第二节　宫 颈 疾 病

宫颈疾病（cervix disease）包括宫颈炎性疾病、宫颈鳞状上皮内病变、宫颈癌，本节不讨论宫颈癌，但宫颈鳞状上皮内病变是与宫颈癌的发生密切相关的病变。

宫颈炎性疾病包括子宫颈阴道部炎症和子宫颈管黏膜炎症。阴道炎症可以导致子宫颈阴道部炎症。急性子宫颈管黏膜炎是临床上非常多见的子宫颈炎，若未及时治疗或者持续感染病原体，最终导致慢性子宫颈炎。

一、急性子宫颈炎

急性子宫颈炎（acute cervicitis）指子宫颈发生的急性炎症，病因多为病原体感染引起，其他物理性因素、化学因素刺激或机械损伤子宫颈也可导致子宫颈急性炎症。

【病因及病原体】

1.性传播疾病病原体

多为淋病奈瑟菌及沙眼衣原体。

2.内源性病原体

细菌性阴道疾病的病原体、生殖支原体感染等。

【临床表现】

大部分患者急性宫颈炎并无明显症状。有症状者多表现为白带增多，呈黏液脓性分泌物，可伴有外阴瘙痒及烧灼感。另外，也可以出现经间期点滴出血及同房后阴道出血。如果同时尿路感染，可出现尿路刺激症状，尿频、尿急、尿痛。

妇科检查可见子宫颈水肿、充血、黏膜外翻，脓样分泌物从颈管口流出或者附着于子宫颈表面，子宫颈表面可有接触性出血。

【诊断】

出现以下症状时，具备一个或者两个，伴有子宫颈或阴道分泌物白细胞增多，可作出急性子宫颈炎症的初步诊断。初步诊断子宫颈急性炎症后，需做沙眼衣原体和淋病奈瑟菌培养的检查。

1.肉眼见到脓性或者黏液脓性分泌物。

2.用棉球擦拭子宫颈管时，容易诱发子宫颈管内出血。

【病情判断】

急性宫颈炎相对比较少见，常伴发于严重的阴道炎。在明确病原体对症用药后，症状一般能够较快缓解。

如遇用药一疗程但仍无明显好转的患者，应及时转至专科医生处理。

【治疗】

根据病情可采用经验性抗生素治疗及针对病原体的抗生素治疗两种。

1.经验性抗生素治疗

主要针对那些有性传播性疾病高危因素，又暂未获得病原体检查结果的患者。可采用阿奇霉素1g单次服用；多西环素100mg，每天2次，连服7天。

2.针对病原体的抗生素治疗

（1）单纯淋病奈瑟菌感染性：临床多采用大剂量、单次给药，常用头孢菌素及头霉素等。

（2）沙眼衣原体感染：四环素类、大环内酯类、喹诺酮。

（3）淋病奈瑟菌常伴有沙眼衣原体感染，因此，治疗淋菌性子宫颈炎时，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体药物。

（4）合并细菌性阴道炎时，需同时治疗阴道炎。

治疗急性期需禁止同房，并同时对性伴侣进行治疗。

【预防保健】

1.注意经期卫生，应使用合格的月经护垫，经期要注意休息，禁止在经期游泳以及剧烈运动。

2.讲究个人卫生，勤洗澡，勤换内衣，每天用温水洗外阴，不用不洁洗浴用具。

3.注意性生活健康，避免经期性交。一旦性伴侣患有性传播疾病，包括梅毒、淋病、滴虫病等，双方必须同时治疗，治疗必须彻底。

二、慢性子宫颈炎

慢性子宫颈炎（chronic cervicitis）可由急性宫颈未治愈炎症迁延而来，也可因病原体持续感染导致。感染病原体同急性宫颈炎。按照病理类型分作：慢性子宫颈管黏膜炎、子宫颈息肉以及子宫颈肥大。

【临床表现】

1.症状

多数无症状，少数患者主要表现为反复发作或持续状态的白带增多，呈淡黄色或脓性，同房后出血，月经间期出血等等。偶尔伴有外阴瘙痒不适。

2.妇科检查

可见宫颈肥大、宫颈息肉或者宫颈糜烂的同时宫颈口见分泌物增多呈脓性状态等。

【诊断和鉴别】

根据临床表现诊断并不难，但需与一些生理改变进行鉴别：

1.子宫颈柱状上皮异位和子宫颈鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL）

都表现为宫颈糜烂样改变。子宫颈糜烂样改变只是一个临床征象，生理性及病理性改变都可以导致。生理性是由于雌激素作用，引起鳞柱交接外移，子宫颈局部呈糜烂样改变外观，多见于青春期、生育期激素分泌旺盛的女性，另外口服避孕药和妊娠期也可见。而与SIL的患者区别，需行子宫颈细胞学检查及人乳头瘤病毒（HPV）检查，必要时阴道镜及活组织检查鉴定。

2.子宫颈腺囊肿（Naboth cyst）

检查见宫颈表面突出单个或多个青白色的小囊泡，系生理性改变，无需特殊处理。但宫颈管内深部的颈腺囊肿需与宫颈腺癌进行鉴别。

3.子宫颈恶性肿瘤

可通过子宫颈细胞学及HPV检查、阴道镜检查及病理组织学检查进行鉴别。

【病情判断】

慢性宫颈炎一般没有特别症状，如果有间歇性的接触性出血，或者宫颈细胞检查有异常，应及时转至专科医生做进一步治疗。

【治疗方案】

1.慢性宫颈管黏膜炎

需针对病因治疗。若系沙眼衣原体及淋病奈瑟菌感染，同时了解性伴侣是否也进行治疗。有细菌性阴道炎需同时治疗阴道炎。对于宫颈糜烂样改变严重者伴同房后出血者可以物理治疗。但物理治疗前一定要排除宫颈恶性疾病。尚未分娩者慎用，有引起子宫颈狭窄、不孕等风险。

2.子宫颈息肉

息肉摘除术，摘除物需送病理。

3.宫颈肥大

不需要特别处理。

【预防保健】

1.讲究个人卫生和性卫生。

2.及时有效地采取避孕措施，避免人工流产，以减少人为的创伤和细菌感染的机会。

3.防止分娩时器械损伤宫颈，分娩时发现宫颈裂伤应及时缝合。

4.定期妇科检查，以便及时发现宫颈炎症和其他疾病，及时治疗。

三、宫颈鳞状上皮内病变

宫颈鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL）既往称为“子宫颈上皮内瘤变CIN”，第9版《妇产科学》已经统一更改为“宫颈鳞状上皮内病变SIL”。SIL分为低级别鳞状上皮内病变（LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（HSIL）两种。LSIL相当于CIN1，HSIL包括CIN3和大部分CIN2。

高级别病变（HSIL）为子宫颈癌前病变，和高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染有关。高危型HPV感染后，仅有25%年轻女性发展为低级别病变，其中90%可以自行消退，仅有3%发展为高级别病变。中老年女性感染HPV后发生高级别病变的风险较年轻女性高。由于高级别病变中超过12%会进展为浸润性癌，因此对于已经确诊为高级别癌前病变的患者要给予积极治疗。

【临床症状】

患者可以没有任何不适症状，一般通过宫颈癌筛查发现异常，也可以出现类似阴道炎或者宫颈炎的阴道异常排液，同房后出血症状。

【发病相关因素】

1.HPV感染 HPV病毒中，40余种与生殖道感染相关，其中13～15种与SIL和子宫颈癌发病密切相关。已经在接近90%的SIL和99%的子宫颈癌组织中发现高危型HPV感染。

2.多个性伴侣、过早性生活，早育、多产、密产，吸烟、吸毒，免疫功能低下等，也增加SIL和子宫颈癌的风险。

【诊断】

1.宫颈癌筛查

世界卫生组织和中华妇产科学会的专家建议：凡是年满21岁，有过性生活的女性，都应进行宫颈防癌检查，30岁以下的女性，可以仅采用细胞学检查技术进行筛查，30岁以上女性则建议行细胞学检查+高危HPV联合筛查，这种联合筛查将大大提高宫颈癌前病变诊断的敏感性。

2.阴道镜检查+组织病理学检查

对筛查有异常发现的患者，或有同房后出血等症状的患者，进行阴道镜检查，组织病理学检查是诊断宫颈上皮内瘤变最可靠的方法。

【病情判断】

对于低级别病变，约60%会自行消退，只需随访观察即可。如果随访2年病变发展或者持续者，应该进行专科治疗。

对于高级别病变，应在专科医生处进行正规的阴道镜检查后进一步治疗。

【治疗原则】

1.低级别宫颈上皮内瘤变可以随访观察，6个月后复查，也可以物理治疗（激光、微波、冷冻、电灼、光动力疗法等）。

2.对于高级别宫颈上皮内瘤变的患者可行LEEP或冷刀宫颈锥切术，并根据术后病理结果排除恶性病变。

3.对发现HPV感染的患者，给予临床咨询，在排除癌前病变后，对其进行定期随访。

【预防保健】

1.接种HPV疫苗可以实现子宫颈癌的一级预防，2价和4价疫苗可预防70%左右的宫颈癌发生，9价疫苗可以预防90%宫颈癌的发生。

2.定期做规范的子宫颈癌筛查，早期发现SIL是二级预防。

3.及时治疗高级别病变，阻断子宫颈浸润癌的发生是三级预防。

（丘　瑾　戴　云）