第一章 男性性功能障碍
第一节 阳痿
阳痿是指患者6个月内，有正常性欲，在足够的性刺激下阴茎仍不能正常勃起达到同房需求。包括：勃起不坚，坚而不久，无法正常性生活。根据阳痿发生的时间可以分为原发性和继发性。根据勃起的程度可以分为完全性阳痿和不完全性阳痿。据统计，40岁以上的男性中，阳痿的发病率大于50%。
本病属于中医学“阴痿”“筋痿”等范畴。
一、诊断要点
根据病因可以分为心理性阳痿、动脉性阳痿、静脉性阳痿、内分泌性阳痿、神经性阳痿、药物性阳痿等。根据阳痿发生的时间可以分为原发性和继发性。
（一）病史
有无创伤、内分泌系统疾病、精神障碍疾病、神经系统疾病，以及最近的服药情况。
（二）症状
阴茎无法正常勃起或勃起不坚，无法顺利进入阴道。
（三）体征
可有阴茎发育不全、阴茎畸形等；或其他内分泌、心血管或神经系统方面的体征。
（四）辅助检查
性激素、甲状腺功能、血糖检查明确内分泌系统情况。夜间勃起试验排除心理性的问题。必要时做海绵体血管活性注射试验及彩超检查明确血管情况。
（五）鉴别诊断
勃起功能障碍主要与性欲淡漠鉴别，性欲较低，也可影响阴茎的勃起，但强刺激下可以正常勃起。
二、西医治疗要点
（一）一般治疗
对于病因明确的，联合原发病一同治疗。肥胖患者进行必要的运动锻炼，存在心理焦虑的患者选择性进行心理疏导，或者联合心理咨询师协同治疗。
（二）西药治疗
首选5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i），常用药物有西地那非、他达拉非、伐地那非。对于睾酮降低患者，亦可用雄激素治疗。高泌乳素血症时，排除垂体肿瘤后可采用多巴胺拮抗剂治疗。
（三）其他治疗
低能量体外冲击波治疗尤其用于治疗血管性阳痿。海绵体药物注射治疗是器质性阳痿的二线治疗，目前最常用的是前列地尔（PGE1）。此外，真空勃起装置治疗，适用于偶尔有性生活的老年患者。经其他治疗无效者可选择阴茎假体植入治疗。
三、中成药应用
（一）基本病机
阳痿与肝、肾、心、脾、气血经络的失调关系密切。肝主宗筋，肝气郁滞，气机不调，血行不畅，宗筋失养，而致阳痿。肾精亏虚，命门火衰，温煦无力，则萎而不起。年老体虚，心脾虚损，气血不足，不达宗筋，或运化无力，气血不达，皆可致阳痿。
（二）辨证分型使用中成药
阳痿常用中成药一览表
1.命门火衰证
〔证候〕
主症：阴茎不举或举而不坚，性欲低下，精液清冷。 次症：面色苍白，腰膝发冷，四肢欠温，可伴有胡须减少，便溏。 舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉细。
〔治则〕
温补肾阳。
〔方药〕
右归丸。
〔中成药〕
（1）复方玄驹胶囊 （指南推荐）（由黑蚂蚁、淫羊藿、枸杞子、蛇床子组成）。功能主治：温肾、壮阳、益精、祛风湿。用于肾阳虚，症见神疲乏力，腰膝酸软，少腹阴器发凉，精冷滑泄，肢冷尿频，性欲低下，功能性勃起功能障碍等。用法用量：口服，1次3粒，1日3次。疗程为4周。
（2）右归丸 （药典）（由熟地黄、炮附片、肉桂、山药、酒萸肉、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、盐杜仲组成）。功能主治：温补肾阳，填精止遗。用于肾阳不足，命门火衰，腰膝酸冷，精神不振，怯寒畏冷，阳痿遗精，大便溏薄，尿频而清。用法用量：口服。小蜜丸1次9g，大蜜丸1次1丸，1日3次。疗程为4周。
（3）肾气丸 （药典）［由地黄、山药、山茱萸（酒炙）、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子（制）组成］。功能主治：温补肾阳。用于肾阳不足，腰膝酸软，畏寒肢冷，小便不利等。用法用量：口服，1次20粒（4g）～25粒（5g），1日2次。疗程为8周。
2.肝气郁结证
〔证候〕
主症：阴茎痿软不起，抑郁不舒，多愁善感。 次症：可有失眠多梦，伴有性欲减退，甚至畏惧同房。胸闷不舒，少腹胀痛。 舌脉：舌黯红，苔薄白，脉弦细。
〔治则〕
疏肝解郁。
〔方药〕
逍遥散加减。
〔中成药〕
（1）疏肝益阳胶囊 （医保目录）（由蒺藜、柴胡、蜂房、地龙、水蛭、九香虫、紫梢花、蛇床子、远志、肉苁蓉、菟丝子、五味子、巴戟天、蜈蚣、石菖蒲组成）。功能主治：疏肝解郁，活血补肾。用于肝郁肾虚和肝郁肾虚兼血瘀证所致功能性阳痿和轻度动脉供血不足性阳痿。症见阳痿，阴茎痿软不举或举而不坚，胸闷善太息，胸胁胀满，腰膝酸软者。用法用量：每片0.25g，口服，1次4粒，1日3次，疗程为4周。
（2）逍遥丸 （药典）（由柴胡、当归、白芍、炒白术、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜组成）。功能主治：疏肝健脾。用于肝郁脾虚所致的郁闷不舒、胸胁胀痛、头晕目眩、食欲减退者。用法用量：口服，1次6～9g，1日1～2次。疗程为8周。
3.肾精亏虚证
〔证候〕
主症：阴茎勃起不坚，夜勃晨勃减少，精液量少偏稀。 次症：眩晕耳鸣，腰膝酸软，性功能减退，神疲健忘。 舌脉：舌淡，苔少，脉沉细。
〔治则〕
补肾填精。
〔方药〕
五子衍宗丸加减。
〔中成药〕
（1）龟龄集 （药典）（由红参、鹿茸、海马、枸杞子、丁香、穿山甲、雀脑、牛膝、锁阳、熟地黄、补骨脂、菟丝子、杜仲、石燕、肉苁蓉、甘草、天冬、淫羊藿、大青盐、砂仁组成）。功能主治：强身补脑，固肾补气，增进食欲。用于肾亏阳弱，记忆减退，夜梦精溢，腰酸腿软，气虚咳嗽，五更溏泄，食欲不振。用法用量：口服，1次0.6g，1日1次，早饭前2小时用淡盐水送服。疗程为4周。
（2）五子衍宗丸 （药典）［由枸杞子、菟丝子（炒）、覆盆子、五味子、盐车前子组成］。功能主治：补肾益精。用于肾虚精亏所致的阳痿不育、遗精早泄、腰痛、尿后余沥。用法用量：口服，水蜜丸1次6g，小蜜丸1次9g，大蜜丸1次1丸，1日2次。疗程为8周。
4.心脾两虚证
〔证候〕
主症：阴茎不举，或坚而不久，性欲减少。 次症：神疲乏力，心悸自汗，纳少，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或淡白。 舌脉：舌淡，苔薄白，脉细弱。
〔治则〕
健脾养心。
〔方药〕
归脾汤。
〔中成药〕
归脾丸 （药典）［由党参、白术（炒）、炙黄芪、炙甘草、茯苓、远志（制）、酸枣仁（炒）、龙眼肉、当归、木香、大枣（去核）组成］。功能主治：益气健脾，养血安神。用于心脾两虚，气短心悸，失眠多梦，头昏头晕，肢倦乏，食欲不振，便血。用法用量：用温开水或生姜汤送服，水蜜丸1次6g，小蜜丸1次9g，大蜜丸1次1丸，1日3次。疗程为4周。
5.血脉瘀滞证
〔证候〕
主症：阴茎不举，多见于糖尿病病人。 次症：口渴不喜饮，胸闷不舒，疼痛时作。 舌脉：舌紫黯，可伴有瘀点，脉涩或结。
〔治则〕
活血化瘀，通络振痿。
〔方药〕
血府逐瘀汤加减。
〔中成药〕
血府逐瘀口服液 （药典）（由柴胡、当归、地黄、赤芍、红花、桃仁、麸炒枳壳、甘草、川芎、牛膝、桔梗组成）。功能主治：活血祛瘀，行气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹、头痛日久、痛如针刺而有定处、内热烦闷、心悸失眠、急躁易怒。用法用量：空腹服。1次20ml，1日3次。疗程为4周。
四、单验方
1.徐福松（江苏省中医院）验方
二地鳖甲煎。
生地黄、熟地黄各10g、菟丝子10g、云茯苓10g、枸杞子10g、五味子6g、金樱子10g、生鳖甲20g（先煎）、牡蛎20g（先煎）、牡丹皮10g、丹参10g、天花粉10g、川续断10g、桑寄生10g。功效：滋阴降火，补肾活血。用于阳痿之素体阴虚或性欲亢进，房事过频者。
2.王琦（北京中医药大学）验方
宣志汤加减。
茯苓15g、菖蒲3g、甘草3g、白术10g、酸枣仁15g、远志3g、柴胡3g、当归10g、人参3g、山药15g、巴戟天10g、柏子仁10g、五味子9g。功效：疏肝解郁，补肾宁心。用于阳痿之肝气失畅、肾精不足者。
3.单方一
肉苁蓉20g。用法：每日代茶饮。用于阳痿之肾虚者。
4.单方二
将蚂蚁150g，泡酒500ml，泡7日，每次服10ml，均为每日2次。适用阳痿之血瘀者。
5.单方三
鹿茸粉0.5。用法：口服，1次0.5g，1日3次。适用于阳痿之肾阳虚者。