第六节　视觉电生理检查

是应用视觉电生理仪测定视网膜被光照射或图形刺激时在视觉系统中产生的生物电活动。常用的临床电生理检查包括：视网膜电图 （electroretinogram，ERG）、眼电图（electro-oculogram，EOG）和视觉诱发电位 （visual evoked potential，VEP），它们分别反映视网膜各层次的电活动（表2-1）。

一、 视网膜电图（ERG）

主要由一个负相的a波和一个正相的b波组成，叠加在b波上的一组小波为振荡电位 （oscillatory potentials，OPs）（图2-6）。

检查前先用复方托吡卡胺滴眼液滴双眼充分散瞳，双眼戴避光眼罩至少20分钟，待被检者达到稳定的心理状态和暗适反应后，再连接电极准备开始记录。

记录视杆细胞反应，最大反应和Ops波。

1） 视杆细胞反应：低于白色标准刺激光（standard flash，SF）2.5log单位的弱光刺激反应。

2） 最大反应：由SF刺激产生，为视网膜视锥细胞和视杆细胞综合反应，刺激间隔10秒以上。

3） Ops 波：由SF刺激获得，但低通放在 75~100Hz，高通选择300Hz，刺激间隔15 秒。

记录单闪烁视锥细胞反应和30Hz闪烁反应。

1） 单闪烁视锥细胞反应：背景光为17~34cd/（s·mz）（5~10fl），可以抑制视杆细胞，经10分钟明适应后，用白色SF刺激即获得视锥细胞反应。

2） 30Hz闪烁反应：每秒闪烁30次，弃去最初的几个反应，测量稳定状态时的振幅。

（1） 视网膜遗传性和变性疾患。

（2） 屈光间质混浊时视网膜功能。

（3） 视网膜药物中毒性反应。

（4） 视网膜铁质、铜质沉着症的损害程度。

（5） 视网膜血管性、炎症性和外伤性等疾患造成的功能损害。

（1） 熄灭型ERG：记录不到a波和b波的振幅，见于：Leber先天性黑矇、视网膜发育不全、视网膜色素变性、全视网膜脱离、重度药物中毒、重度铁质沉着症、重度铜质沉着症。

（2） a波和b波下降：反映视网膜内层和外层均有损害，见于视网膜色素变性、玻璃体积血、脉络膜视网膜炎、全视网膜光凝后、部分视网膜脱离、铁质沉着症、铜质沉着症、药物中毒。

（3） ERG的b波下降，a波正常：提示视网膜内层功能障碍，见于先天性静止性夜盲症Ⅱ型、静止型白点状眼底（小口氏病）（延长暗适应时间，b波可恢复正常）、青少年视网膜劈裂症、视网膜中央动脉阻塞、视网膜中央静脉阻塞。

（4） ERG视锥细胞反应异常，视杆细胞反应正常：见于全色盲、进行性视锥细胞营养不良。

（5） Ops波下降或消失：见于视网膜缺血状态（如糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞的缺血型和视网膜静脉周围炎等）和先天性静止性夜盲症。

由一个称为P1或P50的正相波和一个发生在其后的称为Nl或N95的负相波组成。P-ERG的起源与神经节细胞的活动密切相关，它的正相波有视网膜其他结构的活动参与。

临床应用：①开角型青光眼的早期诊断（P-ERG的改变早于P-VEP）；②黄斑病变；③原发性视神经萎缩；④帕金森病。

多焦ERG用伪随机的二进制m-序列控制刺激图形的翻转，在同一时间内对视网膜多个正六边形组成区域进行局部闪光高频刺激，由体表电极记录反应，经过快速Walsh变换处理与分析，得到对每个刺激单元相应的局部ERG信号，通过多位点曲线阵列来表达，以三维地形图显示对应于视网膜各部位的反应密度。反映后极部的局部视网膜（25°）功能。

检查前双眼充分散瞳，刺激视野25°~ 30°，目前常用有开睑器结构的Burian-Allen接触镜电极。双极式Burian-Allen接触镜电极的外壳表面镀银，可作为参考电极。放大器增益一般为100 000~200 000倍，通频带为3~300Hz。整个记录过程分为32段，每段之间让受检者休息。多焦ERG用于测量视网膜各部位的功能，检查时各刺激部位必须固定，因此固视控制非常重要。可用固视光标来帮助固视，用摄像系统来监控固视情况。

各种黄斑疾病、视网膜病变、青光眼的视功能测量。

多焦ERG的异常改变表现在振幅降低（全阵列、局部、环形、象限）和3D图变化（尖峰降低、尖峰消失、中央内陷、全部平坦）。阅读报告时应结合其他检查结果。

二、 眼电图

眼电图（EOG） 电位产生于视网膜色素上皮，暗适应后静息电位下降，此时的最低值称为暗谷，转入明适应后眼的静电位上升，逐渐达到最大值，称为光峰。最大光峰电位与最小暗谷电位的比值称为Arden比，正常范围是1.85~2.5（图2-7）。

眼球按30°视角移动的注视点转动，每1~2.5秒改变方向，在明适应和暗适应下记录这种电位的变化。受试者应当在普通室光中预适应至少15分钟。

（1） 卵黄状黄斑营养障碍（EOG异常而ERG正常）。

（2） 药物中毒性视网膜病变（如氯喹）。

（3） 视网膜色素上皮病变。

（4） 一般情况下EOG反应与ERG反应一致，EOG可用于某些不接受ERG角膜接触镜电极的儿童受检者。

（5） 还可用于眼球运动的检查。

特征为Arden比重度下降，甚至平坦，可低至1.2。

Arden比下降，多为1.5~1.6。

三、 视觉诱发电位 （VEP）

视皮层外侧纤维主要来自黄斑区，因此VEP也是判断黄斑功能的一种方法（图2-8）。从视网膜到视皮层任何部位神经纤维病变都可产生异常的VEP。

自然瞳孔下，矫正屈光不正后视力大于0.1且屈光间质清，刺激野大于15°，注视视标，按照从低空间频率（120′）到高空间频率（15′）的顺序依次刺激后记录。只能代表中心15°以内的视功能，可以评估视力等级、评价高级视功能。波形较稳定，可重复性好，记录波形成“NPN”型，主要含有N75、P100、N135等成分，健康成人以P100最为稳定。

对于矫正视力低于0.1、屈光间质不清的患者选择闪光VEP，每秒钟闪1次，检查时不需矫正视力，对注视要求不高，刺激野大于20°，可代表中心及周边视野的视功能，但是波形的振幅和潜伏期正常值变异大，不能评估视力，只能评价基础视功能。波形中以P2成分最为稳定。

（1） 判断视神经、视路疾患。

（2） 鉴别伪盲。

（3） 弱视。

（4） 黄斑区病变。

（5） 合并皮质盲的神经系统病变的婴幼儿，如果VEP正常提示较好的视力预后。

（6） 判断婴儿和无语言儿童的视力。

（7） 对屈光间质混浊患者预测术后视功能。

（8） 在视交叉部的神经外科手术中使用VEP检测，VEP振幅下降提示视路系统受到手术干扰。

（1） 已诊断视神经或视路病变，为评价其视功能，首选VEP。视神经及视路病变常表现为P100或P2波潜伏期延长、振幅下降。继发于脱髓鞘疾患的视神经炎，P100 或P2波振幅常常正常而潜伏期延长。

（2） 伪盲者主观视力下降而图形VEP正常，提示非器质性损害。

（3） VEP波形受影响的因素很多，阴性结果比阳性结果更可信，阅读记录结果时应注意波形是否有可重复性、波形干扰大小，同时应做患眼和健眼的自身对照。

（4） VEP异常不等于视神经或视路病变，任何单纯依靠VEP的诊断都是不可信的。