第4节 大肠疾病

一、结肠克罗恩病

克罗恩病是一种病因不明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。它可广泛累及消化道，以末段回肠和邻近结肠多见。临床上以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。

（一）内镜检查

大肠镜检查是诊断克罗恩病的重要方法。镜下表现为：①病变呈节段性、非对称性分布，病变之间的黏膜外观基本正常；②溃疡与多发炎性息肉：早期溃疡呈鹅口疮样，随病变发展，可出现阿弗他溃疡、纵行溃疡或匍行溃疡，不连续，大小不等，形态不规则；③黏膜隆起：黏膜下层高度充血、水肿，黏膜隆起，呈铺路石样改变；④肠狭窄：肠壁广泛纤维化，呈弥漫性增厚，肠壁僵硬，形成肠腔狭窄，狭窄区长短不一。

目前，多认为克罗恩病的诊断标准是：①肠壁非连续性或节段性病变；②肠黏膜铺路石样征象或纵行溃疡；③肠全层性炎症病变；④非干酪样肉芽肿；⑤裂沟、瘘管；⑥难治性肛门病变。

（二）超声内镜检查

由于克罗恩病病变较深，超声内镜，尤其是超声探头（MUP）检查具有一定的优越性。EUS声像图表现为第1、2层（界面与黏膜层）无明显增厚，界线较为清楚。第3、4层增厚，特别第3层（黏膜下层）增厚明显，第4层（固有肌层）增厚不均匀，病变最后区域与非病变最薄区域之间厚度差异较大。

（三）鉴别诊断

1.溃疡性结肠炎

结肠克罗恩病肠镜下可见孤立散在的溃疡呈匍行或纵向，有鹅卵石样改变。而溃疡性结肠炎表现为浅溃疡，充血、出血明显，黏膜脆，可有假息肉或黏膜桥形成。

2.肠结核

肠镜表现主要为横行溃疡及增殖性改变。溃疡边缘隆起，界限不分明，可伴肠管狭窄和假憩室形成。而克罗恩病多为纵行溃疡，与周围黏膜分界明显，并有铺路石样改变。

二、溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎是一种原因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，与克罗恩病同属炎症性肠病。多见于直肠、乙状结肠，临床上主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便和不同程度的全身症状。

（一）内镜检查

大肠镜下病变特点为：①病变呈连续性，往往从直肠开始，向乙状结肠、降结肠逐渐蔓延至右侧结肠、次全结肠、全结肠；②肠黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿，质脆，触之易出血，脓性分泌物附着，并常见黏膜粗糙，呈细颗粒状，粗糙不平，失去光泽；③病变明显处见弥漫性糜烂及多发性浅溃疡，形态各异，大小不等，溃疡表面可有黄白色苔附着，也可带血性黏液；④慢性修复期出现假息肉，形状多样，有蒂或无蒂，有时形成黏膜桥，结肠袋往往变浅、变钝或消失。内镜检查可以取活检以助确诊。

（二）超声内镜检查

EUS可清楚显示炎症浸润各层的程度，对于决定溃疡性结肠炎的治疗方案以及判断疗效具有重要的参考价值。声像图表现为炎症区域呈低回声改变，第2层结构增厚表示炎症局限在黏膜层，低回声到达黏膜下层；第1、2、3层界限不清楚，提示炎症侵及黏膜下层；第4层低回声改变，第1、2、3、4层界限不清楚，说明炎症波及固有肌层。

（三）鉴别诊断

1.结肠镜下鉴别诊断

（1）结肠克罗恩病：

鉴别要点见本章节“结肠克罗恩病”。

（2）慢性细菌性痢疾：

肠镜下见病变部位以乙状结肠、直肠最为明显，重者可累及近端结肠。急性期黏膜弥漫性充血、水肿，有多发性浅表糜烂，附有脓性分泌物，糜烂之间为正常色泽的黏膜。

（3）阿米巴痢疾：

肠镜下见病变部位多在回盲部、升结肠。溃疡孤立存在，早期呈烧瓶样溃疡，黏膜见散在分布的针尖大小溃疡，后期为深大的火山口样溃疡，黏膜炎症轻或无，溃疡之间及周围黏膜正常。

（4）缺血性肠炎：

结肠镜检病变多局限，与正常肠黏膜明显分界，黏膜充血、水肿、出血，血管网消失，见红斑、瘀斑，有溃疡形成，呈纵行或不整形，炎症性息肉较少见，后期可见肠管狭窄。EUS表现为肠壁黏膜及黏膜下层的弥漫性增厚，回声不均。

（5）肠结核：

呈轮状溃疡，轮状和带状萎缩，活检取材应在活动期糜烂及小溃疡处进行。

2.超声内镜鉴别诊断

超声内镜对溃疡性结肠炎和克罗恩病具有一定的鉴别诊断意义（表7-6）。

三、肠结核

肠结核是由于结核分枝杆菌侵犯肠道而引起的肠道慢性特异性感染性疾病，好发于回盲部和右侧结肠。该病可分为溃疡型、增生型和混合型。临床表现主要为腹痛、大便习性改变、发热和消瘦等。

（一）内镜检查

大肠镜下主要表现为溃疡及增殖性改变，可伴肠腔狭窄和假憩室形成。特点如下：①病变呈跳跃式，类似于克罗恩病，病变之间黏膜可完全正常；②溃疡最常见，病变沿环绕肠壁分布的淋巴管扩散，呈环状分布，垂直于肠管的长轴，形状不规则、深浅不一、大小不等、分界不清；③增生黏膜表面可见炎性假息肉和增生性结节形成，大小不等，小者如米粒和绿豆状，大者可呈团块状，形成结核瘤，增生组织表面粗糙、色红，质地中等偏脆；④肠管狭窄呈短环形，单发或多发，一般小于3cm，可伴假憩室、回盲瓣变形。

（二）超声内镜检查

肠结核EUS影像示肠壁第1、2层局部结构消失，缺损达黏膜下层，第3层回声明显增厚而回声低，第4层不规则增厚并有中断，提示炎性细胞浸润至固有肌层。

（三）鉴别诊断

1.结肠克罗恩病

鉴别要点见本章节“结肠克罗恩病”。

2.溃疡性结肠炎

镜下见增生性结节形成，大小不等，小者如米粒和绿豆状，大者可呈团块状，形成结核瘤，增生黏膜弥漫性充血、水肿、灶性出血以及浅而不规则的溃疡，病变连续，可形成假性息肉，较少形成狭窄，而无肠结核的镜下改变。

3.结肠癌

镜下见病变范围较局限，溃疡不规则，底不平，质地硬而脆，活检一般可明确诊断。

4.阿米巴结肠炎

镜检可发现黏膜充血、水肿，见“口小底大”的烧瓶状溃疡，溃疡常呈卵圆形，底部盖有坏死组织，肠分泌物中可查出阿米巴滋养体。

四、大肠息肉（腺瘤）

大肠息肉是指发生在大肠黏膜表面的隆起性病变的统称。息肉多无症状，较大息肉时可引起腹部不适、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等消化系统症状。

（一）内镜检查

大肠腺瘤是由腺上皮发生的良性肿瘤，多发于直肠、乙状结肠。腺瘤大小一般为0.5～2.0cm，少数大于2cm。小于0.5cm的称为小腺瘤，有些肉眼难以辨认，在显微镜下才能看清的腺瘤称为微小腺瘤。根据腺瘤的组织学特点，可将其分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤。

1.管状腺瘤

最常见，占腺瘤的85%，常多发，多有蒂，直径一般为1～2cm，呈球形，表面光滑或有分叶，多由正常黏膜覆盖，少数黏膜表面发红。肠镜下活检为由增生的腺体构成，腺体大小、形态不一致。

2.绒毛状腺瘤

又称乳头状腺瘤，较少见，占腺瘤的10%左右，常为单发，无蒂，一般直径大于2～3cm，常呈绒球状或菜花样，表面有细长的绒毛状或结节状突起，颜色苍白发黄，质脆易出血，常伴糜烂，表面附有大量黏液。肠镜下活检主要为绒毛状结构，占腺瘤80%以上，绒毛长，直达黏膜肌层。

3.混合性腺瘤

同时具有上述两者的腺瘤，表面部分呈绒毛状或结节状，活检组织学标准是以管状腺瘤为基础，绒毛成分超过25%，或以绒毛状腺瘤为基础，腺管成分超过25%。

4.腺瘤与癌变

腺瘤恶性变潜能与腺瘤组织学类型、腺瘤的异形度及腺瘤的大小有关。绒毛状腺瘤恶性变率最高，混合性腺瘤恶性变率较高，管状腺瘤恶性变率最低。

内镜下癌变的腺瘤有以下特点：多无蒂或有广基的短蒂，体积较大，形态不规则，顶端溃疡或糜烂，表面明显结节、不平，质脆或硬，易出血，内镜下准确的活检是确诊的关键。

（二）超声内镜检查

EUS声像图可见向腔内突出的轮廓清楚的回声区，炎性息肉内部回声均匀一致；腺瘤性息肉内部回声多不均匀，为高低回声混杂存在，形态可不规则，表面凹凸不平；腺瘤癌变时常于病灶中出现片状不规则的更低回声区，可始于瘤体的顶部、侧边黏膜表面向深部伸展，也可始于基底部直接向深部浸润，黏膜下层及其下层可见浸润断裂征象。

（三）鉴别诊断

1.大肠早期癌

大肠早期癌中的Ⅰ型（息肉型）和Ⅱ型（浅表型）与息肉的外形相似，内镜下应特别注意鉴别。大肠早期癌的镜下特征为：多无蒂或有广基的短蒂，体积较大，形态不规则，顶端溃疡或糜烂，表面明显结节、不平，质脆或硬，易出血，内镜下准确的活检是确诊的关键。

2.黏膜下肿物

黏膜下肿物隆起的起始部界限不分明，表面黏膜完整，常可见桥形皱襞，活检时常见黏膜在肿物表面滑动，而肿物不与黏膜一同被提起。

五、大肠癌

大肠癌是指由于遗传或环境等多种致癌因素作用导致大肠黏膜上皮发生的恶性病变。早期大肠癌临床症状轻或无，随肿瘤进展，患者多出现腹痛、腹泻、便秘、黏液血便等症状，可伴发热、贫血和消瘦。

（一）内镜检查

1.早期癌

指肿瘤浸润仅限于黏膜及黏膜下层，无淋巴结转移者。肠镜下有两种形态，即息肉隆起型（Ⅰ型）和表浅型（Ⅱ型）。息肉隆起型（Ⅰ型）又可分为有蒂（Ⅰp型）、亚蒂（Ⅰps型）和无蒂（Ⅰs型）。表浅型（Ⅱ型）又可分为隆起表浅型（Ⅱa型）、平坦表浅型（Ⅱb型）和凹陷表浅型（Ⅱc型）。Ⅱa型黏膜轻度隆起或呈分币状；Ⅱb型较少见，黏膜轻度发红或褪色，无隆起或凹陷，内镜下不易诊断；Ⅱc型黏膜呈浅表糜烂或溃疡；Ⅱa+Ⅱc型大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷。

2.进展期癌

肿瘤形态多样，以黏膜隆起性肿物、溃疡、肠壁僵硬、狭窄为基本表现。内镜下多采用Borrmann分型法。

（1）Borrmann Ⅰ型（息肉型）：

好发于右半结肠，肿瘤主要向肠腔内生长，多呈宽基息肉样，大小不一，常大于3cm，表面凹凸不平，常呈菜花样，黏膜面见散在糜烂和小溃疡，常伴脓性分泌物，质脆，易于出血，严重时可有肠腔狭窄。

（2）Borrmann Ⅱ型（溃疡型）：

肿瘤表面可见较大溃疡，不规则，基底高低不平，有黄绿苔，周边呈结节状围堤，有糜烂、出血，望之如火山口状。

（3）Borrmann Ⅲ型（溃疡浸润型）：

此型最常见，发生于结肠各段，因肿瘤向肠壁浸润而致隆起性肿瘤，分界欠清楚，表面形成溃疡。

（4）Borrmann Ⅳ型（弥漫浸润型）：

肿瘤向肠壁各层弥漫浸润使肠壁增厚，可累及肠管全周，如呈环形浸润，则肠腔呈管状狭窄，故又称硬化型癌。

（二）超声内镜检查

EUS可判断肿瘤浸润肠壁各层以及肠腔外浸润情况。根据EUS的浸润肠壁各层的不同，将大肠癌分为：

1.黏膜层癌（m癌）

病变局限在第1、2层内，表现为第1层不平，第2层低回声带中可见点状回声或中位回声肿块，第3层以下无异常改变。

2.黏膜下层癌（sm癌）

肿瘤浸润达黏膜下层时，可以看到第3层强回声带出现不整、薄层化和断裂破坏图像。

3.固有肌层癌（mp癌）

第3层中断，第4层不齐、断裂，而第5层看不到变化。

4.浆膜层癌（s癌）

指浸润达浆膜或外膜，但还没有浸润到其他脏器的肿瘤。此时肠壁全层被破坏，表现为第3、4层中断，第5层不整及中断现象，但与邻近脏器的边界呈对比鲜明的图像，当肿瘤浸润毗邻脏器时，边界模糊不清。

（三）鉴别诊断

1.细菌性痢疾

肠镜检查见肠黏膜充血、水肿、溃疡，黏膜呈颗粒状，可有瘢痕和息肉，取肠壁黏液脓性分泌物作细菌培养，阳性率高。

2.痔

直肠指检或乙状结肠镜检查可资鉴别。

3.肠结核

肠镜主要表现为横行溃疡，边缘隆起，界限不分明，有增殖性改变，可伴肠管狭窄和假憩室形成，镜下活检可进一步确诊。

4.克罗恩病

肠镜下可见黏膜水肿、充血，卵石样隆起，伴有环形或裂隙状溃疡。

5.溃疡性结肠炎

肠镜下可见病变黏膜呈弥漫性充血、水肿，黏膜表面呈颗粒状，常有糜烂或浅小溃疡，附有黏液和脓性分泌物，重者溃疡较大，后期可见假性息肉，结肠袋消失。