第六章 儿童少年保健与儿科疾病
第一节 营养性疾病
一、营养性佝偻病
由于儿童维生素D缺乏和（或）钙摄入量过低，导致生长板软骨细胞分化异常，生长板和类骨质矿化障碍的一种疾病。维生素D和钙相辅相成，当维生素D不足或缺乏时，同时伴有钙缺乏或不足，则导致佝偻病（vitamin D deficiency rickets）发生。
【病因与发病机制】
营养性佝偻病是由于维生素D缺乏或膳食钙摄入量低，致使血清钙浓度呈降低趋势，为维持血清钙正常，甲状旁腺激素（PTH）刺激破骨细胞的骨吸收功能，以释放骨骼储存钙入血；当PTH升高时，肾脏对磷的重吸收则减少，发生低磷血症，从而使机体发生骨病，即佝偻病。
（一）维生素D缺乏
由于天然食物中维生素D含量极少，因此人体维生素D的来源主要通过阳光暴露下皮肤合成，食物中添加或额外补充获得。维生素D缺乏的原因主要包括以下几方面：
1.营养摄入不足
（1）早产/低出生体重、双胎/多胎等。
（2）母亲在妊娠期间缺乏维生素D。
（3）纯母乳喂养的婴儿，未及时添加维生素D。
（4）较大儿童维生素D强化奶和乳制品摄入不足。
2.合成减少
（1）深色皮肤儿童。
（2）生活在较高纬度地区者。
（3）多种原因导致阳光暴露不足。
3.遗传性疾病
（1）25-羟化酶缺乏，由CYP2R1突变所致。
（2）1-α-羟化酶缺乏，由CYP27B1突变所致。
（3）遗传性维生素D抵抗，通常由维生素D受体（vitamin D receptor，VDR）基因突变所致。其临床特征包括脱发，以及25-（OH）D和1，25-（OH）2D处于正常至偏高水平，但钙磷水平偏低。
4.其他
（1）肠吸收不良性疾病：
炎症性肠病、胰腺囊性纤维化以及肠切除术后。
（2）肥胖：
脂肪对维生素D的隔离作用。
（3）慢性肝肾疾病：
25-羟化作用和1-羟化作用缺陷。
（4）药物：
利福平、异烟肼、抗癫痫药物服用，使25-（OH）D在体内降解加速。
（二）膳食钙缺乏
这是造成儿童发生营养性佝偻病的主要原因。儿童膳食钙摄入量＜300mg/d是独立于血清25-（OH）D水平的佝偻病患病危险因素，而钙摄入量＞500mg/d时，未见营养性佝偻病发生。
【流行病学】
由于危险因素不同，不同国家和不同亚人群中维生素D缺乏或不足的患病率具有显著差异。据多中心研究数据分析，美国儿科人群维生素D缺乏或不足［（25-（OH）D＜20ng/ml（50nmol/L）］的总患病率约为 15%。 在1%～2%的儿科人群中，25-（OH）D 的水平＜10ng/ml（＜25nmol/L）。
【诊断要点】
营养性佝偻病的诊断是基于病史、体格检查和生化检测而得出，通过X线片确诊。仅凭生化检测指标既不能诊断营养性佝偻病，也不能鉴别营养性佝偻病的原发因素是维生素D缺乏还是膳食钙缺乏。
1.病史询问要点
（1）夜惊、多汗、烦躁不安等症状。
（2）肌无力，站立或行走困难，疼痛。
（3）反复感染。
（4）出生史、母孕史及母孕期维生素D补充。
（5）喂养史、辅食添加以及奶量摄入情况。
（6）日常户外活动项目及时间。
（7）慢性疾病、手术及特殊药物应用史。
（8）遗传病家族史。
2.体检要点
维生素D不足、轻度缺乏以及佝偻病早期可无特异性临床特征，严重者骨骼改变可见颅骨软化（6个月内婴儿）、方颅、手（足）镯、肋串珠、肋软骨沟、鸡胸，0型腿或X型腿（膝内翻或膝外翻），囟门闭合延迟等体征。
3.辅助检查要点
（1）血生化特征：
血清25-（OH）D、血清磷、血清钙和尿钙下降；PTH、碱性磷酸酶（ALP）和尿磷升高。急性疾病、某些药物、肝脏疾病、生长突增以及婴幼儿时期一过性高磷血症均可导致ALP升高，因此不能单凭血清总ALP升高就诊断营养性佝偻病。
（2）影像学特征：
长骨干骺端X线检查有助于佝偻病诊断，X线片可见临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽；严重者可见临时钙化带模糊消失，干骺端增宽或杯口状，边缘不整呈云絮状、毛刷状，骨骺软骨加宽。
（3）维生素D状况分级
1）检测25-（OH）D是评估维生素D状况的最佳方法。临床上根据测得血清维生素D水平进行分级，2016年“营养性佝偻病防治”全球共识推荐，血清 25-（OH）D：①＞50～250nmol/L（20～100ng/ml）为充足；②30～50nmol/L（12～20ng/ml）为不足；③＜30nmol/L（＜12ng/ml）为缺乏；④＞250nmol/L（100ng/ml）为中毒。
2）美国内分泌学会 2011年提出的定义：25-（OH）D＜75nmol/L（30ng/ml）为不足；25-（OH）D≤50nmol/L（20ng/ml）为缺乏。
【鉴别诊断要点】
需注意常见的营养原因引起的佝偻病与下列疾病鉴别：
1.与胃肠疾病、肝肾疾病以及遗传性疾病引起者。
2.与低磷性佝偻病 低磷性佝偻病特点是血磷偏低而PTH浓度正常。儿童和青少年低磷性佝偻病几乎多是由于肾脏磷损耗所致。
【治疗】
美国内分泌学会的指南以及有关营养性佝偻病预防和治疗的全球共识推荐维生素D补充采用以下方案：
1.＜12月龄的婴儿 先给予2 000U/d，连用6～12周，之后给予至少400U/d作为维持剂量。
2.≥12月龄的儿童 先给予2 000U/d（连用6～12周）或50 000U/周（连用6周），之后给予600～1 000U/d作为维持剂量。
3.如果维生素D缺乏儿童存在吸收不良、正在应用影响维生素D代谢的药物或者肥胖，则可能需要更大的替代治疗剂量（为无这些疾病儿童的2～3倍），随后应用更高的维持剂量。
强调补充维生素D同时补钙，补钙方式可从膳食摄取或额外口服补充钙剂，钙元素推荐量为500mg/d（不论年龄、体重），直到维生素D减少至维持剂量水平。
治疗初始阶段需要密切监测，包括每2～3周一次的体格检查和生化检查。生化检查应该包括测定血清钙、磷、碱性磷酸酶和PTH水平。患者应在治疗3个月后进行影像学复查，此时生长板的表现应该已恢复正常。维持治疗阶段中可每3个月随访评估1次。
【并发症】
1.特发性婴儿高钙血症（idiopathic infantile hypercalcemia，IIH）
高钙血症、生长迟滞、呕吐、脱水和肾钙沉着症，此病是由于CYP24A1突变导致。IIH在接受标准补充剂量维生素D的婴儿中少见。
2.“骨饥饿”综合征
由于补充维生素D和PTH水平恢复正常后，通过抑制骨吸收和增加骨矿化而诱发低钙血症，临床出现手足搐搦和惊厥。因此，补充维生素D的同时必须要补钙。
【预后】
营养性佝偻病经过合理规范治疗和随访，预后良好，无明显后遗症。但需跟踪随访和定期复查，加强宣教，避免因依从性问题而致疾病复发。
【患者教育】
营养性佝偻病的预防，应从围产期开始，以婴幼儿为重点对象并持续至青春期。做到“因时、因地、因人而异”。应进行广泛宣传教育，指导父母亲及看护人学习相关的知识。
1.提倡夏秋季节多晒太阳，主动接受阳光照射，这是防治佝偻病的简便有效措施。强调每天平均户外活动时间应在1～2小时。6个月以内小婴儿不宜直接阳光照射以免皮肤损伤。
2.无论何种喂养方式的婴儿均需补充维生素D 400U/d；12月龄以上儿童至少需要维生素D 600U/d。维生素D强化食品和维生素D补充剂是补充维生素D的两种方式。
3.低钙饮食是导致营养性佝偻病的重要原因。建议婴儿期含钙丰富的辅食添加不晚于26周。自然界含钙食物丰富，提倡儿童天然食物补钙，乳品是最好钙源，钙强化食品也是钙的重要来源。建议儿童及青少年每天至少补充不少于500mg的元素钙。
4.美国医学研究院（IOM）推荐的钙摄入量建议
（1）0～6个月：200mg/d。
（2）6～12 个月：260mg/d。
（3）1～18岁：700～1300mg/d。
5.我国2013年版“中国居民膳食营养素参考摄入量”中钙推荐摄入量
（1）0～6个月：200mg/d。
（2）6～12 个月：250mg/d。
（3）1～18岁：600～1 000mg/d。
6.孕妇每天应摄取600U的维生素D，同时添加其他推荐微量营养素如铁和叶酸的组合制剂。
【转诊】
营养性佝偻病患者如存在骨骼异常，大多可以随着生长缓解，如有严重畸形需转诊至骨科会诊进行矫正。建议咨询儿科内分泌专家。
二、维生素D缺乏性手足搐搦症
维生素D缺乏性手足搐搦症又称佝偻病性低钙惊厥，是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，是急性低钙血症导致外周神经肌肉的易激惹性增加而出现的一系列临床综合征，包括手足搐搦、喉痉挛及全身惊厥等。本病多见于婴幼儿，尤其6个月以内小婴儿。
【病因及发病机制】
多因素造成维生素D缺乏，从而使得肠道吸收钙磷减少，血钙、血磷水平降低，而甲状旁腺功能不能正常代偿，导致血钙浓度进一步降低；大剂量维生素D的使用，使血液中维生素D浓度迅速上升，加速骨骼钙化，大量钙沉积于骨，导致血钙降低。急性低钙血症使外周神经元过度兴奋，进而临床出现神经肌肉易激惹现象。
【诊断要点】
（一）病史询问要点
1.母孕期 维生素D补充情况，有无缺乏。
2.母乳喂养婴儿维生素D补充情况。
3.奶制品摄入是否充足，钙剂添加情况。
4.发热、感染等疾病史。
5.慢性腹泻、胃肠手术病史。
6.日光暴露时间。
7.近期日光骤增暴晒及（或）大剂量维生素D摄入。
（二）临床表现要点
1.惊厥
（1）好发于小婴儿。
（2）突然发作，意识丧失，四肢及面部肌肉抽搐，两眼凝视，发作停止后转入睡眠。
（3）可反复发作，清醒后活动如常。
（4）无发热，无其他神经系统异常表现。
2.手足抽搐
（1）多见于较大婴儿、幼儿及儿童。
（2）表现为感觉功能障碍和肌肉功能障碍：初始症状通常是口周麻木和肢端感觉异常。手足搐搦的运动症状包括僵硬和笨拙、肌痛，以及肌肉痉挛。在手部表现为腕部屈曲，手指伸直，大拇指内收于掌心（俗称助产士手）；踝关节伸直，足趾同时向下弯曲呈弓形（俗称芭蕾舞足）。
（3）意识清醒。
3.呼吸肌痉挛和声门痉挛（喘鸣性喉痉挛）
主要见于婴儿，表现为突然发作的吸气困难，吸气时有喉鸣，甚者可突然发生窒息。
4.自主神经表现
包括出汗、支气管痉挛和胆绞痛。
（三）体检特点
潜在性手足搐搦所致神经肌肉易激惹患者的典型体征是陶瑟征及面神经征。
1.陶瑟征（Trousseau征）
通过用血压计袖带包裹上臂，充气至收缩压以上持续3分钟，诱导出现手足痉挛为阳性。其也可在血压计袖带释放后通过自发过度通气1～2分钟来诱发。
陶瑟征依靠缺血效应来增加血压计袖带下神经干的兴奋性；兴奋性在3分钟时达到最大，之后恢复正常，即使缺血被维持更长时间。
2.面神经征（Chvostek征）
用指尖或叩诊锤叩击颧弓与口角间的面颊部，若引起眼睑及口角向同侧抽动为阳性。
面神经征可见于约10%的正常人群。尽管陶瑟征比面神经征更具特异性，但是在低钙血症患者中，两者均可能为阴性。
（四）辅助检查要点
1.血电解质系列（包括钙、磷、镁、钠、钾）、碱性磷酸酶、肝肾功能及pH测定
（1）血清总钙浓度＜1.75mmol/dl，离子钙＜0.85mmol/L。
（2）低钙同时伴有低磷和碱性磷酸酶升高。
（3）低钙血症和碱中毒协同作用，碱中毒可直接降低血清钙离子浓度。
（4）低镁血症抑制甲状旁腺功能，使低钙血症难以纠正。
2.25-（OH）D 及PTH 测定。
3.心电图表现 低钙血症可引起特征性的QT间期延长；少见有心脏传导阻滞和室性心律失常。
【鉴别诊断要点】
1.需与引起惊厥、喉痉挛的其他疾病相鉴别
（1）低血糖。
（2）低镁血症。
（3）低钠血症。
（4）婴儿痉挛症。
（5）急性喉炎。
（6）中枢神经系统感染。
2.需与引起低钙血症的其他疾病相鉴别
（1）Di George综合征。
（2）原发性甲状旁腺功能减退。
（3）假性甲状旁腺功能减退。
（4）自身免疫性甲状旁腺功能减退。
（5）抗维生素D佝偻病。
（6）慢性肾病和（或）肝病。
（7）某些药物（如苯妥英、卡马西平、苯巴比妥、异烟肼和利福平）。
【治疗】
1.保持呼吸道通畅，做好气道管理。
2.迅速止痉，控制惊厥和喉痉挛。
（1）首选地西泮0.1～0.3mg/kg，缓慢静脉注射。
（2）10%的水合氯醛0.4～0.5ml/kg保留灌肠。
3.钙剂治疗 10%葡萄糖酸钙2ml/kg用等量或2倍量的葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注或滴注，可每6～8小时给药1次，症状缓解后予口服葡萄糖酸钙或氯化钙治疗。
4.急性期后给予维生素D治疗 维生素D口服剂量至少每天2 000U，疗程至少3个月。
5.低镁血症的治疗 伴有低镁血症者可给予50%的硫酸镁溶液0.1ml/kg，每8～12小时给药一次。
注意事项：①10%葡萄糖酸钙5～10ml，以5%或10%葡萄糖溶液稀释1～3倍后缓慢静脉注射（10分钟以上）或静滴，避免因血钙骤升引起心律失常进而导致心搏骤停；②注意避免使用头皮静脉，注意药液外渗造成局部组织坏死。一旦发生外渗可用25%的硫酸镁局部热敷，严重漏出者可用普鲁卡因局部封闭。
【患者教育】
1.增加牛奶及奶类制品摄入量。
2.维生素D补充
（1）1岁以内婴儿：每天补充维生素D 400U。
（2）1～18岁儿童：建议饮食及额外补充维生素D，每天总量600U。
3.钙剂补充 钙剂的摄入主要从饮食中获取，建议含钙辅食添加不晚于生后26周。建议摄入量：0～6 个月，200mg/d；6～12 个月，260mg/d；12 个月以上，至少500mg/d。
4.增加户外活动时间 每天1～2小时。
5.母孕期维生素D补充 每天600U，同时注意饮食中摄入足够的钙剂。
【转诊】
对于无明确诱发因素而发生低钙抽搐或者有反复低钙抽搐的患儿，在止痉及静脉补钙后需转上级医院进一步明确病因。
三、锌 缺 乏
锌是人体必需的微量元素。它广泛分布于人体内不同的组织器官，在小肠内以主动转运方式吸收。锌的摄入与蛋白质的摄入密切相关，因此锌缺乏症（zinc deficiency）是全球营养相关病症的重要组成部分。锌对儿童生长发育的重要性已越来越被重视，儿童严重锌缺乏可引起生长迟缓、免疫功能下降、抗感染能力下降、神经心理发育异常、皮肤病、味觉和嗅觉受损等。
多项在发展中国家开展的研究表明，补锌可降低腹泻、呼吸道感染的发生率。补锌几乎不会出现毒性反应，但锌可以抑制肠道的铜吸收，因此，长期摄入高剂量的锌可能会造成铜缺乏。
【锌代谢和作用机制】
膳食中的锌有10%～40%在小肠中吸收，大部分锌与金属蛋白结合储存在细胞内，肝脏和肾脏是锌的主要储存器官。
锌是许多金属酶和转录因子的组成部分，是细胞内重要的介导物，参与调节核蛋白及多种炎症细胞活动，在生长、组织修复及创伤愈合、碳水化合物耐受和睾丸激素类的合成中都起到一定作用。锌参与免疫应答和对感染的应答，锌缺乏症与吞噬细胞功能损害、淋巴细胞不足、免疫球蛋白生成减少、T4+/T8+比率下降以及IL-2生成下降相关。
【病因】
造成儿童锌缺乏的原因主要是膳食锌摄入不足，肠道锌吸收不良，以及锌的异常丢失。
1.膳食以植物性食物为主，缺乏肉类等富锌的动物性食物。
2.腹泻等疾病造成肠道锌吸收减少，丢失增加。
3.锌缺乏使肠道通透性增加，肠道受损黏膜恢复缓慢。
4.免疫功能低下，腹泻迁延不愈并反复复发，形成恶性循环。
5.发热、感染等使体内锌的分布发生异常并增加锌的消耗。
6.锌肠吸收局部缺陷疾病（一种隐性遗传病，系染色体8q24.3上SLC39A4基因突变所致）。
【诊断要点】
儿童锌缺乏需要从膳食状况、生长情况、临床表现以及实验室检查等各方面综合考虑加以评估。
（一）病史询问要点
1.出生史 早产，双胎/多胎。
2.母亲妊娠期缺锌。
3.饮食习惯 患儿或母乳喂养婴儿母亲长期以植物性食物为主。
4.食欲改变。
5.反复腹泻和感染、皮炎、发热及脱发病史。
6.慢性肝肾疾病史 可能涉及多种因素，包括低白蛋白血症、摄入量减少以及尿排泄量增加。
7.遗传性疾病家族史。
（二）体检要点
临床上常见的是儿童轻中度的锌缺乏，重度锌缺乏相当少见。
1.轻中度锌缺乏体检特征
（1）生长缓慢。
（2）味觉和嗅觉受损。
（3）舌炎。
（4）皮炎。
（5）指甲营养不良。
2.重度锌缺乏体检特征
（1）生长停滞落后。
（2）大疱脓疱样皮炎。
（3）眼病疾病（夜盲症）。
（4）脱发。
（5）性成熟延迟。
（6）神经精神症状。
（三）辅助检查要点
1.血锌水平测定 是临床上常用的判断人体锌营养状况的实验室指标。
根据中国儿科学会关于儿童营养素缺乏的建议：10岁以下儿童血清锌的正常值下限为65μg/dl（10.07μmol/L）。
一些研究者认为，血浆锌检测的敏感性相对较差，即使血浆锌水平正常时，也可能存在轻度的锌缺乏。中性粒细胞或淋巴细胞中的锌水平可能更为敏感。
2.血常规、免疫功能、甲状腺功能、肝肾功能测定。
【鉴别诊断要点】
1.内分泌疾病导致生长落后（如甲状腺功能减退、生长激素缺乏、垂体功能低下等）。
2.原发性免疫缺陷病。
3.炎症性肠病。
4.特异性皮炎。
【治疗】
对于摄入不足导致的锌缺乏，常用的口服补充剂量为1～2mg/（kg·d）锌元素。硫酸锌、葡萄糖酸锌、醋酸锌是临床常用的口服锌制剂。儿童轻中度锌缺乏口服锌治疗疗程为1～2个月。
该补充剂量也适用于存在易引起锌缺乏的基础疾病的患者，如克罗恩病、囊性纤维化、肝病或镰状细胞病患者。肠病性肢端皮炎患者，需要更高的补充剂量［3mg/（kg·d）锌元素］，以克服肠道锌吸收不足。
如因各种原因致使膳食锌摄入不足并难以提高，则建议小剂量长期补充：①0～5个月：3mg/d；②6～11个月：5mg/d；③1～10 岁：10mg/d。
儿童腹泻时补充锌，有缩短病程、减轻症状及预防复发的效果。WHO建议，腹泻患儿在继续口服补液盐治疗同时补锌。目前国内指南推荐的是：＜6个月婴儿，给予10mg/d；＞6个月婴儿及儿童，给予20mg/d，持续10～14天。腹泻时补充锌对贫困地区儿童以及其他锌摄入不足的儿童尤为重要。
【预后】
轻中度缺锌，补充锌后症状改善或消失；严重锌缺乏患儿最终可因继发营养不良、严重感染而死亡。
【患者教育】
锌在人体内没有特定的储存形式，需要不断地从食物中获得补充，预防儿童锌缺乏需重视膳食调整。
1.增加儿童膳食锌的摄入量，同时消除影响锌吸收的膳食因素。
（1）牛肉、瘦猪肉、肝脏等肉类含锌丰富，且容易获得，保证经常摄入适量肉类。
（2）植物性食物的锌含量低，且因植酸含量高而影响锌的生物活性，素食者需要摄入更多奶、鸡蛋、谷类、豆类、坚果和种子类食物，以获得充足的锌。
2.尽早从婴儿开始添加辅助食品起添加肉类。
3.提倡母乳喂养，母乳喂养不足或不能母乳喂养时，选择强化锌的配方。
4.选择强化锌的食品可提供部分锌。
【转诊】
严重锌缺乏伴营养不良患者，继发严重感染或免疫力重度低下者，建议转至上级医院或专科医院。
四、营养不良
营养不良（protein-energy malnutrition）是导致发展中国家5岁以下儿童死亡的直接原因，世界范围内，1/2以上的儿童死亡间接与营养不良有关。儿童营养不良不仅仅影响体格发育，同时对儿童脑发育及智力发育造成影响。随着我国经济发展，严重营养不良在儿童中已非常少见，但由于饮食习惯不当等原因，轻中度营养不良仍较常见。
广义的营养不良包括营养不足/缺失以及营养过剩两方面。多数儿童营养不良是由于热量摄入不足或营养素摄入不合理造成的。本节主要围绕前者即蛋白质-能量摄入不足展开。
【病因及发病机制】
由于营养摄入不足，机体消耗吸收利用功能的不完善，自身储备的糖原分解，继而消耗脂肪和蛋白质致负氮平衡，造成血浆白蛋白、血糖、血胆固醇等生化指标异常，以及细胞体液免疫的功能下降，其他微量营养素如维生素A、D、E及铁、锌等缺乏常与营养不良并存。
【流行病学】
据世界卫生组织估计，发展中国家营养不良儿童人数约为1.8亿（32%），其中5岁以下儿童占绝大部分。在中南亚、东非地区，大约1/2的儿童存在蛋白质能量营养不良而发育迟缓，是经济发达国家的5倍。在发展中国家，每年有1 000万人死于营养不良，其中约有50%是5岁以下儿童。
【分型和诊断标准】
1.分型
根据病因不同，营养不良可分为疾病相关（继发于其他疾病或伤害）和非疾病相关（可归因于环境/行为原因）或两者的结合。根据是否存在水肿，营养不良可分为两种亚型：不存在水肿的称为营养不良性消瘦，存在水肿的被称为恶性营养不良病。
2.诊断标准
（1）按中国九省市儿童体格发育测定参数表（百分位法）：
出生后凡符合上述条件者即可诊断。任一项位于P3～10，另一项＜P3时也定位轻度营养不良。
（2）按WHO参考值（标准差法）：
根据同一地区同年龄同性别儿童正常体重参考均值，体重＜-2SD即可诊断。
【诊断要点】
（一）病史询问要点
1.出生史
有否早产、胎儿生长受限及足月儿出生低体重。
2.喂养不当
偏食挑食；母乳喂养儿母亲营养情况，是否奶量充足；对于婴幼儿需询问奶粉冲调方式，辅食添加情况；较大年龄儿童需询问托幼期间进餐情况，寻找有否食物摄入不足导致蛋白质-热量摄入不足的依据。
3.疾病因素
慢性腹泻、反复呼吸道感染、慢性消耗性疾病、先天畸形等导致食物摄入不足，蛋白质能量丢失增加。
4.家族史
父母身高体重；父母有否青春期发育延迟；兄弟姐妹有否发育落后。
（二）体检要点
1.一般生长指标测定
身高/长、体重、皮下脂肪、臂围、头围。
2.营养不良患儿有以下体检特点
（1）皮下组织减少：
最受影响的部位是腿部、手臂、臀部和脸部。
（2）水肿：
最受影响的区域是四肢远端和全身水肿。
（3）口腔变化：
唇干裂、口角膜炎、舌乳头萎缩。
（4）腹部变化：
舟状腹或腹胀、脂肪浸润性肝大。
（5）皮肤变化：
皮肤干燥、蜕皮；创伤部位的色素沉着斑。
（6）指甲改变：
有裂缝的或有脊的指甲。
（7）头发的变化：
纤细、稀疏、易碎的头发很容易被拔掉，变暗棕色或红色。
（三）辅助检查要点
对营养不良或具有营养不良风险的患儿可进行实验室评估。
1.一般实验室检查（包括血、尿、粪的常规检查及血液生化指标检测）
包括红细胞指数（平均红细胞容积、平均红细胞血红蛋白量）、周围血涂片、血清蛋白、前清蛋白、转铁蛋白、红细胞沉降速度、血清电解质、尿液分析、肌酐、尿素氮以及甲状腺功能检测。
如果患儿有排便异常或排便习惯异常者，或者日常用水来源有问题的家庭，则需要留取粪便样本，以排除包括寄生虫等感染因素。此外，有必要评估是否存在维生素和微量元素缺乏。
营养不良的儿童在喂养早期，可能会因细胞内离子交换而发生低钾血症和低磷血症，这两种病况可引起严重的心律失常和肌无力。在营养不良患儿喂养期间应该监测钾、磷、镁浓度及血清前白蛋白和白蛋白浓度。
2.放射影像学评价
骨龄和骨密度测定有助于评估营养不良儿童。身材矮小患儿需进行手和腕关节X线摄片测定骨龄。对神经厌食症或炎症性肠病等存在骨质减少风险的儿童，需要进行骨密度检查。
【鉴别诊断要点】
诊断营养不良患儿需注意寻找病因，区分由一般躯体性疾病所致还是单纯环境行为因素导致。临床上需与下列疾病造成的营养不良鉴别：
1.肿瘤性疾病。
2.甲状腺功能亢进。
3.生长激素缺乏症。
4.吸收不良综合征。
5.炎症性肠炎。
【并发症】
1.急性或迁延性腹泻时易发生脱水。
2.感染时易发生严重感染，脓毒性休克，可无重症感染典型征象，常表现为抑制状态如低体温、低血糖。
【治疗】
1.评估营养状况和确定营养不良的潜在病因。
2.根据食物耐受性调整饮食，逐步增加主食量。
（1）轻中度营养不良的儿童，通过增加经口喂养提高优质蛋白质和能量的摄入。
（2）重新开始喂养，能量摄入量应相当于约80kcal/（kg·d），不超过100kcal/（kg·d）；目标热卡摄入量120～150kcal/（kg·d）以上，蛋白质摄入量2～4g/（kg·d）。 采用少量多次喂养方式，每天喂养至少5次。
（3）维生素及矿物质等膳食补充剂应在起始治疗阶段即开始补充，在康复阶段继续使用，补充多种维生素（维生素A、D）及营养素（如铁、锌、叶酸等）。
3.重视心理行为辅导，包括抚育人员的态度和食物制作的色味等。
4.定期随访
（1）随访标准：
1）1岁以内每月一次。
2）1岁以上轻度营养不良每2～3个月一次，重度营养不良每月1次。
监测身长、体重以及行为发育情况并作生长曲线记录，指导培养良好的饮食习惯。
（2）好转标准：按身高测体重或按年龄测体重，任一项指标≥P10。
（3）停止随访标准：达到好转标准后，6月龄内随访一次；7～12月龄随访2次；1岁以上随访3次；2岁以上，最后一次随访，符合下一年龄组的参考值（任一项指标＞P10）。
【预后】
1.绝大多数轻中度营养不良儿童，通过经口摄入增加和维生素、铁和叶酸补充可达理想效果。
2.无并发症的重度营养不良患儿，经过初期阶段、康复期治疗及随访，一般在治疗几天内出现明显改善，之后逐渐恢复正常。
3.部分营养不良可能由多种疾病导致，包括未识别出的先天性异常、遗传性代谢病、恶性肿瘤、免疫疾病以及其他重要器官的疾病，预后与原发病预后相关。
【患者教育】
1.一岁以内婴幼儿强调母乳喂养重要性，并重视合理的辅食添加。
2.教导父母关于恰当饮食及卫生喂养技巧，刺激患儿智力及情感发育的策略。
3.对于存在营养不良风险的婴幼儿及儿童，督促家长定期进行随访咨询及评估。
4.指导父母及其监护人员进行感染、脱水等疾病的早期识别和相应处理。
【转诊】
发生以下情况应及时转诊到有条件的医疗机构进一步评估治疗：
1.合并感染，存在水电解质代谢紊乱、低体温、低血糖等现象者。
2.有水肿表现，疑为严重蛋白质营养不良者。
3.存在消化道原发疾病因素或病程长，不能耐受经口喂养，需胃肠内置管增加摄入者。
4.在增加摄入过程中出现大量出汗和肝脏肿大等再摄食综合征者。
5.在治疗过程中发现由特殊原因导致营养摄入不足。
五、儿童单纯性肥胖症
儿童肥胖（childhood obesity）已经成为威胁全人类健康的重要影响因素，近二三十年来，世界各国儿童的肥胖患病率呈明显上升趋势。
儿童肥胖与诸多病理问题相关，如阻塞性睡眠呼吸暂停、骨科问题、性早熟、多囊卵巢综合征、肝脂肪变性等。肥胖患者容易出现儿童期心血管疾病、代谢疾病如高血压、血脂异常和胰岛素抵抗。大约2/3的青春期前肥胖者，可持续至成年期造成不良后果，如心血管意外、2型糖尿病等。此外，儿童可能因肥胖而缺乏自信，甚至遭受歧视和欺凌。
儿童肥胖中仅极少部分由内分泌和遗传代谢性疾病因素导致，绝大部分为单纯性肥胖，早期识别和干预有积极意义。因此，需要儿童监护人及各级儿科保健医务人员重视超重和肥胖的儿童的识别，并有序地监测随访，合理规范地干预治疗。
【流行病学】
世界各国儿童超重和肥胖患病率在过去50年间都有明显增加，发展中国家儿童期肥胖的增长率比高收入国家的增长率高约30%。由于对超重和肥胖的定义及测量日期不同，所以难以直接比较不同国家之间的患病率。资料显示，美国约1/3的儿童和青少年都存在超重或肥胖问题，中国儿童的超重和肥胖的患病率约18%，但年幼儿童的患病率明显高于青少年。
【病因及发病机制】
肥胖的病因复杂多样，是遗传易感性和环境因素综合作用的结果。越来越多的证据表明，发育关键时期的环境及营养因素可持续影响个体对肥胖及代谢性疾病的易感性。目前为止，影响肥胖的确切介导因素和机制尚不清楚。已知多种与儿童期肥胖有关的特异性综合征及单基因缺陷，这些因素是肥胖的罕见病因，占儿童期肥胖的比例不足1%。建议对早发的重度肥胖儿童（5岁前起病），有特殊临床表现如食欲异常亢进者以及有极端肥胖的家族史者进行肥胖相关基因学检测。
1.遗传因素
研究表明肥胖变异中有40%～85%是由遗传因素所致，目前已知有超过600种基因、染色体区域与肥胖相关。
2.环境因素
几乎所有儿童肥胖都受到环境因素的强烈影响，久坐不动的生活方式、含糖饮料摄入增加、体力活动的减少、计算机娱乐活动日益增加、学校供餐的营养成分及建筑环境因素等，都被认为是导致儿童肥胖患者增多的原因。
3.睡眠
越来越多的证据显示睡眠时间缩短和肥胖有关，其关联机制尚未被确认，但可能涉及血清瘦素及食欲刺激素水平的改变，这两种因子都参与了食欲调节。
4.药物
许多药物都会造成体重增加，包括某些精神活性药物、抗癫痫药物及糖皮质激素。
5.其他因素
其他被提出可能促成肥胖的环境因素包括肠道菌群、环境毒素和病毒的影响。
【儿童肥胖的定义】
推荐2岁及2岁以上的儿童及青少年用体重指数（body mass index，BMI）来确定肥胖诊断。目前国际公认的18岁以下儿童，同年龄和性别的儿童身体质量指数BMI≥第85百分位，＜第95百分位者为超重；BMI≥第95百分位者为肥胖；以BMI第95百分位为基数，体重≥120%或BMI≥35kg/m2者为重度肥胖。
2岁以内婴幼儿，横卧位测量，用体重身长百分位图表评估，如果按同年龄、同性别≥97.7%者，定义为肥胖。
【诊断要点】
（一）病史询问要点
1.家族史
包括一级亲属（父母和兄弟姐妹）是否肥胖；一级和二级亲属［（外）祖父母、叔伯、姑姨］常见的肥胖相关疾病信息，如心血管疾病、高血压、糖尿病、肝脏或胆囊疾病。
2.饮食史
进食时间及量、含糖饮料（包括果汁）、汉堡类快餐食品及零食，外出就餐频次等。
3.活动史
了解屏幕时间（包括电视及游戏类电子产品）、用于玩耍的时间、学校的课间休息和体育课（频率、持续时间及强度）、校外和周末的活动情况。
4.睡眠问题
睡眠时间长短、睡眠质量、就寝时间及环境。
5.慢性疾病及药物应用史
一些抗癫痫及抗抑郁药物、糖皮质激素等。
6.生活环境
父母文化程度、是否与父母共同生活，学习强度及紧张程度，社会交往情况等。
7.心理问题
询问与同学老师间相处关系，了解患者本人及家庭对肥胖的认识和关注程度。
（二）体检要点
对超重及肥胖儿童或青少年的体格检查应注意是否存在基础病因，并需进行肥胖相关疾病的评估。
1.身高、体重、腹围、腰围及血压测量。
2.皮肤及毛发 皮肤和毛发的检查有利于识别内分泌病因或并发症。如甲状腺功能减退症可能会出现毛发干枯、粗糙或脆弱；黑棘皮症可能提示2型糖尿病或胰岛素抵抗。多毛可能会见于多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）和库欣综合征。
3.泌尿生殖系统及性征发育 隐睾、小阴茎和阴囊发育不全可能提示Prader-Willi综合征；青春发育显著提前提示可能存在下丘脑垂体病变等。
（三）辅助检查要点
1.测定空腹血糖（FPG）、肝功能、血脂系列（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。
2.对10岁以上的肥胖或超重且有肥胖相关并发症家族史的儿童应进行糖尿病筛查。筛查应包括空腹血浆血糖或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及糖化血红蛋白。
3.空腹胰岛素水平检测的胰岛素敏感性不可靠，不应被用作2型糖尿病的临床筛查工具。
4.合并有畸形特征或发育迟滞的患者，考虑内分泌综合征性肥胖可能，需进行相关检查和（或）基因检测。
5.影像学检查 根据病史及体格检查，发现存在潜在疾病可能性的（如性早熟、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停），选择相关影像学检查，并进行其他进一步的检查评估。
【鉴别诊断要点】
超重出现的年龄有助于区分肥胖遗传性原因，对于2岁前出现肥胖的婴幼儿，需与综合征性肥胖相鉴别。
1.Prader-Willi综合征。
2.Bardet-Biedl综合征。
3.下丘脑-垂体病变。
4.库欣病。
【并发症】
1.心血管系统
高血压。
2.内分泌代谢系统
高脂血症、2型糖尿病、多囊卵巢综合征、性早熟。
3.呼吸系统
睡眠呼吸暂停综合征。
4.消化系统
非酒精性脂肪肝。
5.骨骼系统
股骨头骨骺滑脱（髋痛或膝痛、活动范围有限和步态异常）。
【治疗】
（一）一般治疗
生活方式的干预和改变是治疗儿童及青少年肥胖的基础。建议采取适合年龄、文化背景和家庭生活方式的饮食、运动和行为干预来降低身体质量指数。
1.建立健康的饮食习惯
（1）限制加糖饮料，减少额外的糖分摄入。
（2）避免快餐，减少高脂肪高钠和加工食品的摄入。
（3）吃全水果代替果汁。
（4）2岁以上儿童和青少年减少饱和脂肪酸的摄入。
（5）鼓励增加食物中膳食纤维、水果和蔬菜的摄入。
（6）避免暴饮暴食，尤其是放学后及晚餐的进食。
（7）减少增加进食的环境因素：如紧张、压力、独处及屏幕时间等。
2.增加运动锻炼
每天至少20分钟剧烈运动，目标为60分钟，每周至少运动5天。通过快走、跳舞、游泳和自行车平地运动等，可以提高呼吸、心率，能量消耗相当于日常消耗量的3倍。
3.行为及心理干预治疗
避免久坐，限制屏幕时间在每天1～2小时内。培养儿童青少年自尊自信意识，当怀疑存在心理因素时，需及时对儿童的心理问题进行评估和指导。
（二）药物治疗
肥胖儿童或青少年在采取强化的生活方式仍未能限制体重增加或改善时，可以在专业医生指导下给予药物治疗。
1.药物选择
奥利司他是美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于12～16岁儿童进行肥胖治疗的唯一药物。奥利司他抑制胃肠脂肪酶，减少脂肪吸收约30%，显著降低体重指数，但有明显的胃肠副作用。另外，奥利司他需每餐服用，降低了在校青少年的依从性，同时奥利司他的服用影响脂溶性维生素A、D的吸收。
2.药物治疗要点
（1）不建议在＜16岁儿童和青少年超重但尚未达肥胖者中使用减肥药物。
（2）当接受足量减肥药物治疗3个月，BMI下降≤4%时，应停止用药并重新进行评估。
（三）手术治疗
建议在以下情况下进行减肥手术：
1.患者已达到青春期性征发育分期（Tanner分期）4或5期或身高已接近成人终身高，BMI为＞40kg/m2或BMI为＞35kg/m2，合并肥胖并发症者。
2.极度肥胖和存在肥胖并发症，已采用标准的改变生活方式的计划，有或没有药物治疗者。
3.由于肥胖而造成的心理困扰，但是患者没有潜在的未经治疗的精神疾病。
4.在儿科减肥手术中心，由经验丰富的外科医生进行手术，同时能为病人提供必要的护理基础设施，包括能够长期跟踪代谢和社会心理需求的团队。
【患者教育】
儿童及青少年肥胖的预防需取得整个家庭和学校的支持配合，以全面的行为改变干预措施来预防肥胖。建议家庭共同参与，至少让一位主要照顾儿童的父母亲或监护人参与治疗。
1.增加日常活动量（步行去学校，增加爬楼梯、课间活动和体育课运动量），每天参加60分钟或更长时间的体育活动。
2.减少屏幕时间，每天不超过1小时。
3.饮食控制，避免含糖饮料，减少额外饮食摄入。
4.培养健康的睡眠模式，避免因热量的摄取和新陈代谢造成睡眠紊乱。
5.建议无论健康还是疾病儿童，每年监测BMI值。
【转诊】
伴有以下情况时需转至有条件的医疗机构进一步评估治疗：
1.有内分泌系统并发症者 高血压、高脂血症、2型糖尿病或多囊卵巢综合征。
2.睡眠呼吸暂停。
3.骨科问题 股骨头骨骺滑脱或胫骨内翻（Blount病）。
4.极度肥胖和存在肥胖并发症，已采用标准的改变生活方式的计划，有或没有药物治疗者。
5.有肥胖手术指征者。
6.＜2岁的重度肥胖儿童（如，BMI≥40kg/m2或≥第95百分位的120%），即使这些儿童没有并发症。
7.伴有抑郁症状和体征者。
（杨培蓉 赵 醴）