第6章 腹痛影像诊断与鉴别诊断

第1节 X线诊断

一、X线检查方法

（一）常规X线检查

常规X线检查包括透视和X线片两种方法。

透视的优点在于可以动态观察腹部器官的运动情况及X线阳性征象的变化情况，同时可进行图像的存储，以便随访对照。与X线摄影相比，患者接受较高的放射线剂量。

X线片的优点是患者接受较低的放射线剂量，图像的分辨率高，并能永久记录患者的影像资料，其缺点是不能动态观察病情的变化。因此，根据不同的病变特点合理选择以上两种技术并进行联合应用，可以提高诊断的准确率。

常规X线检查的目的在于明确病变部位、大小、范围等。检查时应注意检查的时机：最好在阳性对比剂造影、胃肠减压、放置肛管、灌肠和给予镇痛和解痉类药物之前进行，尽可能减少外来的干扰和假阳性征象的出现。

常用的X线片摄影位置包括：仰卧前后位（为基本摄影位置），侧卧水平正位，站立位、侧位，半卧位等。X线片主要观察腹部有无阳性结石、钙化或异物，有无气液平面、膈下游离气体等，还可判断器官的轮廓的变化等情况。透视可根据病变的位置和病情灵活使用各种正、侧位及斜位等，可以观察膈肌运动、胃肠蠕动、胃肠道活动度、气液平面、膈下游离气体等。

（二）造影检查

造影是利用阳性（如钡剂、碘剂）或阴性对比剂（如空气、二氧化碳）使原来不能显示或显示不清的病变得以显示，从而达到诊断和治疗的目的。主要方法是将对比剂注入人体的生理存在或病理形成的各种管、腔内，通过对比剂的走行过程、充盈和沉积等情况直接显示管、腔的形态，有无充盈缺损，胃肠道黏膜及管壁的动度的变化等，并通过以上结构变化的程度显示病变。X线造影检查对于显示管腔结构内的病变具有独特的优势，但是对于实质性组织、器官及管腔结构以外的病变显示得并不理想。

目前在腹部常用的造影方法包括：

1.钡餐

主要用于食管病变、先天性幽门梗阻、十二指肠梗阻、上消化道溃疡、上消化道肿瘤的诊断（图6-1）。

2.钡剂或空气灌肠

主要用于肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌所致梗阻、先天性肠旋转不良、肠结核、肠肿瘤、克罗恩病以及溃疡性结肠炎的诊断和鉴别诊断，这种方法还可以对肠套叠、乙状结肠扭转进行灌肠整复治疗（图6-2）。

3.静脉肾盂造影、逆行性尿路造影

主要用于肾、输尿管疾病的观察诊断。

4.子宫输卵管及窦道的造影

主要用于显示子宫腔的形态、输卵管的狭窄和扩张以及窦道的走行情况。

5.选择性或超选择性血管造影

利用数字减影技术（digital subtraction angiography，DSA）对血管性病变如动脉瘤、主动脉夹层、血管栓塞和动静脉血管畸形等，以及对肿瘤、急性消化道出血等疾病进行诊断和介入治疗。

二、与腹痛有关疾病的X线基本表现

（一）常规X线检查

1.腹腔积气（pneumoperitoneum）

主要原因包括胃肠穿孔、盆腹腔术后、感染等。因某种病因导致腹膜腔内积气，且随体位的变化而游动，称为游离气体。当立位透视时，气体位于膈肌与肝或胃之间，表现为透明的新月形气体影（图6-3）。游离气体可随体位的变化发生位置的改变，当侧卧水平位投照时，气体位于上方的侧腹壁与腹内脏器外壁之间；当仰卧前后位投照时，气体位于腹腔前方，即肝镰状韧带和脏器外壁之间。除此之外，腹腔积气还包括：实质脏器内、血管内、胆管内及胃肠壁内的积气等。

2.腹水（ascites）

主要原因包括炎症、外伤、肝硬化、低蛋白血症及肿瘤的浸润等。腹水又称腹腔积液（peritoneal fluid collection），一般位于低处，在仰卧位片上，液体主要位于盆腔、肝周间隙、脾周间隙、肝肾隐窝、小肠间及结肠旁沟之内；大量积液时，含气肠曲浮游于腹中部，肠间隙也相应增宽。当侧卧水平位投照时，因肠间液体流向低处，此处密度增高，肠间隙则变窄。

3.实质性脏器体积增大

主要原因包括肝炎、肝硬化、肾结核、急性感染及血液和实质性器官的肿瘤等。当肝、脾、肾等实性脏器体积增大时，X线片显示上述脏器的轮廓增大，密度增加，周围含气脏器受压移位。

4.空腔脏器内积气、积液并管腔扩张

主要原因包括梗阻性病变、炎症、外伤等。当十二指肠降段发生梗阻时，胃及十二指肠球胀气扩大呈“双泡征”；而肠道发生低位梗阻时，可导致小肠和近段结肠充气扩张。另外，还可根据肠黏膜皱襞的形态、位置、排列方式、活动度等判断梗阻平面。正常时，空肠位于左上腹，回肠位于右下腹及盆腔。出现小肠系膜扭转时，上述位置相反，肠曲向心性集中及对称性排列趋势。粘连性肠梗阻可导致肠曲活动度减小以及位置固定等。绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成、肠炎等都可导致肠黏膜皱襞和肠壁增厚。

5.腹内肿块影

腹内肿块在相邻充气肠曲的对比下表现为均匀软组织块影。畸胎瘤内可见牙、骨及脂肪密度影。但要注意腹内真正肿块与假性肿块（假肿瘤）征的鉴别。假肿瘤征是两端闭锁的绞窄肠段（即闭袢）内充满液体，密度较高，形似肿瘤肿块。在仰卧正位片上呈现肿块影像，但在侧卧水平位片上肿块内可出现短小气液平面。

6.腹内高密度影腹内高密度影

主要包括：①阳性结石影，如胆系（图6-4）、泌尿系的结石，阑尾粪石等；②钙斑，如胎粪性腹膜炎、扭转的卵巢畸胎瘤、肾结核等；③异物。

7.盆腹壁异常盆腹壁异常

主要包括：①腹脂线异常：炎症和外伤使局部脂肪组织充血、水肿、坏死、出血，致使腹脂线增宽、透明度下降或消失；②盆腹壁软组织肿胀：炎症与外伤可使腹壁软组织增厚，密度增加并向外突出；③组织间积气：由于腹膜后或腹膜间位空腔脏器向腹膜外破裂所致；④盆腹壁张力异常。

8.下胸部异常

急腹症时，胸膜、肺底、膈肌和下胸软组织可发生改变，如膈下脓肿，同侧胸腔积液，肺底炎症，膈肌上升、活动度减小，胸壁局部肿胀等。

（二）造影检查的异常表现

1.轮廓的改变

充盈对比剂的管腔结构轮廓平滑、光整而连续，当管腔壁（特别是黏膜层）发生病变，即可造成轮廓的改变。主要包括：①充盈缺损：指由管腔壁向管腔内突出的局限性隆起使局部对比剂不能充盈，主要见于肿瘤、息肉等病变（图6-5）；②龛影：指管腔壁的局限性病损凹陷，对比剂充填其中，当X线切线位投照时呈现突出于腔外的钡斑影像（图6-6）；③憩室：指管腔壁发育不良、肌壁薄弱及内压增高导致该处管壁膨出于器官轮廓外，钡剂充填其内（图6-7）；④管壁僵硬：指病变管壁失去柔软度，形态固定，蠕动波消失。

2.黏膜及黏膜皱襞的改变

（1）黏膜破坏：

指黏膜皱襞消失，连续性中断，多由恶性肿瘤侵蚀所致（图6-8）。

（2）黏膜皱襞平坦：

黏膜皱襞平坦、消失，由水肿和肿瘤所致（图6-9）。

（3）黏膜纠集：

指黏膜向病变区集中，呈放射状，多由溃疡和恶性肿瘤浸润所致（图6-10）。

（4）黏膜增宽迂曲：

黏膜肥厚、迂曲紊乱，由炎症及肿胀所致。

（5）微黏膜皱襞的改变：

指小区和小沟的糜烂和破坏。

3.管腔的改变

主要包括：①管腔狭窄：指管腔的宽度小于正常范围，炎症时较广泛，有时分节段性，边缘相对光滑；癌性则相对局限，管壁硬、边缘不规则；外压性的偏向一侧，压迹光滑；痉挛性的形态和位置不固定，可消失。②管腔扩张：常由梗阻和麻痹引起，可伴积气、积液、蠕动的异常（图6-11）。

4.位置和移动度的改变

肿瘤可对管腔结构压迫移位，形成压迹；肠粘连导致肠道位置改变和固定；腹水导致小肠间隙扩大等。

5.功能性改变

包括张力、蠕动、排空和分泌功能的异常，如麻痹性肠梗阻、胃肠道的痉挛、肠梗阻上方肠道蠕动的加快、过敏性结肠炎等。

三、与腹痛有关疾病的X线诊断

（一）胃肠道病变

1.胃肠穿孔

X线片及透视（立位或侧卧位）是诊断穿孔的最简单、有效的方法。以腹腔内游离气体为主要征象，一般以膈下游离气体多见，立位表现为两侧膈下条带状或新月状透光影，边界清晰，在气体衬托下有时可见下方脏器的轮廓（见图6-3）。左侧卧位时，在右侧腹壁与肝脏之间出现长带状透光影。气体进入网膜囊时，则见相应位置的位置固定的三角状或圆形气体影。

2.急性肠套迭

钡灌肠用于诊断结肠套叠，水溶性碘对比剂可用于小肠套叠的造影，气钡灌肠可用于结肠套叠的整复。对比剂达到套叠位置时受阻，结肠套叠在对比剂前端出现杯口状或半圆形充盈缺损，由于逆行灌入的对比剂或空气伸入套鞘内，周围呈现套袖状、弹簧状及平行环状的表现。小肠套叠时阻塞端肠腔呈鸟嘴状狭窄，远端肠腔见到弹簧状及平行环状的表现。

3.肠扭转

X线片及透视：小肠扭转可见肠曲排列的改变，如出现空回肠异位，肠曲可呈花瓣状或香蕉样的排列，还可见阶梯排列的气液平面。乙状结肠扭转时可见宽大的马蹄状肠曲，常大于10cm，并见宽大的气液平面。钡剂或空气灌肠可见对比剂受阻处呈削尖样或鸟喙状狭窄甚至完全阻塞，有时见螺旋状的黏膜皱襞（图6-12）。

4.小肠梗阻

X线片及透视（立位）：单纯性小肠梗阻以上肠腔扩大并积气积液（见图6-11），可见阶梯状液面征，位置不固定，还可见大跨度肠袢；空肠梗阻时扩张肠腔内可见密集排列的线样皱襞，形似鱼肋，称为“鱼肋征”（图6-13）。绞窄性小肠梗阻除积气积液外，还可见假肿瘤征，如气体进入闭袢致其扩张靠拢，则形成咖啡豆征，还可见小肠的小跨度卷曲、堆积。麻痹性肠梗阻则为整个胃肠道普遍的扩张，出现大小不等、弥漫的气液平面，液面较低，肠蠕动减慢或消失。

5.结肠梗阻

主要原因为结肠癌、乙状结肠扭转、炎性病变等。X线片及透视可发现结肠扩张，受累结肠可见结肠袋且位于腹部周围，其内有宽大气液平面。钡灌肠可发现狭窄、充盈缺损或肠扭转。

6.消化性溃疡

龛影是溃疡的直接征象，突出于管腔的轮廓之外，边界清晰。良性溃疡可见龛影口部位水肿导致的透明线即“项圈征”，还见到溃疡口的狭窄即“狭颈征”，以及黏膜纠集征（图6-14）。十二指肠溃疡见到球部的龛影及球部形态变形（图6-15）。另外，可见一些间接的征象，如痉挛切迹、消化液的增加、胃的变形等。

7.胃癌

X线片及透视的意义不大，有时胃癌导致梗阻可见胃液的潴留。钡餐透视可见大的不规则的充盈缺损，或者是较大的边界不规则的溃疡，或者仅仅是胃腔的狭窄和僵硬。恶性溃疡边缘可见“指压迹征”“裂隙征”“环堤征”或“半月征”（图6-16）。另外，还可见黏膜的破坏、消失、中断，胃壁僵硬，蠕动消失（图6-17）。

8.肠结核

X线片及透视有时可见钙化斑存在。钡餐造影显示：①溃疡型肠结核：回肠末端、盲肠和升结肠变细，管壁轮廓不规则，为小溃疡形成所致。另外，还出现钡剂在肠道内通过迅速，即激惹征。肠道黏膜也增粗、紊乱。肠腔狭窄中期为肠管痉挛收缩，晚期为瘢痕性狭窄，收缩致回盲部缩短，狭窄以上肠管扩张。②增殖型肠结核：盲肠及升结肠管腔狭窄、缩短和有僵直感，狭窄的回肠近段扩张。肠腔内可见息肉样软组织信号影。

9.克罗恩病

钡餐造影显示肠壁小的形态不一的口疮样溃疡，息肉样或卵石状充盈缺损为其特异性表现，还可见局限性的环状狭窄。早期可见激惹征，随着病情的进展肠道形态固定、僵硬。有时钡剂能进入形成的脓肿内。

10.结肠癌

钡剂灌肠显示：增生型可见腔内的充盈缺损，溃疡型出现不规则的龛影，浸润型则为管腔的环形狭窄和僵硬（图6-18）。另外，尚可见到黏膜的破环、蠕动的消失等。

（二）肝、胆、胰、脾疾病

1.肝脓肿

X线片及透视可见横膈抬高、运动减弱、结肠肝曲积气或出现气液平面，右侧胸腔积液等。

2.肝细胞癌

X线片及透视：肝癌较大时可引起肝脏形态和轮廓的异常，右膈面抬高，胸腔积液，压迫推移邻近的胃肠道。对小肝癌无诊断价值。血管造影在动脉期可见供血动脉的增粗、增多，还可见粗细不均、分步不均、形态不规则的肿瘤动脉及血管湖，肿瘤血管僵硬、狭窄、闭塞迂曲（图6-19）；毛细血管期见肿瘤染色和丰富的侧支供血血管；门静脉期有时可见门静脉内血栓导致的充盈缺损。

3.肝转移癌

X线片及透视的价值不大，肿瘤较大时的表现时可以见到肝脏轮廓的变化，血管造影时肿瘤染色的时相根据肿瘤肿瘤病理类型的不同而不同，有的肿瘤可以明显染色，但血供少的肿瘤几乎没有肿瘤的染色。

4.先天性胆总管囊肿

钡餐造影可见压迫胰头壶腹部和十二指肠降部，也推移胃窦前移，大的病变可致使十二指肠圈扩大。口服对比剂造影可见胆总管的囊状扩张，但非病变部位胆管的扩张并不明显。

5.急、慢性胆囊炎

X线片及透视：急性胆囊炎有时可见胆囊增大对邻近器官形成的压迹，气肿性胆囊炎时可以见到胆囊壁内的积气。慢性胆囊炎可见结石或胆囊壁的钙化，口服对比剂胆囊造影显示胆囊形态变小、内部不规则，甚至有时胆囊不显影。

6.胆道结石

X线片及透视：在胆囊结石胆囊区可见圆形、桑椹样的结石影（图6-20），可单发或多发。部分阴性结石可以不显影，但口服对比剂胆囊造影时可见胆囊内的充盈缺损。胆管结石由于较小，一般不易显示。

7.胰腺炎

（1）急性胰腺炎：

X线片及透视见胰腺区域密度增高，十二指肠可以胀气并出现内缘的压迹，横结肠充气等间接征象。

（2）慢性胰腺炎：

X线片见沿胰腺分布走行的大小不一的斑点状钙化（图6-21）。

8.胰腺癌

低张钡剂造影表现：十二指肠圈受压变大（图6-22），十二指肠内缘的双边征和反“3”字征，以及功能的异常。继发胆囊扩大、胆总管增粗时，可压迫十二指肠，造成相应位置的压迹。

（三）泌尿系统

1.泌尿系结石

X线片及透视：在肾、输尿管和膀胱区出现的致密结石影（图6-23）。静脉肾盂造影表现为肾盂、输尿管和膀胱内的充盈缺损。

2.泌尿系统结核

（1）肾结核：

X线片及透视显示，晚期肾结核可出现斑点状、云雾状的钙化。尿路造影显示，早期肾小盏的杯口状形态消失，呈“虫蚀状”改变，随后肾盏破坏、消失，肾实质内可出现囊状结构。晚期肾盂、肾盏狭窄、变形，但边缘光滑。

（2）输尿管与膀胱结核：

尿路造影表现为输尿管管腔多发狭窄与扩张，可呈不规则串珠样，输尿管僵硬、缩短，肾盂扩张、积水。膀胱明显变小，呈小圆形或不规则形；膀胱输尿管反流，这是由于病变的膀胱壁增厚、僵硬，使进入膀胱壁内输尿管周围肌纤维的括约肌功能丧失所致。

3.肾细胞癌

X线片及透视仅能显示较大病变所致的肾脏轮廓的改变。

4.膀胱癌

X线膀胱造影表现：膀胱之内不规则的菜花状或乳头状充盈缺损，基底较宽，肿块大小不一。邻近的膀胱壁僵硬，若发生广泛浸润，则相应位置普遍僵硬、凹凸不平。肿瘤侵犯输尿管口，可以导致输尿管的扩张和肾积水。合并血块时，可见膀胱内的位置移动的充盈缺损。

（四）循环系统

1.腹主动脉瘤

X线血管造影：真性动脉瘤表现为主动脉呈局限性梭形或囊状扩张，血栓形成时可见囊腔内的充盈缺损，边缘一般清晰。假性动脉瘤表现为位于主动脉旁的囊腔，内壁光滑，并可见与主动脉腔相连的狭窄的囊腔破口。

2.主动脉夹层

X线血管造影：病变位置的血管可见明显变粗，内壁光滑，可见管腔内的线样的内膜。

3.肠系膜血管缺血性疾病

X线片及透视：受累小肠、结肠轻度或中度扩张积气，蠕动减慢，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹部普遍密度增加。超选择血管造影是显示肠系膜血管内栓子和阻塞的理想方法，主要可见血管的狭窄、中断及内部的长条状的充盈缺损。

（于德新　李传福　张晓明）