm或边支较为重要时，采用双支架策略。当选择双支架策略时，建议使用culotte术式或TAP术式；当需要采用挤压技术时，建议使用DK crush术式。

（三）慢性完全闭塞病变

2019年欧洲慢性完全闭塞（CTO）俱乐部结合随机对照研究的结果，建议在OMT后仍有症状的情况下应进行CTO再通；对于无症状患者则进行缺血负荷评估，如缺血负荷增加≥左心室质量的10%，则行CTO再通。近期公布的DECISION-CTO和EURO-CTO研究随访结果支持上述推荐意见。作为全球第一项关于开通CTO的随机对照试验，DECISION-CTO研究纳入2010年3月至2016年10月间共815例CTO患者，将其随机分为完全血运重建（CTO-PCI）和仅处理非CTO病变（非CTO-PCI）组，随访4年发现，两组在全因死亡、心肌梗死、卒中或血运重建的复合终点发生率（22.4% vs. 22.3%，P=0.86）及生活质量方面相当。该研究的局限是，由于存在较高的患者交叉率（19.6%），即由最初的非CTO-PCI组转入CTO-PCI组，患者招募太慢而提前终止了研究，同时其主要采用的ITT分析也影响了结果的客观性。如果按照美国食品药品监督管理局（FDA）颁布的非劣效性试验指南推荐，使用接受干预措施分析（as-treated analysis，AT）来呈报主要终点结果，则将不能得出OMT不劣于PCI的结论。

2019年美国经导管心血管治疗（TCT）会议上公布了EURO-CTO研究的3年随访结果。该研究主要针对合并CTO病变的稳定型心绞痛且CTO病变冠状动脉所支配区域存在缺血或心肌存活证据的冠心病患者。研究的主要终点为生活质量和3年的MACE，包括全因死亡和致命性心肌梗死。研究共纳入396例患者，随机分为PCI联合OMT组（PCI组，259例）和单独OMT组（137例），其1年和3年的随访结果均显示，两组在硬终点（心肌梗死和死亡）上没有显著差异，但PCI较OMT能更明显地改善术后的生活质量和心绞痛症状，此外，3年时需要再次血运重建的患者比例也明显降低（PCI比OMT：7.3% vs.18.2%，P=0.003 5）。比较上述两项研究，DECISION-CTO研究主要应用的是第一代DES，而且未对患者的左心功能进行评估，而EURO-CTO研究在应用了新型DES的同时进行了左心室功能的评估。因此，EURO-CTO研究可能更能全面反映CTO患者介入治疗后的生活质量。

（四）小血管病变和支架内再狭窄

小血管病变由于支架内再狭窄（ISR）引起的TLR以及MACE发生率较高，一直是PCI治疗的热点和难点。2019年发布BIO-RESORT研究亚组分析，对比了在直径＜2.5mm的小血管病变中应用超薄钴铬合金可降解聚合物西罗莫司洗脱支架（厚度71μm）、特薄钴铬合金可降解聚合物依维莫司洗脱支架（厚度78μm）或较厚的永久聚合物涂层佐他莫司洗脱支架（厚度102μm）的临床结果。3年随访数据显示，三组TLF（定义为心源性死亡、靶血管相关的心肌梗死及TLR）的发生率分别为7.0%、9.5%和10.0%（两两比较均无统计学差异），其心源性死亡、靶血管相关的心肌梗死和支架内血栓形成发生率也无明显差异。但在TLR方面，超薄的西罗莫司洗脱支架Orsiro明显优于较厚的佐他莫司洗脱支架（校正的HR=0.42，95%CI 0.20～0.85，P=0.02）。这些发现印证了DES时代支架厚度对小血管病变预后的影响，确定了超薄DES支架在治疗小血管病变中的优势。

ISR是严重影响PCI患者预后的重要因素。目前对其最有效的两种治疗策略是DCB血管成形术或DES植入。2019年公布的DAEDALUS研究对比了DES和DCB在治疗ISR方面的优劣。对1 976例ISR患者的3年随访结果显示，DES或DCB治疗在死亡、心肌梗死或靶病变血栓形成的复合终点上无差异；与DES植入相比，紫杉醇DCB血管成形术TLR的发生率更高（HR=1.32，95%CI 1.02～1.70，P=0.035）。2020年该项目的研究者又公布了DCB和DES在治疗裸金属支架（BMS）及DES植入后ISR的疗效和安全性。研究共分析了DAEDALUS临床研究中的710例BMS-ISR患者和1 248例DES-ISR患者，主要疗效终点是3年后的TLR，主要安全终点是3年时的全因死亡、心肌梗死或靶病变血栓形成。在BMS-ISR患者中，两种治疗方法对主要疗效终点和安全终点的影响无明显差异。而在DESISR患者中，DCB血管成形术的主要疗效终点事件发生风险高于DES再次植入术（20.3% vs.13.4%，HR=1.58，95%CI 1.16～2.13），而主要安全终点事件的发生风险也较低（9.5% vs. 13.3%，HR=0.69，95%CI 0.47～1.00）。无论采用哪种治疗，BMS-ISR组的TLR风险均低于DES-ISR（9.7% vs. 17.0%，HR=0.56，95%CI 0.42～0.74），而两种 ISR 的安全性无明显差异。