第三节 问诊
问诊是医生通过对患者或陪诊者有步骤、有目的的询问，以全面了解病情的一种方法，其目的在于收集其他诊法无法取得的与辨证关系密切的病情资料，为辨证施治提供可靠的依据。如疾病的发生、发展、变化过程及诊疗经过、自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食爱好等。问诊是诊断疾病的基本形式，是男科疾病诊断最重要的一环，在四诊中占有重要的地位。在问诊时，除了遵循一般疾病采集方法外，还需注意男科疾病本身的特点。问诊的内容包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育与性生活史、家族史、药物过敏史。
一、一般情况
包括姓名、年龄、婚否、籍贯、民族、职业等。其中以年龄最为重要。男子的生理、病理在不同的年龄阶段具有不同的特点，从而决定了男科疾病在不同年龄阶段亦具有不同疾病的发生趋向。如水疝、子系筋瘤、遗精、滑精多发生在青少年。青壮年是性功能旺盛时期，易患子痈、子痰、阴茎痰核、前列腺炎、尿道炎、阳痿、早泄、男性不育等。老年时，肾气衰减，命门之火不足，机体阴阳失调，可见性欲减退、阳痿、男性更年期综合征、良性前列腺增生症、肿瘤等。
二、主诉
主诉是患者前来就诊感觉最明显、最痛苦的一个或数个主要症状（包括部位、特点）及持续时间，是促使患者就诊最主要的原因。主诉的确立，为进一步了解病史，为继续四诊提供重要线索，主诉可提示辨病特征，有时主诉即为疾病的诊断，有时亦可提示病证属性，从而为确定诊疗打下基础。
三、现病史
主要询问发病时间、起病的诱因或原因、加重因素、缓解因素、症状间有无相互影响、疾病发展变化、诊治过程及疗效如何等。通过现病史的问诊，抓住主要矛盾，既可为其他相关问题提供思路，又有助于鉴别诊断。刻下症是问诊的主要内容。
急性发热常为病邪火毒炽盛；五心烦热、午后潮热为阴虚火旺；畏寒肢冷或手足冰凉、神疲倦卧为阳虚不足；肾阳虚衰，人体功能活动低下，常出现形寒肢冷，面色苍白或㿠白，精神萎靡不振。肾阳不足，气化失司，常表现为形寒肢冷，腰膝冷痛，小便清长、夜尿频多，阴囊发凉，舌质淡，脉象细弱等。
若兼见畏冷（恶风）自汗为阳气不足、气虚不固；潮热盗汗为阴虚生内热。
纳食有味，是胃无妨；食后
胀，脾失健运。纳食不思，是胃已伤；食无
胀，脾健正常。纳呆
胀，脾胃俱伤。脾肾阳虚，火不生土，常出现食少纳呆。
大便秘结，多是湿热火毒之证；大便溏薄，多为寒湿内蕴或脾阳虚；大便头干后软，多为脾之气阴两虚；脾肾阳虚，火不生土，常出现肠鸣腹泻、五更泄泻、下利清谷等症状。
主要是辨淋、浊、癃闭、遗尿不禁。
（1）淋分气、血、石、膏、劳、热六淋。急性前列腺炎以尿频、尿急、尿痛，或见血尿，会阴小腹疼痛，发热恶寒为主要临床表现，属于中医之热淋、血淋范畴；慢性前列腺炎有不同程度的尿频、尿痛，尿道灼热刺痒，淋沥不尽，晨起时尿道口有少量稀薄乳白色分泌物，排尿终末或大便时尿道排出乳白色分泌物（精浊），属热淋、膏淋；遇劳加重则属劳淋。
前列腺增生性癃闭的排尿症状有两类：一类是膀胱出口梗阻症状，即癃闭症状；另一类是膀胱逼尿肌不稳定症状，后者表现为小便频急，淋沥不尽，应归属为“气淋”。
前列腺增生性癃闭可因水湿浊邪停留日久、郁而化热、湿热蕴阻而出现涩痛之症，此时为合并热淋，而非单纯癃闭，临床当细辨之。
前列腺增生性癃闭可因水湿浊邪停留日久、郁而化热、湿热煎熬而结成砂石，故本病很易合并石淋。合并石淋后，前列腺增生性癃闭原有诸症加重。但其合并石淋时，常常不伴有排石，因其源于梗阻，不会自行排出。另外，尿痛症状可有可无，因此前列腺增生性癃闭合并石淋时，不可仅依据有无尿痛和排石来判断是否合并了石淋。定期的卧位腹平片（KUB）或B超检查是确诊的主要依据。
（2）浊分“浊在精”和“浊在溺”两者。浊在精包括：①前列腺液；②尿道黏液性分泌物和脓性尿道分泌物；③赤浊（血精）。浊在溺包括：①前列腺液尿；②乳糜尿；③尿碱；④脓尿。以上参见望诊。
（3）癃闭分为闭病和癃病。癃闭之闭病，病势较急，多责之于肝与膀胱，气机阻滞，湿热蕴积，经脉瘀阻，为实证。特点是尿闭不通，用力努责，小腹急满胀痛。其相当于西医的急性尿潴留。癃闭之癃病，病势较缓，多责之于脾肾，气虚下陷、气化失司，为虚证或虚中夹实（瘀、痰、浊、热）。特点是排尿不畅，涓涓细流或点滴而下，排尿无力，甚至遗尿不禁。其相当于西医之排尿困难、慢性尿潴留及充溢性尿失禁。
前列腺增生性癃闭起病缓慢，隐匿性发生，呈缓慢渐进性加重。患者常很难确定具体的发病时间，即是在不知不觉之中发生。闭有急闭和慢闭之分，急闭多是在癃的基础上遇到诱发因素后出现，即在癃的某一发展阶段中发生，经治疗后急闭可消失，重又回到癃的状态；癃进一步发展可演变为慢闭，常同时伴见遗尿、尿失禁。无论急闭还是慢闭，很少表现为点滴不通，而是点滴难下。急闭和慢闭均为小腹膨隆，但急闭有明显的感觉，即小腹急满胀痛、小便欲解不得解，而慢闭虽小腹膨隆更为明显却无感觉。癃、急闭、慢闭三者以慢闭最为严重。亦有一部分患者病情进展到一定程度则不再发展。
（4）遗尿与不禁各有不同：遗尿症是指于睡眠时无意识地发生自行排尿。根据美国精神心理学会《诊断与统计手册》所制定的标准，5～6岁儿童如1个月内夜间遗尿2次以上或6岁以上儿童1个月内夜间遗尿1次或1次以上者即定为遗尿症。遗尿症多见于儿童，其中99%的患儿至15岁时遗尿消失，只有1%的患儿推延到成年而不消退。遗尿症绝大部分是功能性的，只有1%的人伴有器质性尿路病变。成年人出现遗尿症时应鉴定是否是由尿路器质性病变引起，包括神经肌肉尿路病变和下尿路梗阻病变，而老年前列腺增生性癃闭伴有的遗尿症便是其中的一种。除排尿困难和残余尿增加外，需结合体征并作一些特殊检查才能鉴别。
小便不禁亦名尿失禁，是指间断和持续性不自主的经尿道漏尿现象。其因神经源性、梗阻性、创伤性、精神性和先天性等因素造成。男性以前列腺增生症中的急迫性尿失禁、充溢性尿失禁及前列腺术后尿失禁最为常见。除此之外，糖尿病（累及膀胱尿道周围的有关神经或神经丛时）、骨盆骨折、脊柱损伤等亦常见。其鉴别除详细准确的病史、体格检查外，尚需结合膀胱尿道镜检查、尿流动力学检查及放射学检查。
夜尿频数、小便清长为肾气不固、肾阳不足或脾阳不振；小便赤涩热痛为心火或膀胱湿热；白淫、尿浊可为脾虚、肾虚或湿热所为。脾虚不摄，肾虚不固，水精下流，则尿浊。肾阴不足，相火偏亢，常表现为溲黄不爽，五心烦热等。
倦怠神疲，形体虚弱，腰膝酸软，眩晕健忘，为肾精亏损；头为诸阳之会，肾阳虚损常见头晕、头痛；心肾阴虚，主要表现为失眠、心悸、健忘、多梦等症；肝肾阴虚时多见头痛眼花，视力减退。肾阳不足，气化失司，常表现为形寒肢冷，腰膝酸痛，阴囊发凉等；肾阴不足，相火偏亢，常表现为腰膝酸痛，头目眩晕，盗汗失眠，健忘少寐，五心烦热等。
情绪抑郁，胁肋胀痛，睾丸胀痛，常见于男性不育、前列腺增生症、阴茎硬结、附睾结节等疾病，均与肝气郁结有关。脾肾阳虚，火不生土，常出现腹满肠鸣、腹痛腹泻等症状。气血瘀滞证多见于病久之后，主要表现为肾子硬结，少腹、会阴、睾丸胀痛或刺痛，排尿困难或闭塞不通，或尿有血块，舌黯或有瘀点瘀斑等。
头晕、耳鸣、健忘为肾阴不足、肾精亏损、髓不充脑；头为诸阳之会，肾阳虚损常见耳鸣、耳闭。
口不渴，多属寒证或体内无明显热邪；口渴喜冷饮，多是实热火毒证；大渴引饮，小便量多，兼能食、消瘦，多见于合并消渴病；口干不欲饮，兼见潮热，多为阴虚；渴不多饮，兼见脘闷苔腻，多属湿热；口干但欲漱口不欲饮，兼见舌质紫黯，属瘀血内阻。
四、既往史
主要是询问与现病史及男科疾病有关的病证，如子痰可有其他部位的结核病史；如不育患者，应询问有无睾丸下降不全及手术病史，幼年时是否患过腮腺炎，有无睾丸疾病史，有无精索静脉曲张、性腺功能低下、睾丸肿瘤、全身和系统性疾病病史，有无生殖器及其周围外伤、手术、感染等病史；又如阳痿如合并有躯体疾病如高血压、糖尿病、手术、外伤等，可能是器质性阳痿。总之，详细了解既往史可以帮助寻求病因、诊断疾病。
五、个人史
包括工作和居住环境、生活和饮食习惯、特殊嗜好、卫生习惯、情志状态等，如有无久居湿地、长期频繁手淫史、恣食膏粱厚味醇酒、吸烟、酗酒等不良嗜好等。
环境和（或）职业有害因素可损害生殖功能，如热环境（紧身衣/长时间驾驶汽车/桑拿浴/热水盆/超过38.5℃的发热）、各种射线（放射线/电磁辐射-电脑电视/微波炉/手机）、有毒化学品（农药/除锈剂/杀虫剂/除草剂/二硫化碳/化肥/食品添加剂/食品着色剂/洗衣粉/洗涤灵/化妆品）、有害金属（铅、镉、锰、汞、砷）等可影响睾丸的生精功能，导致男性不育。因此应注意询问相关的个人史，对于诊断男科疾病有着重要作用。
工作、生活、家庭压力大，遭遇挫折、长期情志不舒，情志忧郁或恚怒，常导致男科疾病或使已有的疾病加重。
六、婚育与性生活史
对于已婚男子，应询问其结婚年龄、妻子年龄、结婚前后健康状况、生育情况、对计划生育有无采取措施及采取何种措施，是头婚还是再婚，是否近亲结婚。要了解其性生活频率，是否仅在排卵期过性生活，有无阳痿、早泄、不射精或逆行射精，女方有无性交疼痛、性交后有无不适等。早婚及多产多育者，可能会肾精亏损。
七、家族史
了解患者父母、兄弟、姐妹、配偶及子女的健康状况，有无家族遗传疾病及性传播疾病，有无不孕不育病史，有无早产，母亲怀孕医学治疗方式，其直系亲属的死因是否为生殖系统疾病所致。如生殖系统肿瘤，可有家族遗传因素。某些疾病如霉菌性包皮龟头炎、淋菌性或非淋菌性尿道炎等会在夫妻间传播。因此询问家族史，有助于某些男科疾病的诊断。
八、药物使用和过敏史
有些药物对性功能有较强的抑制作用，如抗高血压药、抗抑郁药、抗心律失常药、H2受体拮抗药（如西咪替丁）、利尿剂、抗雄激素药、其他激素（如雌激素、黄体酮、皮质激素）、镇静药（如吩噻嗪、丁酰苯）、其他如非那雄胺等，可导致阳痿、性欲减退等；有些药物如肿瘤化疗药、激素类、雄激素拮抗药、环孢类、西咪替丁、螺内酯、尼立达唑、秋水仙碱、雷公藤、抗生素如呋喃妥因、、庆大霉素、米诺环素、柳氮磺吡啶等，可引起暂时性或持续性的生精障碍而致不育；过服某些壮阳药，则可致性欲亢进。