第2节 B超诊断

腹痛是临床上最常见的症状之一，多由腹腔内脏器质性病变或功能紊乱所致，也是腹腔外脏器或全身性疾病的常见表现。腹痛的病因复杂，必须通过对患者的病史、体格检查及辅助检查多方面进行剖析，才能得出正确的诊断。其中，消化系统脏器的病变是引致腹痛最常见的病因，而B超是明确腹痛病因的一种常用的辅助诊断方法。

B超即二维超声，它具有操作简便、价格低廉、安全无痛苦等优点，易为患者所接受。在对消化系统病变的应用中，它可确定有无腹水、囊肿、胆囊结石、胆管和胰管的阻塞与扩张，肝、胆、胰、脾的肿大和结构异常，故在鉴别腹痛病因中具有重要的价值。本章节主要介绍导致腹痛的消化系疾病的B超表现。

一、肝脏疾病与胆道系统疾病

肝脏疾病与胆系疾病往往引起患者右上腹的疼痛。常见引起腹痛的疾病有肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、胆囊炎、胆管癌、胆石症、胆道蛔虫症等。

（一）原发性肝癌

原发性肝癌的超声分型可沿用大体病理学的分型法，分为巨块型、结节型、弥漫型和纤维化板层型。超声检查是肝癌定位诊断中最简便、易行的首选方法。

1.声像图表现

①随肿块逐渐增大，内部回声由低回声向高回声、混合回声变化，直径< 3cm的肝癌以低回声多见，而较大的肿瘤多呈混合性回声或强回声。肿块周边可有薄的低回声晕。②肿块可大小不一，形态不一，内部回声不一，包膜完整性不一。③弥漫型多发生于肝硬化基础上，其肝实质回声弥漫性增粗、增强，其间混以多个细小低回声结节。④肿瘤肝内转移时出现卫星癌结节，门静脉系统、脾静脉、肝静脉、下腔静脉癌栓以及肝管、胆管内癌栓，相邻脏器受压变形或移位。⑤彩色多普勒检查，大多数肿块内部或周边有肝动脉血供，也有肝动脉和门静脉双重供血者，癌栓所在血管内血流信号消失或绕行，癌栓内部有时可检出滋养动脉的血流信号。⑥纤维板层型肝癌的特点为癌块周围高回声纤维膜（图6-24）。

2.鉴别诊断

需与肝转移癌、肝血管瘤、肝脓肿相鉴别。

（1）肝转移癌的特点：

①85%的转移癌为多发结节，呈单个病灶较少，弥漫型者更少，形态不一，内部回声可低可高；②肿块周围往往伴有弱回声晕带，称为“靶环征”或“牛眼征”；③部分结节内部有钙化或囊性病变；④肿块内部及周围滋养血管的检出率极低，罕有门脉血栓（图6-25）。

（2）肝血管瘤的特点：

①多数病灶表现为高回声，与周围肝实质分界清楚；②低回声型少见，表现为内部低回声伴局限高回声边缘；③混合回声型内部高回声和低回声呈不规则混合，边界模糊，可能含有小血管及囊性结构（图6-26）。

（二）肝脓肿

肝脓肿可分为细菌性及阿米巴性两大类。B超检查是诊断肝脓肿最方便、简单而准确的方法，应作为首选检查方法。B超可显示脓肿的范围大小、距体表距离，提供穿刺部位、方向和手术进路。

1.细菌性肝脓肿

细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶，临床表现主要为寒战、高热、肝区疼痛、肝大和压痛。

声像图表现：①肝实质内出现单发或多发的圆形占位性病变，单发者多位于肝右叶，大小为0.5～20cm。②早期：病灶为实性低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部有点状、斑片状粗大回声，呈靶样改变。③脓肿形成期：脓肿液化成为囊性无回声区，呈圆形或椭圆形。脓肿壁多数较厚，内壁不光滑呈毛刺状强回声突起是脓肿的重要声像图特征。④吸收恢复期：脓肿壁与周围组织分界清晰，边界强回声消失，脓腔逐渐缩小，最后完全消失。⑤慢性脓肿可有高回声壁，边界清晰，内部多呈低回声。⑥当脓腔内含气体时，多表现为强回声后伴声影及彗星尾征。⑦脓肿早期周边有丰富的血流信号，但液化后囊内及囊壁上多无血流信号。

2.阿米巴性肝脓肿

阿米巴性肝脓肿的超声表现与细菌性肝脓肿的超声表现基本相似，但有以下特点：①脓腔一般较大，多位于肝脏的边缘部，尤多见于肝右叶近膈面；②脓腔内出现细小均匀的低水平回声，而细菌性肝脓肿内部回声从低回声到粗大的块状高回声变化很大；③脓肿后方回声轻度增强；④脓肿壁较不清楚；⑤病变区域肝脏的局部肿大较明显。

3.鉴别诊断

主要应与肝囊肿、肝癌坏死液化相鉴别。

（1）肝囊肿：

囊肿区为无回声的液性暗区，合并感染的囊肿可见囊腔内有微弱的回声，有时可见腔内有漂浮物征象。

（2）肝癌坏死液化：

液化区多在肝实质团块中央，囊壁厚而不规则，囊腔内囊实混合，囊后回声稍增强或不增强，瘤内及周边实性区血供丰富，高速动脉血流多见。

以上病变虽然声像图有某些差别和特点，但是由于相混淆的情况不少、特异性不高，因此具体诊断时应结合临床资料。

（三）病毒性肝炎

病毒性肝炎患者常出现肝区不适或肝区疼痛，伴乏力、食欲缺乏、恶心/呕吐、腹胀、黄疸等。

1.声像图表现

①急性期肝脏可见不同程度肿大，实质回声为均匀密集的点状回声，肝内管状结构显示异常清晰，胆囊腔缩小，胆囊壁毛糙、增厚，出现双边征，体积增大，胆汁透声性减低。②慢性期肝大小正常或右叶稍大，肝实质回声随肝损害程度的加重而增粗、增强，分布不均匀，胆囊壁毛糙、增厚，体积缩小，胆汁透声性减低。③重症肝炎时肝脏体积逐渐缩小，肝实质回声普遍减低，多数胆囊增大，胆囊壁增厚，胆汁透声性差常合并腹水。肝内血管走行不清（图6-27）。

2.鉴别诊断

应与均匀性脂肪肝相鉴别，其声像特征为：①肝实质回声增强，肝实质回声强度大于肾实质回声强度；②伴有不同程度的深部回声衰减，肝内管状结构特别是静脉显示不清；③肝脏体积轻中度增大。

（四）胆囊炎

B超检查准确率高、安全、快速、方便且相对价廉，是诊断胆囊炎的首选检查方法。

1.急性胆囊炎

急性胆囊炎发作时典型表现为急性上腹部疼痛，开始时疼痛局限于上腹剑突下，较轻，呈持续性，以后疼痛逐渐加重，转至右上腹部，常发生于脂肪餐或饱食之后，疼痛可向右肩或肩胛下角放射，伴有恶心、呕吐、寒战、发热。

（1）声像图特征：

①胆囊体积增大，纵径×横径通常超过9cm×3cm，特别是横径> 4cm是成人胆囊肿大的可靠证据；②胆囊壁弥漫性增厚，多≥4mm，部分病例出现双层壁征，囊壁毛糙；③胆囊腔内可出现较密集的雾状光点回声或粗大的强回声光斑；④大多数患者出现超声墨菲征阳性，即扫查胆囊区或用探头压迫肿大的胆囊时患者感到明确的触痛；⑤绝大部分病例合并胆囊结石；⑥如果发生胆囊穿孔，可见到胆囊周围积液或胆囊腔内积气。

（2）鉴别诊断：

常需与慢性胆囊炎、胆囊癌、急性胰腺炎相鉴别。

2.慢性胆囊炎

多为急性胆囊炎反复多次发作的结果，80%以上有胆囊结石存在。多数患者有反复发作的上腹部疼痛，性质为钝痛、隐痛或不适。疼痛多位于右上腹部，可放射至肩部和腰背部。B超检查是诊断慢性胆囊炎的首选检查方法（图6-28，图6-29）。

（1）声像图特征：

①胆囊体积缩小，轮廓模糊；②胆囊壁增厚，多在5mm以上，内壁毛糙，病变显著者出现壁内分层现象，50岁以上妇女常出现胆囊壁钙化；③胆囊透声性差，有沉积状回声，胆泥形成，多有结石。

（2）鉴别诊断：

常需与胆囊癌、慢性胰腺炎（见下述）相鉴别。

（五）胆囊癌

胆囊癌多发生在胆囊底部和颈部，多表现为右上腹部的持续性疼痛，阵发性加剧，向右肩及腰背部放射。大多胆囊癌患者以右上腹疼痛为首发症状。腹部B超对胆囊癌的诊断正确率可达85%～90%，是目前最简便、有效的诊断胆囊癌的检查手段。

1.声像图特征

①隆起型显示为息肉样突入腔内的有回声肿块，表面不规整，肿瘤基底较宽大；②厚壁型表现为胆囊壁局限性或弥漫性增厚，肿块为低回声或酷似慢性胆囊炎；③混合型胆囊壁增厚呈波浪形，伴有结节样肿块突入腔内；④实块型表现为整个胆囊腔被肿块填满，肿块与胆囊壁融为一体，无胆汁暗区，肿块呈低回声或有回声，合并有结石时可出现强回声光团并伴有声影。

2.鉴别诊断

常需与慢性胆囊炎、胆囊结石、胆管癌等相鉴别。

胆管癌：黄疸为本病的主要症状，且为半数以上患者的首发症状；而胆囊癌的患者黄疸出现较晚，且多先有右上腹疼痛的症状。其声像学表现为：①肝门部胆管癌可见肝内胆管普遍性扩张，高回声的不规则肿块堵塞于管腔内，回声不均，胆管壁不整。②中、下段胆管癌可见肝内外胆管均扩张，胆囊肿大，扩张的胆总管内可见结节状或乳头状等回声至高回声堵塞管腔，紧贴管壁，表面回声不均，不伴声影。由于胆管扩张发生在黄疸之前，B超具有诊断早期胆管癌的价值。

（六）胆石症

1.胆囊结石

70%以上的结石者始终无症状，仅在接受超声检查时被发现，部分结石者会发生胆绞痛，部位在上腹剑突下或右上腹、季肋部。

声像图特征：①典型的胆囊结石表现为单个或多个大小不等的强回声光点、光团或弧形光带，其后方伴声影，多层属胆固醇性结石；②游离的结石可随体位改变沿重力方向移动；③泥沙样结石在胆囊后壁前可见层状小光点或光斑群，回声强弱不等或一致，直径多小于5mm，多不伴声影，属胆色素性结石；④当伴有慢性胆囊炎时，胆囊本身显示不清，也可表现为壁-回声-声影（WES征）和双弧声影（图6-30～图6-32）。

2.胆管结石

（1）声像图特征：

①肝内强回声团块伴后方声影是诊断肝内胆管结石的可靠证据，常多发；②肝外胆管结石典型的表现是胆总管内强回声团伴后方声影，胆总管扩张，扩张的胆总管与后方门静脉构成双管征，肝内胆管也普遍扩张（图6-33）。

（2）鉴别诊断：

胆石症常需与胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症、肾结石等相鉴别。

胃十二指肠溃疡穿孔：结合溃疡病史和X线检查可与胆石症相鉴别。

肾结石患者常出现上腹绞痛，多位于肋腹部，向腹股沟、大腿内侧及外生殖器放射，尿常规可检出红细胞。

（七）胆道蛔虫症

胆道蛔虫症多发生在儿童和青壮年妇女，寄生在肠内的蛔虫进入肝外胆管甚至肝内胆管后，引起突发性上腹剑突下持续性绞痛伴阵发性加剧，但腹部体征常阴性。

1.声像图特征

①肝外胆管轻至中度扩张，胆系液性暗区内有两条平行的强回声光带（单条蛔虫）或多条平行强回声光带扭曲成团（多条蛔虫），扫查中如见虫体蠕动，有确诊意义；②当蛔虫死后萎缩、解体，呈索条状或短线状回声，并可以此为核心形成结石。

2.鉴别诊断

常需与急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性肠梗阻、胆石症相鉴别。

（八）急性梗阻性化脓性胆管炎

多由胆道机械性梗阻继发细菌感染引起，最常见为结石，其次为胆道狭窄和蛔虫。常引起右上腹疼痛。

1.声像图特征

①肝内外胆管结石的存在；②胆管扩张，胆管壁增厚；③扩张的胆管内除结石外，尚见脓液和坏死组织引起的模糊不清的实质性回声，其间夹杂斑点状强回声。

2.鉴别诊断

常需与胆石症、胆囊炎、胆囊癌相鉴别。

二、胰腺疾病

胰腺疾病往往引起左上腹的疼痛。引起腹痛的常见的胰腺疾病有急慢性胰腺炎、胰腺癌。

（一）急性胰腺炎

急性胰腺炎患者多数为突然发病，常在饱餐和饮酒后发生，疼痛常呈持续性伴阵发性加剧，疼痛部位通常在上腹部，可向腰背部放射。

声像图特征：①胰腺弥漫性体积增大，以前后径增加为主。②轻型炎症时，边缘整齐，形态规则；重型时边缘模糊不清，形态不规则，胰腺与周围组织分界不清。③水肿型内部回声为均一的低回声，出血坏死型内部呈高低混合回声，有液化和钙化灶。④胰周脂肪膜破坏与积液、小网膜囊积液、胸腔积液、腹水、胰周蜂窝织炎或脓肿。⑤因反射性肠麻痹致胃肠道严重积气。

（二）慢性胰腺炎

腹痛是慢性胰腺炎最常见的症状，疼痛常甚剧烈，多为钻痛或钝痛，多局限在上腹部，放射至右或季肋下，半数以上病例放射至背部。

1.声像图特征

①根据纤维化、萎缩和合并急性炎症的程度，胰腺体积可大可小，可局限性或弥漫性体积增大，晚期体积多缩小，边缘毛糙不规整；②胰腺内部回声粗糙，可见钙化灶；③胰管扩张，可有胰管结石；④因乳头狭窄、管周纤维化，可导致肝内外胆管扩张；⑤胰腺内和胰周可发生假性囊肿，囊壁较厚、不规则，边界模糊，囊内可见弱回声。

2.鉴别诊断

常需与急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、胆石症、肠梗阻等相鉴别。

（三）胰腺癌

上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状。腹痛部位往往较深，患者常不能手指腹痛的确切部位，一般以上腹部最多见。

1.声像图特征

①胰腺局限性肿大常见，全胰腺癌者胰腺呈弥漫性增大。②实质内低回声实性肿块，后方回声衰减，偶尔有高回声或等回声的肿块，肿瘤内有出血、坏死时可出现液性暗区，少见钙化。③肿瘤较小时胰腺轮廓改变不明显，较大时胰腺形态异常、轮廓不清，与周围器官境界消失。④可因肿瘤压迫而造成远端胰管扩张；胆总管和肝内胆管扩张；胆囊扩张充满胆泥。⑤胰周淋巴结肿大，内部低回声，腹膜后淋巴结转移、肝转移（图6-34）。

2.鉴别诊断

常需与病毒性肝炎、原发性肝癌、胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎等相鉴别。

三、胃肠疾病

引起腹痛的常见胃肠疾病包括胃癌、肠梗阻、肠套叠、大肠癌。由于内镜技术的发展，胃肠镜已成为诊断胃肠疾病的主要方法，超声学检查仅为辅助诊断手段，故仅对胃肠疾病的声像学表现作简单介绍。

（一）胃恶性肿瘤

1.胃癌

腹痛是胃癌最常见的症状，初时仅感上腹部不适或隐隐作痛，中晚期胃癌出现上腹痛加重。

（1）声像图特征：

①早期胃癌表现为局部胃壁增厚，回声减弱。②进展期胃癌常见胃壁不规则增厚、隆起，表面不平整，胃壁层次消失，肿块型肿瘤呈低回声结节状或不规则伞状向胃腔内突出；溃疡型病变中央部可见凹陷，凹陷底部不平，凹陷周边不规则隆起；弥漫型胃壁大部分或全部呈弥漫性增厚、隆起，黏膜面不规整，可见局限性强回声斑，胃蠕动消失。

（2）鉴别诊断：

常需与胃溃疡、胃息肉、胃恶性淋巴瘤等相鉴别。

2.胃恶性淋巴瘤

胃恶性淋巴瘤与胃癌临床表现类似，但前者伴有发热，声像图表现虽然有胃壁增厚、僵硬、蠕动减弱，但胃腔无缩小，胃蠕动未完全消失，腹腔内常可探及肿大淋巴结。

（二）肠梗阻

肠梗阻是常见的外科急腹症，表现为阵发性绞痛，部位多为中腹部。

1.声像图特征

①梗阻部位以上的肠管扩张，小肠内径超过3cm，结肠内径超过5cm，肠腔内积液积气；②肠黏膜皱襞水肿、增厚，呈较强回声；③机械性肠梗阻伴有肠蠕动增强，麻痹性肠梗阻小肠及结肠均扩张并充盈大量液体，肠蠕动明显减弱或消失。

2.鉴别诊断

常需与肠套叠等相鉴别。

（三）肠套叠

肠套叠是小儿肠梗阻的常见病因。80%发生在2岁以下的儿童。临床典型症状是腹痛、血便及腹部包块。

1.声像图特征

①病变横断面表现为“靶环征”或“同心圆征”。纵切面呈杯口状回声。②套叠部位以上肠管扩张、积液，肠蠕动可亢进或减弱。

2.鉴别诊断

常需与肠梗阻等相鉴别。

（四）大肠恶性肿瘤

1.大肠癌

大肠癌包括结肠癌和直肠癌。早期临床表现多不明显，中晚期患者常有不同程度的腹痛及消化道激惹症状。

（1）声像图特征：

①肠壁局限或环形增厚，出现低回声肿块，表现为“假肾征”或“靶环征”，肿块内部血供异常丰富；②肠腔不规则变窄，可呈线条状或带状改变；③依肿瘤大小及肠腔狭窄程度的不同，可出现不完全性或完全性肠梗阻表现。

（2）鉴别诊断：

常需与结肠恶性淋巴瘤、肠套叠、肠炎、克罗恩病等相鉴别。

2.结肠恶性淋巴瘤

以回盲部最多见。临床表现为肠壁增厚或形成较大的肿块，回声低，中心部可见溃疡形成的线状强回声及气体的多重反射回声。

（五）胃肠穿孔

急性胃肠穿孔的患者常突然出现持续性腹部剧烈疼痛，很快扩散到全腹。查体时有明显的腹膜刺激征。

声像图特征：①穿孔位置附近可见气体强回声，变换体位时可见气体移动现象；②穿孔周围可见少量积液或腹水；③肠蠕动减弱或消失；④部分穿孔被局限者可形成脓肿或炎性肿块声像图。

（六）腹膜转移癌

腹膜转移癌多来源于胃、结肠、胰腺等脏器的恶性肿瘤。临床上常出现腹痛、腹胀。

声像图特征：①壁腹膜不规则增厚；②肠间及脏器周围可见游离的液性暗区；③大网膜增厚、粘连，呈大片状低回声，或在强回声的大网膜及肠系膜中出现散在结节状低回声团。

（王树松　姜大磊）