第六节 血液系统疾病
一、缺铁性贫血
缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是由于铁缺乏导致血红蛋白（Hb）合成减少的一类贫血，红细胞呈小细胞低色素性形态学改变，具有特定铁代谢指标的改变。铁缺乏包括铁减少期、红细胞生成缺铁期和缺铁性贫血期三个有序的连续发展阶段。据WHO资料，IDA是世界范围内最常见的贫血类型，至少占贫血总患病率50%以上；我国2004年调查结果显示，7个月～7岁儿童IDA患病率为7.8%，其中＜1岁婴儿IDA患病率高达20.8%。大量研究证实，缺铁可影响儿童生长发育、运动和免疫功能等。
【病因】
1.先天储铁不足
早产儿、低出生体重儿、双胎、多胎、胎儿失血及孕母严重贫血等。
2.铁摄入减少
长期单纯母乳喂养，未使用铁强化配方乳喂养，饮食中含铁量低等。
3.铁的吸收障碍
胃肠道疾病及肠黏膜细胞铁代谢相关分子基因突变。
4.生长发育过快
婴儿期和青春期生长发育迅速，铁需求量大。
5.铁丢失增加
慢性胃肠道出血、月经增多、出血性疾病、特发性肺含铁血黄素沉着症等。
【危险因素】
1.早产儿（提前出生3周以上）、低出生体重儿。
2.母乳喂养儿在6月龄后未及时补充富含铁的食物。
3.未使用强化铁配方的乳制品喂养婴儿。
4.1岁内仅喂牛乳（牛奶中较高的钙浓度会抑制铁的吸收）。
5.存在慢性感染，或限制饮食的儿童。
6.青春期女孩经期量大或持续时间长，造成铁丢失增加。
【诊断要点】
（一）病史询问要点
1.仔细的病史有助于识别贫血及病因，还有助于估计持续时间。
2.IDA高发年龄是6个月～2岁，营养性因素是此年龄段主要原因，其次注意有无失血。应仔细询问辅食添加情况；进食量、性质，有无偏食；有无慢性失血、黑便或寄生虫感染。青春期女孩应了解饮食情况，有无节食，月经量、持续时间、有无血块等。
3.常见症状 包括面色苍白，乏力，食欲缺乏，头晕，易于感染，行为改变，腿痉挛，甚至异食癖。
（二）体检要点
表现为皮肤黏膜苍白，口角炎，严重持续性缺铁性贫血者可出现匙状指甲、舌炎、舌乳头萎缩，舌面光滑，脾脏肿大，甚至心率加快、气促、心脏扩大等贫血性心脏病表现。婴幼儿可出现生长速率下降。
（三）辅助检查要点
有助于诊断与鉴别诊断的实验室检查包括全血细胞计数、外周血涂片、血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、血清铁蛋白（SF）、血红蛋白尿、含铁血黄素尿、肺含铁血黄素沉着症、蛋白电泳、胎儿血红蛋白测定、大便隐血、血铅含量、骨髓穿刺等。
1.全血细胞计数
显示贫血严重程度。慢性IDA时，呈现小细胞低色素性表现，即平均红细胞容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）均下降。血小板计数往往上升，血白细胞计数可以增高。
2.外周血涂片
是评估贫血的重要步骤。IDA时红细胞呈小细胞低色素改变，血小板通常增加。不同于地中海贫血，IDA时靶形细胞不存在，红细胞大小不一和异形红细胞不多见。
3.铁代谢指标
典型表现为SI、SF均下降，TIBC上升；SF下降已具有诊断意义。SF正常可见于IDA合并其他潜在疾病，如肝炎、慢性疾病引起的贫血。骨髓铁染色显著减少甚至消失是诊断“金标准”。
（四）诊断标准
目前国内儿童IDA的诊断主要参照2008年中华儿科分会血液学组和儿童保健学共同制定的儿童IDA的诊断标准：
1.Hb降低，符合WHO儿童贫血诊断标准，即6个月～6岁＜110g/L，6～14岁＜120g/L。
2.外周血红细胞呈小细胞低色素性 MCV＜80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）＜27pg，MCHC＜310g/L。
3.具有明确的缺铁原因 如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等。
4.铁剂治疗有效 铁剂治疗4周后Hb上升≥20g/L以上。
5.铁代谢指标符合IDA诊断标准 下述4项中至少满足2项：①SF＜15μg/L；②SI＜10.7μmol/L（60μg/dl）；③TIBC＞62.7μmol/L（350μg/dl）；④转铁蛋白饱和度（TS）＜15%。
6.骨髓可染色铁显著减少甚至消失。
7.排除其他小细胞低色素性贫血。
【鉴别诊断】
注意与其他小细胞性贫血，如球形红细胞增多症、慢性铅中毒等鉴别，尤其与小细胞低色素性贫血之一地中海贫血鉴别。
【治疗】
1.一般治疗
加强营养，均衡饮食，摄入富铁食物。
2.对因治疗
明确原因，治疗原发疾病。
3.补充铁剂
是IDA治疗的关键环节，掌握治疗原则。
（1）选择易于肠道吸收的二价铁剂，如硫酸亚铁。
（2）选择口服铁剂。
（3）按每天补充元素铁4～6mg/kg计算需要的铁剂量。
4.铁剂治疗的注意事项
（1）可与橙汁同时服用，补充维生素C，促进肠道铁吸收；避免与牛奶、茶和咖啡同时服用。
（2）疗程充足：铁剂治疗至贫血纠正并恢复体内的铁储备，疗程需2～3个月。
（3）门诊随访有助于判断疗效，并明确任何潜在原因。一般铁剂治疗3～4天后网织红细胞上升，7～10天达高峰，2～3周后降至正常。治疗2周后Hb浓度开始增加，每周上升约1g/dl，直至正常水平，提示铁剂治疗有效。
（4）如对铁剂治疗反应差，应注意查找其他潜在的干扰原因，如存在慢性活动性失血，口服依从性差，与钙剂同时服用影响吸收等。
5.成分输血
严重贫血伴有心血管功能不稳定时。
【预后】
1.一般能识别危险因素，及时诊断治疗，预后良好。
2.中、重度IDA可导致缺氧，加重原先的潜在的肺部和心血管疾病。
3.儿童IDA可导致婴儿神经发育受损，生长速度减慢；儿童学习能力下降，出现行为问题如注意缺陷/多动障碍（ADHD）。有报道，严重的IDA与智商（IQ）降低、认知能力下降和发育迟滞有关。
【预防】
1.人工喂养婴儿如选用强化铁的配方乳，喂养情况良好，则一般无需额外补充铁剂。
2.纯母乳喂养的足月婴儿，从4月龄起给予补充铁剂；早产儿则从生后2～4周开始补充铁剂直至1岁，并补充富含铁的食物。
3.4～6月龄时给予婴儿富含铁的固体食物，比如铁强化米粉、肉泥和豆泥。
4.对于年龄较大的孩子来说，红肉、鸡肉、鱼、豆类和深绿色叶蔬菜铁含量丰富，补充这些食物有利于补铁。
5.维生素C有助于促进膳食铁的吸收。可以提供富含维生素C的食物来增强铁吸收，比如柑橘类水果、哈密瓜、草莓、甜椒、西红柿和深绿色蔬菜。
6.孕妇补充铁剂，可以增加胎儿对铁的利用，并增加出生后体内铁储存。
【公众教育】
1.提倡母乳喂养，母乳中的铁生物利用度较高。
2.加强医师教育，以确保其识别铁缺乏和IDA的能力和及时诊治的能力。
【转诊】
一般IDA较少需要转诊。
1.不能识别贫血原因时，可转诊。
2.不能明确出血原因，需要消化内镜检查明确时可转诊。
3.严重贫血时加重潜在疾病导致呼吸急促，循环不稳定，心功能不全时需要转诊。
4.铁剂治疗未达预期效果而不能明确原因。
【诊治流程图】
见图6-1。
图6-1 儿童缺铁性贫血诊治流程图
二、营养性巨幼细胞性贫血
巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）是由于体内缺乏维生素B12和（或）叶酸所致脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一种贫血，形态学呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞。本病起病缓慢，高峰发病年龄在6个月～2岁。
【病因】
1.摄入不足
叶酸主要来源于绿色蔬菜、水果和豆类，维生素B12仅来源于动物性食物。长期单纯母辅食导致叶酸和维生素B12缺乏；单纯羊乳喂养易致叶酸缺乏；长期素食为维生素B12缺乳喂养未及时添加乏的重要原因。
2.需要增加
婴幼儿和青春期儿童生长发育快，叶酸和维生素B12需要量增加。
3.肠道吸收障碍
慢性腹泻、炎性肠病等小肠疾病和小肠切除可致叶酸吸收障碍；内因子缺乏、严重的胰腺外分泌不足、长期腹泻等为维生素B12吸收不良的常见原因。
4.代谢障碍
药物是影响叶酸代谢的常见原因，如甲氨蝶呤和磺胺；先天性叶酸和维生素B12代谢异常。
【诊断要点】
1.病史询问要点
了解有无喂养不当、药物、胃肠道疾病或手术史。
2.临床表现
面色苍白、乏力等贫血表现，部分出现肝脾大、轻度黄疸，严重者出现皮肤瘀点瘀斑；可伴有厌食、恶心、呕吐和腹泻等消化道表现和虚胖水肿、毛发纤细稀疏等；神经精神症状为维生素B12缺乏的突出临床表现：表情呆滞、反应迟钝及嗜睡，运动和精神反应落后甚至倒退，严重者出现震颤、手足无意识运动、共济失调、感觉异常和抽搐。
3.血象检查
①MCV＞100fl，呈大细胞性贫血；MCH＞32pg，但MCHC正常。②外周血红细胞大小不等，卵圆形大红细胞为MA显著特征，可见数量不等的巨幼变有核红细胞。③红细胞数量减少更显著。④中性粒细胞核分叶过多现象出现早。⑤网织红细胞、白细胞和血小板计数减少。
4.血清叶酸和维生素B12测定
血清叶酸水平降低＜6.81nmol/L，维生素B12水平降低＜75pmol/L，是诊断MA的重要依据。
5.骨髓象
增生活跃，红系为主，骨髓有核细胞巨幼变。
【诊断标准】
1.有叶酸、维生素B12缺乏的病因及临床表现。
2.外周血呈大细胞性贫血（MCV＞100f l），中性粒细胞核分叶过多，5叶者＞5%或有6叶者出现。
3.血清叶酸水平＜6.81nmol/L、红细胞叶酸水平＜227nmol/L、维生素B12水平＜75pmol/L。
4.骨髓呈现典型的巨幼型改变，无其他病态造血表现。
5.试验性治疗有效。
【治疗】
1.一般治疗
改善膳食结构，除乳类外，及时合理添加辅食。
2.叶酸和维生素B12替代治疗
①叶酸剂量和疗程：5mg/次，每天3次，连续数周到临床症状消失，血象恢复正常；②维生素B12剂量和疗程：0.5～1mg单次肌内注射，或每次1mg，每周2～3次，连续数周到临床症状消失，血象恢复正常。
【预防】
1.开展孕期健康教育，孕妇注意营养保健，平衡膳食，使总热能、蛋白质、铁及维生素C摄食量达到日需量标准。
2.对孕妇已存在的营养素缺乏症及时进行治疗。
3.对以羊乳及其制品喂养的婴儿，或缺乏维生素B12乳母单纯以母乳喂养的婴儿，每天给予叶酸1mg和维生素B120.5～1mg，可取得预防效果。
【患者教育】
1.从母亲孕期抓起，均衡膳食搭配。
2.纠正婴幼儿不良进食习惯。
3.提高家长对巨幼细胞性贫血的防治意识。
【转诊】
发生以下情况需转至有条件的医疗机构进一步评估治疗：
1.重度贫血表现心功能不全者。
2.严重神经精神症状出现震颤、手足无意识运动、共济失调、感觉异常和抽搐。
【诊治流程图】
见图6-2。
图6-2 儿童营养性巨幼细胞性贫血诊治流程图
三、急性免疫性血小板减少性紫癜
免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenia purpura，ITP）也称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura），近年来也称为免疫性血小板减少（immune thrombocytopenia），是一种免疫系统介导的疾病，表现为血液循环中血小板数量减少，导致以皮肤/黏膜瘀点或瘀斑为主要表现的出血性疾病，多数急性起病。尽管大多数急性ITP，尤其是儿童期ITP，呈自限性，症状轻，但仍有0.5%～1%的严重ITP儿童（血小板计数低于10×109/L）出现颅内出血，其中半数是致命的。
【流行病学】
1.发病率
因儿童ITP轻症多见，因而确切发病率未知。男孩多见。冬季高发，夏季是发病低谷。
2.发病年龄
各年龄期都有，发病高峰1～6岁。
【病因与发病机制】
ITP被认为是一种自身免疫性疾病。针对血小板膜抗原的自身抗体吸附在血小板表面，导致脾内破坏和单核巨噬细胞系统吞噬增加，循环中血小板寿命因此缩短，加上骨髓巨核细胞增生代偿不全，导致血小板数量减少。儿童ITP往往与前驱病毒感染或预防接种有关。
1.病毒感染
往往在病毒感染后数周急性起病。目前发现与ITP有关的病毒有EB病毒、水痘-带状疱疹、CMV 病毒、肝炎病毒（A、B、C）、风疹病毒等。
2.预防接种
接种减毒活疫苗后可能观察到暂时性血小板减少。
【诊断要点】
（一）病史询问要点
1.急性ITP见于既往健康的孩子突发起病，如果有慢性疾病、慢性感染、消耗性疾病、营养不良等征象，提示可能存在其他疾病，ITP并不是正确诊断。
2.前驱病毒感染史 发病前2～3周有无病毒感染史。
3.前驱预防接种史 有无减毒活疫苗接种史。
4.了解之前应用的所有药物，包括非处方药以排除药物相关的血小板减少。
5.了解出血倾向及严重程度判断 出血部位，有无活动性出血（牙龈渗血，静脉穿刺部位渗血，鼻出血，月经过多持续时间延长，血尿，黑便等），面色，精神状况，出血持续时间。
6.颅内出血可能性评估 注意有无头痛，精神萎靡或烦躁，频繁呕吐，凝视，惊厥，肢体活动障碍等表现。
（二）体检要点
1.记录瘀点、瘀斑，血肿及部位，新鲜出血抑或陈旧性出血。
2.一般见于既往生长发育良好、健康的儿童。
3.如果存在脾脏肿大，一般排除ITP。
4.提示严重ITP的征象 ①广泛瘀点瘀斑，静脉穿刺部位渗血，齿龈出血，出血性大疱提示合并重度出血并发症的风险增加；②精神萎靡或烦躁，高血压或心动过缓，神经系统检查双侧不对称，瞳孔大小不一，眼底检查视盘模糊、视网膜出血，提示颅内出血可能。
（三）辅助检查要点
1.外周血检查 ITP时仅表现为血小板变化，计数＜100×109/L。如有贫血和（或）中性粒细胞减少提示可能存在其他潜在疾病。
2.外周血涂片 红细胞和白细胞形态正常；血小板形态通常是正常的，有数量不同的大血小板；如果所见大部分为大血小板，近似红细胞的直径，或缺乏颗粒或有异常颜色，提示遗传性血小板疾病可能。部分有淋巴细胞或非典型淋巴细胞数量增加，提示近期的病毒感染。
3.注意抗凝剂引起的假性血小板减少，血涂片下可见血小板凝聚，如更换抗凝剂（如肝素）后复测，血小板计数正常水平可考虑此诊断。
4.骨髓细胞学检查 巨核细胞数增多或正常，伴成熟障碍。红系和髓系前体细胞检查正常。
5.影像学检查 如怀疑严重内脏出血或颅内出血，可进行CT或MRI检查。
【诊断标准】
采用2013年中华医学会儿科分会血液学组发表的“儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议”的诊断标准，如下：
1.至少两次血常规检测仅PLT＜100×109/L，血细胞形态无异常。
2.皮肤出血点、瘀斑和（或）黏膜、脏器出血等临床表现。
3.一般无脾脏肿大。
4.须排除其他继发性血小板减少症，如低增生性白血病、以血小板减少为首发血液学异常的再生障碍性贫血、遗传性血小板减少症、继发于其他免疫性疾病，以及感染和药物因素等。
【鉴别诊断】
ITP诊断是排他性的，必须与引起血小板减少的其他病因作鉴别，如：
1.白血病。
2.骨髓异常增生症。
3.再生障碍性贫血。
4.药物副作用。
5.假性血小板减少。
【并发症】
1.颅内出血及其他脏器严重出血
自发或外伤引发的颅内出血是ITP相关死亡的主要原因。有报道，17%儿童出现严重出血。
2.治疗相关的并发症
如长期应用皮质类固醇、其他免疫抑制剂及脾脏切除的副作用。
【预后】
1.预后良好，83%的儿童ITP呈自限性。
2.超过50%的患儿在2～8周内康复。
3.不到1%的患者发病时出现致命的出血。
【治疗】
大部分急性ITP儿童不需要治疗，呈自限性，可以自行缓解。部分复发。治疗的目的是提升血小板计数至安全水平，改善生活质量。
1.无出血，或出血轻微（如仅有皮肤瘀点、瘀斑），可观察。
2.糖皮质激素 减少血小板破坏、提高血管内皮细胞稳定从而减少出血，是急性ITP初始的一线治疗药物。口服泼尼松最常用，疗效确切，使用方便，价廉，副作用有限，泼尼松1～2mg/（kg·d），最大剂量60mg/d。紧急情况下静脉应用甲泼尼龙取代口服泼尼松。
3.静脉丙种球蛋白 是二线用药，已应用多年。常规剂量为800～1 000mg/（kg·d），使用1～2天。
4.血小板输注 控制临床严重/危险的出血，不建议用于预防。
5.如对静脉丙种球蛋白，传统剂量的糖皮质激素治疗无效，仍有活动性和（或）严重出血，可考虑利妥昔单抗或大剂量地塞米松治疗。
6.规范治疗6～12个月，血小板计数未能上升到安全范围（≥30×109/L），可考虑脾切除术。
【患者教育】
1.糖皮质激素治疗期及完全停药1～3个月内，禁止预防接种。
2.急性期或出血量多时，要卧床休息，限制患儿活动，消除其恐惧紧张心理。
3.随访血小板计数，密切观察病情变化，避免创伤。
4.忌硬食及粗纤维食物，忌辛辣刺激食物。
5.避免服用阿司匹林。
【转诊】
发生以下情况时应及时转诊至有条件的医疗机构进一步评估治疗：
1.需要血液专科医生会诊时。
2.出现严重并发症，如出现呕血、便血；或并发颅内出血，出现颅内高压表现时。
3.治疗6个月无好转，血小板未至安全水平，需要请外科医生会诊时。
（赵 醴 单红梅）