第二节　尿液异常

尿液异常主要分为肉眼可见性和不可见性的尿液异常，前者包括血尿，尿浊，乳糜尿，残渣尿；后者包括菌尿，蛋白尿。

血尿是指尿液中含有红细胞，又称尿血或血淋。

新鲜尿液呈红色、粉红色，或有血块称肉眼血尿。如仅在显微镜下发现红细胞称镜下血尿。朱震亨称谓：“痛者谓之淋，不痛者谓之溺血”。血尿病因复杂，多为感染、结石、药物、肿瘤、梗阻、损伤或全身性疾病。从血尿来源可分为泌尿系疾病、全身性疾病、尿道比邻器官疾病。男科血尿以镜下血尿多见。临证首先要明确血尿的来源，不可病因不明，病情不清而妄投药物。急发者实证为主，迁延者伤阴耗津易发虚火之证。临证以火论治，实火为湿热、热毒、瘀热、肝火；虚火主要为肝肾阴虚，阴血亏虚。暴发多属实火，劳损久伤多属虚火。理血、治气、泻火为要。血尿以火热居多，不宜长期用大苦大寒之药，中病即止。还要注意虚热在病程中的演变，及时调整用药思路。明代王肯堂说：“初起之热邪不一，其因皆传于膀胱而成淋，若不先治其所起之本，止从末流胞中之热施治，未为善也。”徐大椿曰：“治淋之法，有通有塞，要当分别。”王琦教授治疗血尿强调：审症求因，强调热瘀为患；临床辨治，当分虚、实两类；清热为主，兼顾祛瘀通络。

浊尿即尿液混浊不清，无伴随尿道淋沥疼痛为特征的尿液异常，放置一段时间后可以澄清，形成沉淀物。残渣尿是指尿中出现固体残渣，残渣物可分为血块、脓块、组织碎块。

浊尿、残渣尿仅肉眼很难分清其性质，病因病机不同，尿化验可区别之。中医为浊证，分为白浊、赤白浊、尿浊、尿白、精浊五种。浊尿以实证为主，病位在脾；残渣尿以虚劳为主，病位在肾与膀胱。病初为湿热，积滞为热，属实。病久为脾肾亏虚，属虚实兼杂。《丹溪心法·赤白浊》提示有寒热之分，“赤是心虚有热，因思虑得之；白浊肾虚有寒，过于淫欲而得之。”清代《证治汇补·下窍门》说：“浊分气血”“浊分虚实”“浊分精溺”。

凡是在尿液中出现蛋白质者。

蛋白尿的测定是一项常用的客观指标，一般以24小时尿蛋白定量大于0.15g者为阳性。大多见于肾脏病变，又称肾性蛋白尿，临床分生理性和病理性蛋白尿，生理性蛋白尿多见于青年人，常于体位、过高蛋白饮食、过劳、过冷、过热有关。病理学蛋白尿主要为肾小球性和肾小管性，也可见于全身性继发性疾病，如男科常见的蛋白尿主要为膀胱以下的炎性病变、结石、肿瘤等。从脏腑辨证，蛋白尿的发生与肺脾肾三脏密切相关，病程迁延或反复，易致肺脾肾受损严重，水病及血，久病入络，气血不足而气虚血瘀。男科蛋白尿如前列腺、精囊、附睾疾病等蛋白量少病轻，非主诉情况下查尿化验发现，治愈原发病，病情好转，蛋白尿也就随之消失。对长期蛋白尿不消者，可以试用虫类药加减治疗，因为久病的蛋白尿多为脾肾两虚，而且湿热血瘀为患，湿热日久必致血瘀。现在药理研究证实虫类药具有调节免疫、抗炎、抗组胺、改善高凝状态的作用，如水蛭有抗凝、抗血栓、抗炎等作用；全蝎有抑制IL-1活性、扩张血管、抑制血栓形成或抑制炎性细胞因子释放；地龙除抗凝、抗炎、抗组胺外，还有利尿作用。有些长期蛋白尿久治不愈或反复发作者，有可能为基因缺陷或基因变异有关。基因缺陷属先天不足范畴，随着分子生物学的发展，特别是功能基因组学的研究发现基因变异可向不同的方向发展，导致虚证的基因可能是虚性基因，导致其他证候的基因如湿热、血瘀、痰浊等，可称为毒性基因。体质学说认为，个体体质状态还决定着致病因子的易感性，所以素体湿热、肾虚、血瘀体质的是易感人群，注意未病先防，已病防变。

尿中查到细菌等病原体称为菌尿。脓尿与乳糜尿均为乳白色尿，但脓尿为一种或多种病原体感染所致，尿沉渣后，显微镜高倍视野脓细胞超过10个以上或成堆。乳糜尿为丝虫感染所致，乳糜试验阳性。

乳糜尿为特异性病原体丝虫感染所致，现在少见。菌尿、脓尿均为泌尿系非特异感染，但特异性病原体如支原体、衣原体、淋球菌感染，病原体检查可帮助明确诊断而有效治疗。可参考通淋八草汤加减治疗：白花蛇舌草、车前草、马鞭草、鱼腥草、败酱草、灯心草、金钱草、鹿衔草等。白花蛇舌草清热利湿而解毒。马鞭草、鹿衔草温凉并用，祛邪而不伤正，扶正而不助邪，可供临证加减。