哲学医生

1985年，医生兼研究员、圣迭戈凯撒永久医疗计划（Kaiser Permanente Medical Care Program）的一项革命性预防保健倡议的负责人文森特·费利蒂博士注意到一个惊人的现象：肥胖的成年患者也会提到童年时期的创伤事件。

费利蒂几乎是偶然意识到这一点的。^[1]20世纪80年代中期，在费利蒂及护士的帮助和支持下，凯撒永久医疗计划肥胖项目中有相当一部分患者在非手术的情况下成功大量减重，这是一个了不起的成就。这一计划在大量肥胖患者开始退出之前，看起来似乎取得了巨大的成功。退出率令费利蒂想不通，他决心弄清楚到底发生了什么。他对286名患者进行了面对面的访谈。在费利蒂一对一的谈话过程中，惊人数量的患者透露，他们在童年时曾遭遇过创伤，还有许多人遭受过性虐待。对这些患者来说，吃东西是一种解决办法：它缓解了他们几十年来一直隐藏在内心的焦虑、恐惧和抑郁。他们的体重也起到了使身体免受不必要的关注的作用，他们不想减肥。

费利蒂与大量患者的谈话让他了解到一种其他医生看不到的模式，以及一种看待人类健康和福祉的新方式。他清楚地意识到，对他的患者来说，肥胖“虽然是一个明显的身体特征”，但“就像在房屋失火时处理烟雾一样”，并不是需要处理的核心问题。^[2]

1990年，费利蒂在全国肥胖会议上发表了他的发现。他对参会的医生说，他相信“我们某些棘手的公共卫生问题”的根源隐藏在“羞耻、私密和阻止对某些领域的生活经历进行探索的社会禁忌”之中。

尽管费利蒂的同行因为他的这一发现而对他进行了猛烈的抨击，有一位医生甚至站在观众席上，指责费利蒂为患者“失败的生活”提供“借口”，但费利蒂不为所动。在那次会议上，一位来自美国疾病预防控制中心的同事兼流行病学家建议费利蒂，如果他所说的是真的，那么这对整个医学来说有着巨大的意义。他建议费利蒂对数千名患有各种疾病（而不仅仅是肥胖）的患者进行研究。^[3]费利蒂医生同意了。事实上，他怀疑一项大规模的研究将揭示一个更大的社会健康模式：许多类型的童年逆境与成年后出现的一系列严重健康问题之间可能存在联系。

费利蒂加入了美国疾病预防控制中心。当时“凯撒永久医疗计划”预防医学系的健康评估部门每年向5.8万名成年人提供非常全面的医学检查和评估。美国疾病预防控制中心的医学流行病学家、医学博士罗伯特·安达（Robert Anda）一直在研究冠心病和抑郁症之间的关系。安达参观了圣迭戈的诊所后，建议费利蒂把它变成一个国家流行病学实验室。有了庞大的患者群体，他们或许能够发现，童年经历过不同类型逆境的患者，是否成年后更有可能罹患心脏病、自身免疫性疾病和癌症等疾病。

费利蒂和安达询问了通过该部门接触到的2.6万名患者“是否有兴趣帮助了解童年事件会如何影响成人健康”。1.7万多人表示同意。

安达利用费利蒂最初的286次访谈，构思并设计了一项新的研究，在费利蒂现有的患者问卷中增加了额外的调查问题。这些问题集中于十类逆境或童年不良经历，并探讨了患者的童年和青少年成长史。

前五个问题是私密问题，与患者在儿童或青少年时期可能面临的情感和身体压力有关。这些问题包括父母侮辱、羞辱，或使孩子在情感上感到害怕；打他们、推他们或扇他们耳光；对他们进行性接触。这些问题还包括觉得家里没有人认为患者很重要或者感到家人不互相照顾；觉得没有人能提供保护；被忽视，以至于没有干净的衣服和足够的食物，或生病时没有被带去看病。

接下来的五个问题与其他家庭成员有关（即一个人成长过程中的家庭状况）：父母离异；目睹母亲被猛击、被抓、被威胁或被殴打；家中有人酗酒或有其他成瘾症；家中有人患有抑郁症或其他精神或行为健康问题，或有自杀倾向；有家庭成员被送进监狱。在费利蒂和安达的研究中，访谈结束后，每个参与者都获得了一个与他们年轻时经历过的各种不良事件或创伤事件的数目相对应的童年不良经历分数。^[4]

无论如何，这十个问题都与家庭功能失调有关。

有了这十个问题，“童年不良经历研究”就诞生了。

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如果你已经做过本书前面的童年不良经历调查问卷，现在可能是翻回去看一看的绝佳时机。它可能会对你进一步了解你自己和你的健康有帮助。

[1] 文森特·费利蒂讲述了他是如何了解创伤在病人健康中的作用历史的。他是通过调查为什么在凯撒的肥胖诊所成功减肥的病人会放弃减肥来进行了解的。这很反常，诊所正在帮助这些病人实现以前从未想象过的体重减轻，而且是病人声称要减重的。然而，当他们开始成功时，他们却要离开。为了了解原因，费利蒂决定与他们进行一对一的会面。他开始按时间顺序采访他们，提问道：“你出生、上幼儿园、上六年级时的体重分别是多少？如果你不记得了，那你是班上最胖的、最瘦的还是身材适中的孩子？”有一段时间，在凯撒的减重项目中，两位与费利蒂共事的护士曾向他暗示病人提到过“性问题”。因此，费利蒂打算向病人询问他们第一次变得性活跃时的年龄。但是在一次采访中他讲错了话，他问一个女人当她第一次变得性活跃时她的体重是多少。她回答说“大约18公斤”，然后抽泣着说，“当时是与我的父亲”。费利蒂医生不知道该做什么或如何回应，继续按时间顺序慢慢询问，并了解到，在遭受性虐待后不久，他的病人的体重增加就开始了。十天后，他偶然发现了另一起儿童性虐待案件，一个被采访者谈到了自己经历的早期虐待。他开始经常与他的肥胖病人讨论这个问题。结果是惊人的，使他甚至有些怀疑自己的发现。“我询问的每个人似乎都承认自己有遭受童年性虐待的历史。”费利蒂说。他想：“不可能。如果这是真的，就会有人知道，并且告诉我。那不是医学院的宗旨吗？”然而几个月里，费利蒂在减重项目中收集了186例此类病例。当他查看他的记录时，他发现在他采访的病人中，有55%的人承认有被性侵犯史。他让五位同事采访了该项目中的100名患者，以确保他没有表现出偏见，得到了相同的结果。费利蒂确信：“早期创伤和肥胖之间的关系是真实的，但没人想知道这一点。”他说：“我的大多数同事甚至觉得不能问这样的问题，他们告诉我，‘你不能问这样的问题！病人会愤怒的。没有人会告诉你真相’。”我对童年不良经历的研究源于这些“减重项目中的反直觉观察”，包括“我们发现了减肥带来的巨大威胁”，费利蒂说。换句话说，遭受创伤的女性可能会无意识地希望保持体重，作为对性暗示和虐待的防御，而被虐待的男性可能会无意识地希望保持体重，作为保护的手段（如“依仗体型横行霸道”）。

[2] V. J. Felitti, K. Jakstis, V. Pepper, et al., “Obesity: Problem, Solution, or Both?,” The Permanente Journal. 14, no. 1 (Spring 2010), 24-30, 29.

[3] 这段促使童年不良经历调查诞生和发展的早期历史，我是从与医学博士文森特·费利蒂2015年2月2日的电子邮件交流内容中了解到的：“1990年，我在亚特兰大举行的全国肥胖大会上展示了我的研究结果，结果受到了观众的攻击，但我也遇到了美国疾病预防控制中心的大卫·威廉姆森（David Williamson）博士。这是童年不良经历研究的开端——在一次演讲晚宴上，坐在我旁边的大卫·威廉姆森说，‘如果你说的是真的，那么它对国家和医学实践都有着高度的重要性。但是，不管你研究得多么透彻，没有人会相信你的286个案例。我们需要的是一项全面的流行病学研究，针对来自普通人群的数千名患者展开，而不是你在减重项目中积累起来的某个异常的小团体’。我想了一会儿，告诉大卫我在圣迭戈有一个可开展大型研究的地方。‘凯撒永久医疗计划’预防医学部的健康评估部门每年为58 000名成年人提供非常全面和标准化的医疗检查和评估。我们讨论了多大的样本对于这个研究而言是‘足够的’，并得出结论——26 000将是一个可行的数字。然后我被邀请到美国疾病预防控制中心演讲，该中心的几位资深人士前来听了我的演讲。”费利蒂的这段早期从医经历，要先于童年不良经历调查的开展，本书中出现的相关信息都来自2015年2月2日我与他的电子邮件交流内容，以及过去两年我与他的谈话内容。

[4] 医学博士罗伯特·安达花了几年时间往返于亚特兰大和圣迭戈，制作童年不良经历问卷。之后，在美国疾病预防控制中心他负责的一个团队的帮助下，安达对童年不良经历研究结果进行了分析。关于安达编制童年不良经历调查问卷、开展调查和分析调查结果的早期历史，我是通过2015年4月8日与罗伯特·安达的谈话得知的。