第五节 周围血管和淋巴管疾病
一、下肢静脉曲张
下肢静脉性疾病（chronic venous diseases，CVD）是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛，水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。它是常见的血管病和多发病，其发生率随着年龄的增长而增加，女性发病率高于男性。
【病因】
根据病因可将CVD分为3类：原发性、继发性及先天性，以原发性居多，约为66%；继发性约25%，先天性不足1%，其他约8%。导致CVD发生的因素存在以下几种：
1.静脉反流
由静脉瓣膜功能不全引起的血液逆流导致下肢静脉高压。
2.静脉回流障碍
因先天性或后天性因素导致近端静脉阻塞造成的回流障碍引起的静脉高压，包括深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）、布-力口综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）、下腔静脉综合征（inferior vena caval syndrome）等。
3.先天发育异常
髂静脉压迫综合征（也称Cockett综合征或May-Thurner综合征）；先天性静脉畸形骨肥大综合征（K-T综合征，Klippel-Trenaunay syndrome，KTS）等。
4.遗传因素
虽然目前还未发现明确的遗传特定因素，但家族聚集现象表明CVD与遗传有关。
下肢静脉高压是CVD的主要病理生理改变，起因于静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。慢性炎症在CVD的发展中起着关键作用。
【诊断要点】
（一）临床表现
大隐静脉曲张较多见，病变早期多无不适，随着病变进展，可在久站或行走后患肢酸胀、易疲劳，也可有小腿肌肉痉挛发作。患肢皮肤出现隆起、迂曲、扩张的静脉，重者呈团块状，久病者可于足靴区出现淤滞性皮炎、色素沉着、毛发脱落、皮肤变硬及慢性溃疡等，也可继发曲张静脉的血栓性静脉炎。值得指出的是，单纯性浅静脉曲张多不伴有水肿，即使存在也仅位于踝部、足背部，比较轻微。如合并有严重的下肢水肿，则应想到其他原因，如原发性深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓形成等。
（二）辅助检查
1.为了鉴别下肢静脉曲张的性质，需做静脉瓣膜功能试验。
（1）波氏（Perthes）试验：是检查深静脉是否通畅的方法。检查时，患者站立，大腿上端绑扎止血带以阻断下肢浅静脉，然后嘱患者用力踢腿20次，或反复下蹲10次后，观察静脉曲张程度的变化。若曲张静脉空虚萎陷或充盈度减轻，则表示深静脉通畅；若静脉充盈不减轻，甚至加重，或伴有患肢酸胀不适，表示深静脉不通畅。但对于交通静脉瓣膜功能不良者，此试验不可靠。
（2）曲氏（Trendelenburg）试验Ⅰ：是检查大隐静脉瓣膜功能的试验。检查时，先让患者平卧，下肢抬高，使下肢静脉排空。在大腿根部绑扎止血带，压迫大隐静脉，然后让患者站立，立即松开止血带。若曲张静脉自下而上逐渐充盈时间超过30秒钟，提示大隐静脉瓣膜功能正常；若曲张静脉自上而下迅速充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。但在交通静脉瓣膜功能不良时，此试验也不可靠。
（3）曲氏试验Ⅱ：是检查交通静脉瓣膜功能的试验。检查方法基本与曲氏试验Ⅰ相同，但在患者站立后不松开止血带，若曲张静脉迅速充盈，则表明交通静脉瓣膜功能不全。
2.彩色多普勒超声检查 血管多普勒超声（Duplex ultrasound）检查可以明确诊断静脉有无阻塞和反流。反流时间的测定可对反流程度进行量化：0.5～1.0秒，可诊断有反流；＞1.0秒为轻度反流；＞2.0秒为中度反流；＞3.0秒为重度反流，同时应参考反流速度。超声是下肢静脉疾病首选的辅助检查手段。当依据病史和体格检查无法判定静脉疾病性质时，此检查能提供可靠的诊断依据，具有安全、无创、无放射性损害、方便快捷、重复性强、准确率高等特点。多普勒检查在美国血管外科协会（SVS）和美国静脉论坛（AVF）公布的指南中获得1A级推荐，是CEAP分级中C5～C6患者的1B级推荐。
3.静脉造影（包括顺行和逆行静脉造影）静脉造影是检查静脉系统病变最可靠的方法，对于深静脉瓣膜功能不全和先天性下肢静脉发育畸形仍有不可替代的优势，能够直观地反映出下肢静脉的形态和病变部位。无论顺行造影或逆行造影都不应作为常规检查方法，如果彩超高度怀疑有较重反流或梗阻而诊断不明确，或需要进行介入治疗的，可根据具体情况选择顺行造影或逆行造影。
4.D-二聚体检测 适用于筛查急性DVT患者，D-二聚体正常时，基本可排除急性深静脉血栓，其阴性预测值可达97%。
【病情判断】
国际上目前公认的静脉性疾病诊断标准采用CEAP分级。1994年，在美国静脉论坛上确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系即CEAP，C代表临床诊断与分类，包括C0～C6共7级。C0：有症状，无体征；C1：毛细血管扩张，网状静脉；C2：静脉曲张；C3：水肿；C4：皮肤改变，包含2个亚型，即 C4a［色素沉着和（或）湿疹］和C4b（色素沉着、脂质硬皮病）；C5：皮肤改变+愈合性溃疡；C6：皮肤改变+活动性溃疡。近10年来，CEAP分级已被世界各地学者广泛接受，并用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评价。如出现以上CEAP分级中C3及以上情况需转诊至上级医院就诊。
【治疗】
慢性下肢静脉疾病的治疗方法很多，包括加压疗法、药物治疗以及硬化剂疗法和外科手术等侵入性治疗。CVD的治疗原则，应基于患者的CEAP分级，针对有症状无明显静脉体征的患者（处于C0～C1级），可采取生活方式改变，结合加压和药物治疗，早期处理，及时消除症状。针对已出现明显症状和体征的患者（处于C2～C6级）应根据病因（E）、解剖定位（A）、病理生理（P）分级通过手术联合加压或药物治疗等综合手段，使患者的CEAP分级降低，长期采用加压和药物治疗，巩固术后疗效，延缓疾病进程。
（一）加压治疗和药物治疗
1.改变生活方式
平卧时抬高患肢，踝关节和小腿的规律运动，可增加下肢静脉回流，缓解静脉高压。
2.加压治疗
加压治疗是CVD最基本的治疗手段，包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等。过梯度压力对肢体加压，促进静脉回流，缓解肢体淤血状态。
3.药物治疗
处于慢性静脉疾病各个阶段的患者都需要进行药物治疗。药物治疗能有效减轻患者的临床症状和体征，在CVD的不同阶段具有不同的治疗意义。
（1）静脉活性药物（venoactive drugs，VADs）：
其共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能。适用于CVD任何阶段的患者，也可与硬化剂治疗、手术和（或）加压治疗联合使用。我国常用的静脉活性药物包括：黄酮类、七叶皂苷类、香豆素类，主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。
（2）其他药物治疗：
纤维蛋白分解药物、前列腺素 E1（prostaglandin E1，PGE1）。
（二）手术治疗
1.传统手术
包括大隐静脉高位结扎及剥脱等。适用于下肢浅静脉和交通支瓣膜关闭不全，深静脉轻中度反流而深静脉通畅者。该法既可治疗下肢浅静脉曲张，又可阻断血液由深静脉经功能不全的交通静脉向浅静脉的倒流，有助于足靴区溃疡的愈合。此法疗效肯定，复发率低，简单易行，不需要特殊的仪器设备，但是也有一定的缺点，如切口较多、相对创伤较大、影响肢体美观、住院时间较长、有可能造成大隐神经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性水肿。
2.微创手术
目前微创方法包括：电凝、激光、射频和微波等，都是利用把不同的能量转换成热能对病变血管的热损伤来达到替代手术的效果。微创治疗与传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术相比，具有创伤小、疼痛轻、手术时间短、恢复快、无瘢痕、美观、近期治疗效果满意等优势，但同时也有远期容易复发的劣势。
3.硬化剂治疗
是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症继而发生纤维性闭塞，达到使曲张静脉萎陷的治疗方法，目前主要为泡沫硬化剂治疗。泡沫硬化剂疗法可用于治疗C1～C6级，5年以上的临床有效率超过80%。泡沫硬化剂治疗因操作简便、疗效好、痛苦小、多不用住院、治疗费用低等优势，被广泛应用于治疗毛细血管扩张、网状静脉扩张和直径＜4mm的下肢浅静脉曲张。泡沫硬化治疗的主要适应证有：直径＜0.6cm的属支曲张静脉、小腿曲张静脉、大隐静脉抽剥术或激光治疗术后复发的静脉曲张网状静脉和蜘蛛状静脉等；局部静脉曲张、周围静脉曲张性溃疡、大腿部粗大主干曲张静脉并有交通支反流者、曲张静脉直径＞0.8cm者先行EVLT后再硬化治疗，出于患者美容的需求且不影响功能者。
【预防保健】
平时用10cm宽的弹性绷带，每天早起从足趾跟部到下肢静脉曲张的部位进行包扎，睡觉时脱去。
平时应适当休息，在工作闲暇之际，如午后、傍晚，采取抬高下肢的方法，按照症状的轻重，每天进行1次或多次，常可改善症状。
从事站立或负重工作和肥胖等是发生下肢静脉曲张的诱因，故应注意。妊娠也是发病的诱因，可用弹性绷带或弹性松紧带包扎，直到分娩为止。
注意创面清洁，如有溃疡、湿疹要勤换药保持创面的清洁，避免外伤。
下肢静脉曲张轻症患者坚持步行锻炼有一定效果，步行能使下肢静脉回流得以改善，效果良好。
二、血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，下肢多见。表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。
【病因】
目前认为本病是由于小动脉痉挛和血栓形成造成闭塞，致使局部缺血。半数伴有雷诺现象，男性多见，以吸烟者为多。吸烟与本病的经过和预后关系密切。
【临床表现】
本病多见于青壮年，好发于下肢。患肢呈现一时性或持续性苍白、发绀、有灼热及刺痛，病肢下垂时皮色变红，上举时变白，继之足趾麻木，小腿肌肉疼痛，行走时激发，休息时消失；小腿部常发生浅表性静脉炎和水肿。检查时发现足背动脉搏动减弱或消失。随着病情发展可出现间歇性跛行及雷诺现象、夜间疼痛加剧，足趾疼痛剧烈，皮肤发绀，进而趾端溃疡或坏疽而发黑，逐渐向近心端蔓延。
【诊断】
根据患者肢体有发作性疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失，伴游走性表浅静脉炎者即可诊断。应与闭塞性动脉硬化症相区别。后者年龄在40岁以上，常伴高血压、糖尿病、高脂血症及冠状动脉粥样硬化性心脏病；常为大、中动脉受累，病程发展快。X线片或血管彩色多普勒超声检查可提示患肢动脉壁内有钙化。
【病情判断】
血栓闭塞性脉管炎的临床分期如下：
第一期（局部缺血期）：患肢麻木、发凉、怕冷，间歇性跛行，休息后缓解，足背动脉搏动减弱。
第二期（营养障碍期）：除上述症状加剧外，疼痛转为持续性静息痛，夜间更剧。足背皮肤、趾（指）及小腿肌肉营养障碍，足背动脉搏动消失。
第三期（坏疽期）：患肢趾（指）端发黑、干瘪、干性坏疽、溃疡形成，继发感染时变为湿性坏疽。
患者如有一期以上的典型症状，社区医生应尽早将其转至上级医院明确诊断及治疗。
【治疗】
1.药物治疗
（1）右旋糖酐-40：
用分子量为5 000～20 000的右旋糖酐静脉滴注。长期应用有出血的可能，对急性发展期和溃疡坏疽伴有继发感染时不宜应用。
（2）血管扩张剂：
可应用盐酸妥拉苏林、烟酸、盐酸苯苄胺等。
（3）抗生素：
有局部和全身感染时，选用合适的抗生素治疗。
（4）糖皮质激素：
对病情急性期可考虑应用，每天口服泼尼松或静脉滴注氢化可的松。
（5）止痛药：
疼痛明显者可选用各种止痛药，或用普鲁卡因穴位注射、静脉封闭或股动脉周围封闭，甚至可行腰交感神经节阻滞或硬脊膜外麻醉等。
（6）局部治疗：
对干性坏疽无菌包扎防止感染，对溃疡可外用康复新换药。
2.手术治疗
经非手术方法治疗无效者，可行腰交感神经切除术、大隐静脉移植转流术或动脉血栓内膜剥离术。当肢端坏死边界局限后，在无菌情况下扩创，将坏死组织清除。对已形成指（趾）端坏疽者，要考虑截指（趾）术。
【预防保健】
禁烟。保护双足，防止寒冷潮湿，避免外伤，防止肢体血管痉挛。劳动时适当变换体位，防止肢体血管长时间受压而影响血液循环。
三、深静脉血栓形成
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。 DVT 常导致 PE 和血栓后综合征（post thrombotic syndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。
【病因和危险因素】
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素（表4-1）。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。
【临床表现】
DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。
表4-1 深静脉血栓形成危险因素
静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。DVT慢性期可发生PTS。其主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。
【诊断】
DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。
1.辅助检查
（1）血浆D-二聚体测定：
D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。
（2）多普勒超声检查：
灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度（表4-2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。
表4-2 下肢深静脉血栓形成（DVT）诊断的临床特征评分
注：总分为各项之和。临床可能性评价：≤0为低度；1～2分为中度；3分为高度；若双下肢均有症状。以症状严重的一侧为准
（3）螺旋CT静脉成像：
准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
（4）MRI静脉成像：
能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。
（5）静脉造影：
准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。
2.临床可能性评估和诊断流程
DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分（表4-2），DVT诊断流程见图4-1。
图4-1 下肢深静脉血栓诊治流程图
【病情判断】
如发现下肢肿胀，D-二聚体升高，或超声明确深静脉血栓，需转诊至上级医院就诊。
【治疗】
（一）早期治疗
1.抗凝
抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。
（1）普通肝素：
治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以10～20U（kg·h）。静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）再作调整，使APTT的国际标准化比值（INR）保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天应复查血小板计数；HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。
（2）低分子肝素：
出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
（3）直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）：
相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。
（4）间接Ⅹa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：
治疗剂量个体差异小，每天1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。
（5）维生素K拮抗剂（如华法林）：
是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，2～3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24小时后停用低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。
（6）直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）：
治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。
推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24小时后，停用低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Ⅹa因子抑制剂。
高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。
2.溶栓治疗
（1）溶栓药物：
尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4 000U/kg，30分钟内静脉推注；维持剂量为60万～120万U/d，持续48～72小时，必要时持续5～7天。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。
（2）溶栓方法：
包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。
溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG＜1.0g/L应停药，TT的INR应控制在 2.0～3.0。
推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。
3.手术取栓
是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股静脉血栓。
4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理
髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞。可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。
5.下腔静脉滤器置入指征
下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。
6.下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器
（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓。
（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者。
（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。
（二）长期治疗
DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。
1.抗凝治疗
（1）抗凝的药物及强度：
维生素K拮抗剂（如华法林）、直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度治疗（INR 1.5～1.9）效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗（INR 3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。
（2）抗凝的疗程：
根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：①继发于一过性危险因素（如外科手术）的首次发生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已经足够。②对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验，比较疗程为1～2年与3～6个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率，但出血的危险性增加；对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定。③伴有癌症的首次发生DVT的患者，应用低分子肝素3～6个月后，长期口服维生素K拮抗剂治疗。④具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者，复发率较高，长期口服维生素K拮抗剂的治疗是有益的。⑤反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。
2.其他治疗
（1）静脉血管活性药物：
如黄酮类、七叶皂苷类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。
（2）物理治疗：
包括加压弹力袜和间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。
【预防措施】
（一）促进静脉血液回流
1.手术后如病情允许，建议抬高下肢20°～30°，鼓励患者早期功能锻炼，指导督促患者定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。昏迷或意识不清的患者，由护士给予由足跟起自下而上做下肢腿部比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，不少于3次/天；在病情允许时尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效方法。
2.利用肢体被动装置改善术后肢体血流淤滞，如穿弹力袜等。
3.保持大便通畅，因80%DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关。
4.保持心情舒畅，防止引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调。
（二）防止静脉内膜损伤（化学性、机械性及感染性）
1.提高静脉穿刺技能，静脉穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对血管的损害。
2.减少和避免下肢静脉穿刺，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍。
3.长期静脉输液或经静脉给药者，采用留置针，减少静脉多次穿刺。
4.尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，避免在同一静脉进行反复输注或留置中心静脉导管。
5.持续静滴不宜超过48小时，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道。
6.使用造影剂的患者，造影结束后将患肢抬高，注意穿刺部位有无渗血及血肿，患肢温度、色泽、动脉搏动情况，鼓励患者多饮水加速造影剂排泄。
（三）防止血液高凝状态
1.术后进行静脉穿刺发现回血差或采血后出现血液过快凝集现象时，提示有高凝状态的倾向，建议进行必要的化验检查。
2.静脉补液 由于术前及术后禁食水、呕吐、大量出汗、补液量不足而处于脱水状态致血液黏稠，需遵医嘱保证给予患者补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。
3.选择清淡低脂食品，多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食品均含有丰富的吡嗪，有利于稀释血液，改变血液黏稠度；每天饮水量＞1 500ml，保证足够的液体量，防止血液浓缩。必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。
4.药物预防 低分子量肝素（LMWH）每天一次皮下给药；用药期间密切观察有无出血倾向，包括各种引流管的引流量，以及有无手术切口的血肿、出血及皮肤青紫瘀斑，齿龈出血、鼻出血和注射部位出血，尤其要注意有无颅内出血，女性患者应特别注意有无阴道出血；同时各种注射完毕后，要延长按压时间，确定止血后松开。
（四）其他
1.密切观察
注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视患者主诉，若患者站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能，如有改变应及时通知医师。
2.戒烟
由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知患者及时戒烟。
四、下肢动脉硬化性闭塞症
下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）：指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。
【发病相关危险因素】
下肢ASO的主要病因是动脉粥样硬化。发病率随年龄增长而上升，70岁以上人群的发病率在15%～20%。男性发病率略高于女性。
1.吸烟
吸烟和下肢ASO的发生明显相关。吸烟可以减少运动试验时的间歇性跛行距离，增加外周动脉缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危险，增加重症下肢缺血（critical limb ischemia，CLI）和截肢的危险。疾病的严重程度和吸烟量呈正相关。
2.糖尿病
糖尿病使本病发生率增加2～4倍，女性糖尿病患者发生本病的风险是男性患者的2～3倍。糖尿病患者的糖化血红蛋白每增加1%，相应ASO风险增加26%。糖尿病患者发生严重下肢动脉缺血的危险高于非糖尿病患者，截肢率较之高7～15倍。
3.高血压
高血压是下肢ASO的主要危险因子之一，收缩期血压相关性更高，危险性相对弱于吸烟和糖尿病。
4.高脂血症
高脂血症使下肢ASO的患病率增高，出现间歇性跛行的危险增加。
5.高同型半胱氨酸血症
相对于普通人群，ASO患者中合并高同型半胱氨酸的概率明显增高。同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的独立危险因素，约30%的ASO患者存在高同型半胱氨酸血症。
6.慢性肾功能不全
有研究表明慢性肾功能不全与ASO相关，对于绝经后女性，慢性肾功能不全是ASO的独立危险预测因素。
7.炎性指标
动脉粥样硬化是涉及多种炎性细胞和因子的慢性炎性反应。与同龄无症状人群相比，炎性指标（如C反应蛋白）增高的人群5年后发展为下肢动脉硬化闭塞症的概率明显增高。
【诊断】
（一）临床表现
本病好发于中老年人。大部分早期下肢ASO病例没有间歇性跛行等典型的肢体缺血症状，有时仅表现为下肢轻度麻木不适，但是在这部分患者可以检测到动脉功能的异常（如运动后ABI降低），且心血管缺血性事件的风险增加。下肢ASO的主要症状有间歇性跛行、静息痛等。下肢ASO的体征主要有肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等。
1.间歇性跛行
下肢动脉供血不足往往会导致下肢肌群缺血性疼痛，症状在运动过程中尤为明显，即出现间歇性跛行，通常表现为小腿疼痛。当血管病变位于近心端时（如主髂动脉闭塞、髂内或股深动脉病变），间跛也可发生于大腿或臀部，即臀肌跛行。症状的严重程度从轻度到重度不等，可严重影响患者的生活质量，部分患者因其他病变导致日常活动受限时症状可不典型。
除下肢动脉硬化闭塞症外，主动脉缩窄、动脉纤维肌发育不良、腘动脉瘤、腘动脉窘迫综合征、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎等多种非动脉粥样硬化性血管病变，均可引起下肢间歇性跛行。此外，多种神经源性疾病、肌肉关节性疾病和静脉疾病也可能产生小腿疼痛症状，因此间歇性跛行的病因需要鉴别诊断（表 4-3）。
表4-3 间歇性跛行的鉴别诊断
续表
2.严重下肢缺血
下肢出现缺血性静息痛、溃疡、坏疽等症状和体征，病程超过2周，严重程度取决于下肢缺血程度、起病时间以及有无诱发加重的因素。
静息痛为在间歇性跛行基础上出现的休息时仍然持续存在的肢体缺血性疼痛。疼痛部位多位于肢端，通常发生于前足或足趾。静息痛在夜间或平卧时明显，患者需将患足置于特定位置以改善症状，如屈膝位或者将患足垂于床边。
3.急性下肢缺血
下肢ASO的起病过程一般较缓慢，但当其合并急性血栓形成或动脉栓塞时，由于肢体动脉灌注突然迅速减少，可出现急性下肢缺血。急性下肢缺血即可发生在已有ASO临床表现的患者，也可发生在既往无典型症状的患者。
急性肢体缺血的典型表现为“5P”症状，即疼痛（pain）、苍白（pallor）、无脉（pulselessness）、麻痹（paralysis）和感觉异常（paresthesia），也有将冰冷（poikilothermia）作为第6个“P”。症状的严重程度常常取决于血管闭塞的位置和侧支代偿情况。
（二）实验室检查
在首次诊断下肢ASO时，应常规进行适当的实验室检查，以发现是否存在可以治疗的高危因素（糖尿病、高脂血症等）和相关动脉硬化所致的器官损害（肾功能）。
1.血细胞计数
血红蛋白增多症、红细胞增多症、血小板增多症。
2.血糖
空腹和（或）餐后血糖、糖化血红蛋白。
3.尿液常规
了解有无血尿、蛋白尿等。
4.肾功能
了解肾功能情况对判断患者是否耐受血管外科手术十分重要，有利于评估术后肾衰的可能性及采取相应对策。除常规检查外，需进行肌酐清除率、尿浓缩试验及肾图等。肌酐清除率代表肾小球滤过率，当低于50ml/min，血清肌酐开始上升。血清肌酐＞265mmol/L，尿素氮＞8.9mmol/L说明存在肾功能障碍。肾图检查可以通过描记示踪剂的时间-放射性升降曲线对单/双肾功能进行评估。注意不应为检查而延误急诊手术时机。
5.血清脂质
血清脂质成分主要是低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）及甘油三酯。空腹胆固醇水平＞7mmol/L人群中间歇性跛行的发病率成倍增加，总血脂浓度与HDL的比值是反映下肢动脉硬化发生的最佳预测指标之一。LDL增高是独立危险因素，与动脉粥样硬化发病率呈正相关，而HDL呈负相关。
如患者发病年龄轻、缺乏动脉硬化高危因素、多次发生血栓性事件、有明显家族史和阻塞部位异常、常规治疗效果不佳等情况出现时，则需要进一步的实验室检查。排除非动脉硬化的可能性，如炎症、高凝状态或代谢缺陷（心磷脂抗体综合征、胆固醇栓塞、高半胱氨酸血症等）。
（三）辅助检查
1.踝肱指数（ankle brachial index，ABI）测定
ABI测定是最基本的无损伤血管检查方法，易操作、可重复，可以初步评估动脉阻塞和肢体缺血程度。ABI计算方法是踝部动脉（胫后动脉或足背动脉）收缩压与上臂收缩压（取左右手臂数值高的一侧）的比值。正常值为1.00～1.40，0.91～0.99为临界值。ABI≤0.90可诊断为下肢缺血。CLI时ABI常＜0.40。
2.超声检查
通过二维超声图像可以测量内中膜厚度、斑块大小，明确斑块性质，结合彩色多普勒成像及频谱多普勒可以诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度，并提供收缩期峰值流速、病变部位与病变近心端的峰值流速比值、搏动指数等血流动力学参数。超声检查属无创性检查，检出率高、实时动态、方便快捷、可重复，门诊即可完成。
3.计算机断层动脉造影（CTA）
CTA是术前常用的无创性诊断方式，随着机器性能提高和软件的更新，在一定程度上可以替代DSA。CTA图像由于动脉壁的锦化影响动脉的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想。通过阅读横断面原始图像，可以提高诊断准确性。
4.磁共振动脉造影（MRA）
MRA也是术前常用的无创性诊断方法，可显示ASO的解剖部位和狭窄程度。但MRA图像有时会夸大动脉狭窄程度，体内有铁磁性金属植入物时不适合行MRA。缺点是扫描时间长、老年或幼儿患者耐受性差。
5.数字减影血管造影（DSA）
DSA可以准确显示病变部位、性质、范围和程度，目前仍然是诊断ASO的金标准。但其作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。随着CTA和MRA成像技术的提高，DSA较少单独用于诊断。通常可以通过无损伤检查提供初步诊断资料，必要时再行DSA。尤其是在CTA和MRA成像不佳、不能明确诊断时，DSA仍是最为重要的检查手段。如果患者行腔内治疗的可能性大，则首选无损伤诊断，血管造影明确病变部位及性质后，同期进行腔内治疗。
（四）诊断标准
下肢ASO的主要诊断标准：
1.年龄＞40岁。
2.有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素。
3.有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现。
4.缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失。
5.ABI≤0.9。
6.彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。
符合上述诊断标准前4条可以作出下肢ASO的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行MRA、CTA、DSA等检查。
（五）分期和分级标准
1.分期
下肢ASO的严重程度可根据Fontaine分期和Rutherford分类法（表4-4）。
表4-4 下肢ASO的严重程度分级和分类
2.分级
根据影像学检查所见动脉狭窄或闭塞程度，可按2007年第2版泛大西洋协作组（TASC）分型标准对主髂动脉病变和股腘动脉病变进行分型（表4-5及表4-6），对临床治疗及预后具有指导意义。
表4-5 主髂动脉闭塞病变的TASCII分型
表4-6 股腘动脉病变的TASCII分型
（六）诊断流程
下肢ASO的诊断需要针对每位患者的具体情况进行综合分析，首先是危险因素的评估，如高龄、吸烟、高血脂、糖尿病以及其他部位是否存在动脉粥样硬化（如冠状动脉、颈动脉和肾动脉等）。然后通过病史询问和体格检查，初步确立下肢动脉硬化闭塞症的临床诊断。诊断流程见图4-2。
图4-2 下肢动脉硬化闭塞症诊断流程
【病情判断】
有下肢间歇跛行症状或静息痛，高度怀疑或超声确诊为下肢动脉硬化闭塞症Ⅱa期以上患者应尽早转至上级医院就诊。
【治疗】
（一）针对心血管危险因素的治疗
1.降脂药物治疗
下肢ASO患者使用他汀类药物降脂治疗。他汀类药物主要适用于血中总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高为主的患者。以多项随机对照试验研究结果为依据，明确他汀类药物治疗可获益的患者包括：
（1）确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者。
（2）原发性LDL-C升高（＞4.9）者。
（3）40～75岁、LDL-C为1.8～4.9mmol/L的糖尿病患者。
（4）无 ASCVD与糖尿病，但 10年 ASCVD风险＞7.5%者。应控制低密度脂蛋白（LDL）水平＜2.6mmol/L，对于具有缺血高风险的下肢ASO患者，建议控制LDL水平＜1.8mmol/L。纤维酸衍生物降脂药可用于合并低高密度脂蛋白（HDL）、正常LDL及高甘油三酯血症的下肢ASO患者。
2.抗高血压药物治疗
治疗原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，α-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。对于仅合并高血压的下肢ASO患者建议控制血压＜140/90mmHg。对于有高血压同时合并糖尿病或慢性肾病的下肢ASO患者建议控制血压＜130/80mmHg。ACEI类药物适用于有症状的下肢ASO患者。β-受体阻滞剂是有效降压药物，不会对跛行产生负面作用。
3.糖尿病治疗
糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素，对于合并糖尿病的下肢ASO患者，必须加强饮食管理。控制血糖目标值：空腹80～120mg/dl（4.44～6.70mmol/L），餐后120～160mg/dl（6.7～8.9mmol/L），糖化血红蛋白（HbAlc）＜7.0%。建议患者主动学习并掌握足部日常护理方法，养成足部自我检查习惯，选择合适的鞋袜，正确护理并治疗足部的擦伤、裂伤、溃疡等。
4.戒烟
吸烟是动脉硬化的主要危险因素之一，可引起血管痉挛、血管内膜损害、脂类代谢异常等，加重或促进动脉硬化发生发展。戒烟是预防和治疗下肢ASO的重要措施之一。对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟，如戒烟困难可在替代治疗辅助下完成。
5.抗血小板和抗凝治疗
抗血小板药物共同的作用是抑制血小板活化、黏附、聚集和释放功能，从而产生预防血栓形成、保护血管内皮细胞、扩张血管和改善血液循环的作用。抗血小板治疗可以降低ASO患者心梗、脑卒中及血管源性死亡的风险。
推荐使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。低剂量阿司匹林（75～150mg/d）可以获得与高剂量相同的疗效。阿司匹林联合氯吡格雷可降低有症状的下肢ASO患者（无出血风险和存在心血管高危因素）心血管事件的发生率，应警惕出血风险。使用传统抗凝药（如华法林）并不能减少心血管事件的发生，而且可能增加大出血风险。
图4-3 间歇性跛行的治疗过程
（二）间歇性跛行的治疗（图4-3）
1.运动和康复治疗
规律的有氧运动可改善最大平板步行距离、生活质量和生活能力。特别是下肢动脉硬化闭塞症的老年患者，运动治疗可增加无痛步行距离和最大步行距离，同时降低血浆胆固醇浓度，降低收缩压。运动治疗必须在专业指导下进行，每次步行30～45分钟，每周至少3次，至少持续12周。推荐的运动方式有行走、伸踝或屈膝运动。也可以采用其他运动形式，但有效性不明确。FontaineⅣ级患者不推荐进行常规运动治疗。
2.药物治疗
（1）西洛他唑（cilostazol）：
西洛他唑是一种强效磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂。1999年FDA批准用于治疗间歇性跛行。2007年被TASCII指南推荐作为治疗间歇性跛行的一线药物。西洛他唑具有抗血小板活性和舒张血管特性，不仅能够直接抑制血小板功能，改善内皮细胞功能，还可通过减少循环中活化或预调节血小板数目而有效预防血栓性疾病。
（2）前列腺素类药物：
分为静脉和口服剂，前者如前列腺素E1（前列地尔）等，后者如贝前列素钠及伊洛前列素等。药理作用是扩张血管和抗动脉粥样硬化（保护血管内皮、抗内膜增生、抗血小板）。可提高患肢AB1，改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状。
（3）沙格雷酯：
5-羟色胺（5-HT2）受体选择性拮抗药。通过选择性地拮抗5-HT2与HT2受体的结合，抑制血小板凝集及血管收缩。用于改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛及冷感等缺血症状。
3.血运重建
应根据患者的自身情况个体化选择合理的血运重建方式。无症状或症状轻微的下肢ASO无须预防性血运重建。
（1）腔内治疗：
许多中心选择腔内治疗作为首选的血运重建方法，因为相对手术而言，腔内治疗并发症发生率和死亡率均较低，而且如果治疗失败还可以改用开放手术治疗。当间歇性跛行影响生活质量，运动或药物治疗效果不佳，而临床特点提示采用腔内治疗可以改善患者症状并且具有良好的风险获益比时，建议采用腔内治疗。治疗下肢ASO的血管腔内技术较多，例如经皮球囊扩张成形术（PTA）、支架植入、斑块切除术、激光成形术、切割球囊、药物球囊、冷冻球囊以及用药物溶栓治疗或血栓切除等。
1）主-髓动脉病变：
主-髂动脉TASC A～C级病变推荐首选腔内治疗。当TASC D级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。当球囊扩张效果不满意时（如跨病变压力差持续存在、残余狭窄＞50%或发生影响血流的夹层）应植入支架。
2）股-腘动脉病变：
股-腘动脉TASC A～C级病变应将腔内治疗作为首选治疗方式；当TASC D级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。覆膜支架可以作为复杂股浅动脉病变治疗的一个选择。在治疗股-腘动脉病变时，药物涂层球囊较普通球囊具有更高的近期通畅率。激光成形和斑块切除技术等也是股-腘动脉病变腔内治疗的选择。
3）腘动脉以下病变：
保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要目的。当需要重建腘动脉以下血运时，腔内治疗应作为首选治疗方案，球囊扩张是首选治疗方法。不推荐常规支架植入治疗，支架植入可以作为球囊扩张成形术效果不满意或失败后（如压力差持续存在、残余狭窄＞50%或发生影响血流的夹层）的补救治疗方法。激光成形和斑块切除技术等可作为腘动脉以下病变腔内治疗的选择。
（2）手术治疗：
1）手术适应证：
严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳；影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术；全身情况能够耐受。＜50岁患者的动脉粥样硬化病变的进展性更强，导致疗效不持久，这类患者间歇性跛行的手术治疗效果不明确，手术干预要相当慎重。手术应在有经验的医疗中心进行。
2）手术方式：
可以通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供。当需要通过手术重建主髂动脉血运时一般选用人工合成材料；需要重建腹股沟韧带以下肢体血运时，可以采用自体静脉或人工合成材料。对于预期寿命不长的患者，可给予恰当的镇痛以及其他支持性治疗。对于复杂的多节段病变，也可采用复合手术（手术联合腔内治疗）的方法分别改善流入道或流出道。
（三）糖尿病性下肢缺血治疗
应重视糖尿病下肢缺血的多科综合治疗。在国内学者提出的“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”六环法措施的基础上还应增加：
（1）控制高危因素：
如降压、降脂和戒烟；如果病因不去除，病变继续发展，治疗的效果就不佳。
（2）截肢（截趾）：
当坏疽的病变已经发生，截肢（趾）仍然不失为一种明智的选择。然而，无论如何，下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血的方法中，是最重要和关键的措施。重建的方法同CLI的治疗。
（四）中医中药治疗
1.辨病辨证论治
中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运。
（1）寒凝血瘀证：
肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息减轻。舌淡，苔薄白，脉沉迟。病机概要：寒湿之邪阻于脉络，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于濡养。治法：温经通脉。治宜温通活血，用阳和汤加味。熟地黄、黄芪各30g，当归、干姜、怀牛膝各15g，地龙12g，麻黄6g。中成药：脉管复康片、金匮肾气丸、银杏叶片等。
（2）血脉瘀阻证：
肢体发凉怕冷，疼痛，步履沉重乏力，活动艰难，严重者持续疼痛，夜间尤甚、彻夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫红色、育紫色。舌有瘀斑或舌紫绛，脉弦涩。病机概要：邪阻脉中，经络阻塞，气血凝滞，气血不达四末，失于濡养。治法：活血化瘀，通络止痛。治宜益气活血，内服桃红四物汤加味。 川芎15g，当归20g，生熟地各15g，赤芍10g，柴胡 6g，枳壳10g，桃仁 10g，红花 10g，炙甘草 10g。 中成药：活血通脉胶囊、脉络疏通颗粒等。
（3）气血亏虚证：
患肢皮肤干燥、脱肩、光薄、皲裂，趾增厚、变形、生长缓慢，汗毛脱落，肌肉萎缩。出现身体消瘦而虚弱，面色苍内，头晕心悸，气短乏力。舌质淡，苔薄内，脉沉细无力。病机概要：气血亏虚，肢端失养，久则肌肉萎缩，患趾溃破。治法：补益气血。药用八珍汤合补阳还五汤加减。熟地30g，当归尾15g，党参 15g，白术 15g，地龙 10g，黄芪 30g，茯苓 20g，川芎 10g，当归 15g，赤芍 15g。 中成药：八珍丸、复方丹参片等。
（4）血运重建术后：
行外科旁路术后或PTA术后，患者下肢缺血症状有明显改善，结合疾病本身血瘀存在，治以活血化瘀或补益之剂，方如下：高龄术后体虚予补气扶正，体虚用地黄丸合四物汤加减：滋补肝肾，活血止痛。 熟地30g，山萸肉15g，山药30g，丹皮15g，泽泻10g，茯苓20g，川芎10g，当归15g，赤芍15，炙甘草10g。虚证不明显者，方用血府逐瘀汤加减：温阳通经止痛。川芎15g，当归20g，生熟地各15g，赤芍10g，柴胡 6g，枳壳 10g，桔梗 6g，川牛膝 20g，桃仁 10g，红花 10g。
2.中成药治疗
（1）血府逐瘀胶囊：
0.4g/粒，每次6粒，每天2次。
（2）灯盏生脉胶囊：
0.18g/粒，每次2粒，每天3次。
【预防保健】
1.重视危险因素，尤其老年人，严格控制高血压、高血脂、高血糖、避免精神紧张。
2.如出现下肢乏力、跛行、疼痛应及时就医；如突发疼痛、皮肤苍白、麻木、无脉、感觉或运动障碍应立即就医。
3.保护患肢，穿棉袜或羊毛袜，避免寒冷、潮湿的刺激，注意保暖。
4.予以高蛋白、高维生素、低脂易消化的食物，并指导患者保持大便通畅。
5.介入治疗后恢复期的患者鼓励其逐渐增加行走距离和下肢肌肉的活动量。
6.按时服药，一般出院后继续服用抗血小板聚集及活血化瘀药物，如阿司匹林等。
7.定期行超声多普勒检查，术后6个月复查下肢动脉CTA。
8.戒烟。
（董 波 洪 彪）