第五节 国内外全科医学发展现状
家庭医学（family medicine，FM），是为各个年龄段的人们提供全面保健的医学专业，该专业的医生被称为家庭医生（family physician或family doctor）。在欧洲，该学科通常被称为全科医学（general practice），而执业医生则称为全科医师（general practitioner）；这个称呼强调了该专业的整体性质。全科医学作为基础医疗保障体系的主体已经被大多数发达国家充分认识和实施，并取得了广泛的成功。
一、美 国
1.发展历史
早在20世纪30年代和40年代早期，美国就开始关注和研究家庭医学。美国公共卫生倡导者贝利·巴顿·伯里特在1944年被《纽约时报》称为“家庭健康运动之父”。1969年2月，为改善美国医学专科化对家庭医学的影响，也为凸显学科重要性，作为住院医师规范化培训的学科之一，家庭医学被认定为美国第二十个医学专科。
2.服务范围和内容
美国全科医生可以独立行医，也可以组建医师团队或者作为医院雇员工作。服务地点包含社区医院、家庭式护理中心、社区卫生服务中心，社区医院可以为社区居民提供短期住院治疗；家庭式护理中心是为不需要住院治疗的老年人提供家庭式医疗、保健服务；社区卫生服务中心则提供综合性服务，服务范围包括疾病筛查、常见病诊治、患者转诊、医疗康复、慢性病管理、健康咨询等。在必要的时候，全科医生还可以助产、开展小手术、处理急诊等。
3.教育与培训
在美国如想成为一名家庭医生，需要先后取得医学预科本科学位、医学博士学位，以及接受三年以上的家庭医学专业住院医师培训，培训期间在内科、儿科、妇产科、精神病学、外科、急诊医学和老年医学进行轮转，包括在门诊，学会如何给予连续性照护。家庭医生需要面对任何年龄段的任何问题，许多家庭医生除了治疗患者外，还接生婴儿。家庭医学培训的重点是治疗整个人（全人理念），承认所有的外部影响，贯穿生活各个阶段。
为了获得认证，家庭医生必须完成家庭医学专业的住院医师培训、拥有医疗执照并接受书面考试。2003～2009年，美国家庭医学委员会（American Board of Family Medicine）开始组织一系列年度测试，要求更多的继续教育和自我评估，以提高家庭医生临床知识、专科知识和专业技能。该委员会创立了一个名为“家庭医生维持认证计划”（MC-FP），该计划要求家庭医生熟悉掌握临床实践的四个领域：专业素养、自我评估或终身学习、专业认知、实践表现。在过去六年内继续教育满足300小时的家庭医生才有资格参加考试。
4.不足和发展方向
总体来讲，美国的医疗仍以专科为主导，专科分化较细。全科医生数量远不能满足居民需求。过细的专科医疗致使美国医疗花费惊人，美国整体健康水平和居民对医疗保健体系的满意度均不如全科医生比例高的国家。
二、英 国
英国国民健康服务体系（national health service，NHS）已经发展成为世界上最大的医疗保健体系之一，是典型的政府主导型医疗体制模式，主要由税收体系提供资金，由卫生部监管，向所有英国居民提供免费医疗保健。
1.发展历史
NHS于1948年7月5日开始运作。它的三个核心原则分别是：①满足每个人的需要；②提供医疗服务时是免费的；③医疗服务是基于临床需要，而不是支付能力。该体系最初的重点是疾病的诊断和治疗，现在，它在预防疾病和改善身体和心理健康方面起着越来越重要的作用。2011年，英国卫生部公布了历史上第一份文件完整明确了患者、社会公众以及NHS雇员各自的权利和义务。2012年，英国制定了健康与社会保障法案（Health and Social Care Act 2012），并在2013年4月1日开始生效，此法案对NHS组成进行了巨大的变革。
2.组织架构和服务内容
根据2012法案，卫生部在国民卫生服务系统中处于战略上的领导地位，负责政策制定。NHS负责资源配置和预算、计划和日常操作，新方案采用211个临床签约服务组织（Clinical Commissioning Groups，CCGs）替换初级保健信托计划（primary care trusts，PCTs）。 CCGs以地域为基础、由临床医生领导，提供初级保健（全科医生）和专科医疗服务，包括社区医疗和医院服务。每一个组织的服务人数平均为25万人（6万～86万人之间）。CCGs的职责包括：①急诊；②住院治疗（例如：门诊服务和手术治疗）；③社区卫生服务；④妇产与新生儿服务；⑤精神疾病与残疾人护理等。
NHS分三个等级：初级是以社区为主的基层医疗服务，医疗提供者主要包括全科医生、牙医、验眼师、药师、游医等。在英格兰地区有超过7 000名全科医生提供初级医疗保健服务。第二、三级医疗服务机构的供给主体是公立医疗机构。患者在自己签约的全科医生处首诊，需要的时候，经全科医生的转诊至二级医疗机构接受专科医疗服务或手术，若患者病情较重或较疑难，将会从二级转诊到三级医疗机构。
3.教育与培训
英国的全科医学人才培养系统较为成熟，其全科医学院校教育、毕业后教育与继续医学教育形成了一个完整链条，并将人才的使用、培养和管理有机地结合起来。英国的全科医学教育已成为独立的医学二级学科，具有了独立的培训内容、培养目标和理论体系。
4.不足与发展方向
NHS在医疗服务的公平性、覆盖范围等方面具有优势，但其内部也存在效率低、费用高、资源严重浪费、医护人员的积极性不足等问题。英国NHS体系通过患者选择、绩效评估、引入多供给机制等方法在医疗机构内部引入竞争机制，提高了医疗服务的效率，一定程度上促进了医疗资源的有效配置，节约了一定的费用。
三、澳大利亚
澳大利亚有着健全的全民医疗保健体系（Medicare）和规范的全科医生培训体系。澳大利亚的医疗保健是一个混合体系，以公立医院和全科医生提供的初级卫生保健为主，也含有部分私立医院、理疗机构和口腔诊所等。Medicare是所有公民和永久居民的主要保健计划。
1.发展历史
1975年，惠特兰政府（Whitlam Government）首次提出澳大利亚国民保险计划，该保险计划在1976年才由弗雷泽政府（Fraser Government）正式支付。霍克（Hawke）在1984年重新引入全民医疗作为医疗保险，提出“Medicare”概念。
2.组织架构和服务内容
全民医疗保险计划的经费主要来源是联邦政府和州政府的税收。联邦政府、州政府和地区政府在全民医疗保健体系中承担不同的责任：联邦政府主要负责经费的发放；州政府负责全民医疗公立医院管理和经费使用；地区政府负责医院以外的医疗保健服务，重点是保证低收入人群的公共医疗资源。而作为对全民医疗保险计划的补充，高收入人群可通过购买商业保险享受更优质的私人医疗服务。
全科医生诊所是澳大利亚初级医疗保健重要组成部分，澳大利亚全科医生的服务内容与英国相似，包括常见疾病的诊断、治疗，患者转诊，传染病预防监测，慢性病管理，疫苗接种，疾病筛查，健康咨询等服务；部分全科医生还开展接生、小手术等。此外，儿童疫苗接种、儿童保健由全科医生与儿童保健中心合作完成；澳大利亚的社区卫生服务中心作为公共服务机构，提供家庭护理、健康促进、社区康复等服务；对老年人的保健照顾则由老年保健服务中心、护理之家、老年公寓分担协作。
居民首诊至全科医生处，专科就诊必须通过全科医生转诊。但澳大利亚的守门人与英国的守门人不同。澳大利亚的患者不需要跟任何全科医生签约，因此居民对全科医学服务有充分的选择自主权。澳大利亚全科医生每个人都有医生代码（provider number），他们提供的每项服务有服务代码（item number），Medicare通过这两个代码来对全科医学服务进行监督、管理和补偿。
3.教育与培训
澳大利亚皇家全科医生学会（Royal Australian College of General Practitioners，RACGP）是最大的医学行业组织，负责制定澳大利亚全科医学教育和培训标准以及医疗服务质量标准。澳大利亚的全科医生培训历程同样分为：院校教育、毕业后教育和继续教育。医学生毕业后可获得医学学士学位并进入住院医师培训，也称为毕业后培训，第一年为实习（intern），也被称为毕业后培训第1年（PGY1）。全科医生毕业后教育可以分为1～2年的执业前培训和3～4年全科医学培训项目（Australian general practice training program，AGPT）两个阶段，AGPT包含累计3年的基本培训加上第4年额外技能的提高培训。完成全科医学执业培训并顺利通过RACGP会员资格考试后，学员即可成为RACGP会员，才能注册成为全科医生。
澳大利亚还设置了一个12周的全科医学执业培训前的替代项目（prevocational general practice placements program，PGPPP），这项目是为不确定是否参加全科医生培训的住院医师开设的一个短期培训计划，目的是增加住院医师对全科医学的了解，培养其兴趣。
4.不足与发展方向
澳大利亚的诊所为私人所有，使得澳大利亚全科医疗服务与公立性质的社区卫生服务之间难以统筹，各级政府部门职责分工不甚明确，全科医生对于区域的健康状况缺乏整体认识。近年来，澳大利亚政府成立地区性全科医生协会，规范管理、协调工作，为全科医生提供继续教育的机会，鼓励全科医生间及与其他社区医疗机构间的交流联系。
四、中国香港
中国香港的医疗服务模式起源于英国医疗服务模式，它拥有较为完善的医疗服务架构，建立了较完整的基层医疗服务体系和严谨的家庭医生培养流程，采用公立和私立双轨制医疗服务模式，分三个医疗服务层次。管理部门的理念是：任何市民都不应该因为经济原因，而失去医疗照护的机会。自20世纪90年代，得益于经济的飞速发展，中国香港管理部门投入GDP的4%左右用于医疗，2005—2010年间医疗投入以平均每年3%～4%的速度增长，婴儿死亡率较低，人均期望寿命等健康指标均位于世界前列。
1.发展历史
自1842年成为英国的殖民地，中国香港开始采用英国的医疗服务模式。1977年，中国香港成立家庭医学学院（Hong Kong College of General Practitioners，HKCGP），为向有意从事家庭医学专业的医生制定职业培训标准；1993年，中国香港医学专科学院（Hong Kong Academy of Medicine，HKAM）建立，家庭医学被确定为医学专科之一。2000年后，随着家庭医学专科医生的扩大培养，中国香港开始建立家庭医学专科门诊。家庭医学专科门诊相当于一个专业诊所，接受专科医生、急诊科及普通门诊医生的转诊，家庭医学作为医学专科，越来越得到认可。
2.组织架构和服务内容
成立于1990年的医管局负责监督所有公立医院的运行，管理中国香港41家公立医院/医疗机构、47间专科门诊及74间普通门诊诊所。卫生署是管理部门的卫生事务顾问，也是执行医护政策和法定职责的部门。卫生署致力于推行促进健康、预防疾病、促进医疗和康复等公共卫生服务，以保障市民的健康。中国香港卫生署负责对私立医院的监管。
中国香港以三层架构为患者提供全面公平合理的医疗照顾，实现分级诊疗、就近转诊，达到控制医疗费用、有效利用资源的目的。医疗服务体系三层构架具体为：①基本医疗体系为普通门诊，其中私立占71.2%，包括私立西医和中医门诊，而公立医疗机构只占28.8%。患者必须持有普通门诊医生的转诊，才能到专科就诊。②中间层和第三层的服务体系中，公立医疗机构占主导，主要承担专科门诊、住院医疗、康复等，私立医疗作为补充存在。
3.教育与培训
中国香港家庭医生教育培养模式与英国相似，自1995年开始，中国香港实施家庭医生专业培训制度，以世界家庭医生组织（WONCA）提出的6种核心能力为培养目标，将本科教育、毕业后教育与继续医学教育形成连贯的教育链。
中国香港家庭医生培养周期为11～14年。5年医学院本科毕业后，医学生需要经过一年临床实习，注册获取行医执照；然后进入专科医师培训：包括2年以医院为主的基础培训和2年以社区为主的基础培训和2年高级培训。受训医生在完成以医院为主的基础培训后，才有资格参加中国香港家庭医学学院暨澳大利亚皇家全科医学院的院士考试（Conjoint HKCFP/RACGP Exam）的笔试；笔试通过并继续完成2年以社区为主的基础培训后，才获取资格报考其临床技能考试；通过笔试和临床技能考试，并满足医学继续教育学分（CME）要求者，由1名院士推荐并经家庭医学学院会籍委员会通过，获得中国香港家庭医学学院院士及澳大利亚皇家全科医学院院士。获得家庭医学学院院士者可参加2年高级培训，完成后有资格报考最终级别的家庭医学专科考试，合格者授予中国香港医学专科学院认可的家庭医学专科医生（中国香港医学专科学院院士）。专科考试不同于院士考试，分为临床技能考试（CSA）、诊所管理（PA）、临床审计报告或科研论文报告三个部分。
4.不足与发展方向
中国香港的这套医疗保障制度曾被公认为当今世界最好的医疗保障制度之一，它具有公平性和可及性两大基本优点。但这套医疗保障制度也并非十全十美，它实际上也存在着许多问题，面临着许多挑战，包括：①医疗质量参差不齐，尤其是私立医疗服务情况尤其明显；②人口老龄化、疾病谱的改变，要求香港管理部门不断增加在医疗卫生方面的投入，地区财政将面临巨大压力；③中国香港的医疗架构分裂隔离，基层医疗和住院服务之间、急性病治疗和社区医疗之间，以及私营和公营服务之间，均缺乏沟通和连贯性；④中国香港的医疗制度以医院为中心，而忽视了基层护理和社区医疗。针对以上问题，中国香港医疗保障制度也处于不断的改革之中，首当其冲的是加强基层医疗保障，促进持续、全面和全人的家庭医护服务，以及建立电子病历资料库、强化公共医疗安全网、推动公私营医疗协作等。
我国目前正在政府主导下建立较为完善的医疗卫生服务体系，并积极建设覆盖全体居民的社会医疗保险制度。因此，我国的卫生保健体制兼有国民健康服务体制和社会保险体制的特点。但是，我国专科医学的主导地位在过去20多年里得到快速发展，全科医学发展相对滞后，全科与专科医学领域未能实现很好的分化，建立完善的中国全科医生制度任重而道远，一些发达国家的初级医疗保健体系建立和全科医学学科建设等方面的经验值得借鉴。
（施丹丹）