第4章 产后身体康复

第一节 子宫疾病

一、胎盘滞留（retained placenta）

胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留（retained placenta），是产后出血的一个重要原因。但如果胎盘未全部从子宫壁剥离，虽然胎盘有滞留，不过一段时间内可能无出血。因此，正确处理胎盘滞留，对预防产后出血、降低产妇死亡率有重要意义。

（一）临床表现

1.胎盘剥离不全

多见于子宫收缩乏力，或子宫收缩不协调，以致胎盘一部分与子宫蜕膜层分离，另一部分尚未剥离，影响子宫全面收缩，部分子宫松弛，胎盘剥离面血窦开放，阴道出血不止。

2.胎盘剥离后滞留

胎盘已全部从子宫壁剥离，多因子宫收缩乏力，产妇体弱腹肌收缩不良或膀胱充盈，以致胎盘虽已全部从子宫壁剥离，但滞留于子宫腔内，进一步影响子宫收缩而出血。

3.胎盘嵌顿（placental incarceration）

子宫收缩不协调，子宫内口附近呈痉挛性收缩，形成狭窄环，使已完全剥离的胎盘嵌顿于子宫腔内，妨碍子宫收缩而出血。如血块积聚于子宫腔内，则呈现隐性出血，但有时也可见大量外出血。

4.胎盘粘连

胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离者，称为胎盘粘连。全部粘连者可无出血，部分粘连者，可引起大出血。多因子宫内膜炎，子宫内膜损伤等所致。

5.胎盘植入（placenta accreta）

由于子宫蜕膜层发育不良或完全缺如，胎盘绒毛直接植入子宫肌层内，称为植入性胎盘（placenta increta）。完全植入者不伴有出血，部分者可自剥离面发生出血。

6.胎盘部分残留

部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。

（二）诊断依据

1.胎儿娩出后30 min以上，胎盘尚未娩出。

2.产妇出现阴道出血的情况。

3.排出产妇出血原因是凝血功能障碍、软产道裂伤、胎盘滞留。

（三）疾病治疗

1.治疗原则

（1）止血。若胎盘已从子宫壁剥离而未排出，膀胱过胀时应先导尿，排空膀胱，用一手先按摩子宫使之收缩，并轻压子宫底，另一手轻轻牵拉脐带，协助胎盘排出。若胎盘有粘连或排出的胎盘有缺损，应做人工剥离胎盘术，取出胎盘或残留的胎盘组织，若取出残留的胎盘有困难，可用大号钝刮匙刮宫清除。若胎盘嵌顿在狭窄环以上，手取有困难时，可在全麻下，用手指扩张取出。若为植入性胎盘，行子宫切除是最安全的，切不可用手勉强剥离挖取，以免引起子宫穿孔及致命性出血。坚持保留生育功能者，可切除植入部分并修整宫壁或任胎盘滞留于宫腔内，待其逐渐溶解吸收或自然排出，但应严格控制感染。

（2）按病因进行有效止血措施的同时，必须积极进行休克的防治。

（3）防感染产妇因失血过多，可使机体的抵抗力降低，而发生产褥感染，甚至败血症而危及生命。故在抢救过程中除应重视各项无菌操作外，产后应予大量抗菌素，并积极纠正贫血，加强营养。

2.用药原则

（1）急性出血者，应尽量给予全血以补充血容量，如补充全血暂时有困难时，可应用血浆代用品——中分子右旋糖酐、白蛋白代用之。

（2）胎盘滞留导致产后出血，加之宫腔内操作，易发生产褥期感染，故应据情况选用青酶素防感染，如感染可能性较大时，在应用青酶素的同时，加用丁胺卡那酶素，加强抗菌素的抗菌效果。

二、产后出血

产后出血（postpartum hemorrhage, PPH）是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500mL，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1～2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区，这一情况更加突出。产后出血的发病率占分娩总数的2%～3%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。

根据产后失血量、失血速度及产妇体质不同，产后预后出血的速度也不同，如果短时间内大量失血可迅速发展为失血性休克，严重可以危及到产妇生命。如果产后失血过多、时间过长，可以引起希恩综合征（Sheenhan syndrome）。

（一）病因

产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。

1.宫缩乏力

这是产后出血最常见的原因，占70%。子宫肌纤维的解剖分布是内环、外纵、中交织。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常见的因素有：①全身因素：产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张，尤其对阴道分娩缺乏足够信心；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂；产妇合并有急、慢性的全身性疾病等。②产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或产程过快，均可引起子宫收缩乏力；羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次分娩而致子宫肌纤维受损，均可引起子宫收缩乏力。子痫前期（重度）、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力。③子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等。

2.胎盘因素

胎盘因素占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果；胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血过多；也可由于既往多次刮宫或宫腔操作史，使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入。

3.软产道裂伤

软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈和子宫下段裂伤。常见因素：外阴组织弹性差，外阴、阴道炎症改变；急产、产力过强，巨大儿；阴道手术助产；软产道检查不仔细，遗漏出血点；缝合、止血不彻底等。

4.凝血功能障碍

常见原因有胎盘早剥、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。

5.子宫内翻

少见，多因第三产程处理不当造成，如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等。

（二）临床表现

产后出血多发生在胎儿娩出后2小时内，可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血。一般为显性，但也有隐性出血者。

临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，若失血过多可并发弥散性血管内凝血。症状的轻重视失血量、速度及合并贫血与否而不同。短期内大出血，可迅速出现休克。需要注意在休克早期由于机体内的代偿机制患者生命体征如脉搏、血压等可能均在正常范围内，但此时仍需要严密监测，对风险因素进行早期识别，评估出血量并进行积极救治。临床中往往存在当失血到一定程度出现失代偿表现如脉搏增快、血压下降才引起重视，这样失去了最佳救治时机。此外，如产妇原已患贫血，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须做全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。

（三）鉴别诊断

对于大量出血者易于诊断和重视，少部分表现为反复少量出血、较长时间累积出血量超过500 mL，很容易被忽略。

失血量测量

诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救的时机，临床常用的估计失血量的方法有：

（1）称重法、容积法或面积法。

（2）休克指数法，休克指数=心率/收缩压（mmHg），见表3—1。

（3）血红蛋白含量测定。血红蛋白每下降10g/L，失血量400～500 mL。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。

（4）通过临床表现估计失血量，见表3—2。

临床工作中，常需要根据病人的临床表现及实验室检查，结合上述几种测量方法进行综合判断和评估。

（四）治疗

产后出血的处理原则为针对病因，迅速止血，补充血容量、纠正休克及防治感染。

表3—1 休克指数与估计失血量

休克指数 估计失血量（mL）估计失血量占血容量的比例（%）

＜0.9 ＜500 ＜20

1.0 1000 20

1.5 1500 30

＞2.0 ≥2500 ≥50

表3—2 临床表现与估计失血量正常

失血量占血容量比例（%） 脉搏（次/min） 呼吸（次/min） 收缩压 脉压 毛细血管再充盈速度尿量（mL/h） 中枢神经系统症状

＜20正常 14～20 正常 正常 正常 ＞30 正常

20～30 ＞100 ＞20～≤30 稍下降 偏低 延迟 20～30 不安

31～40 ＞120 ＞30～≤40 下降 低 延迟 ＜20 烦躁

＞40 ＞140 ＞40 显著下降 低 缺少 0 嗜睡或昏迷

1.子宫收缩乏力性出血

子宫收缩乏力性出血，加强宫缩是最迅速有效的止血方法。

（1）去除引起宫缩乏力的原因。改善全身状况，导尿缓解膀胱过度充盈。

（2）按摩子宫。腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律地按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时需要双手按摩子宫，可置一手于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩。按摩手法应轻柔、有节奏地进行，切忌持续长时间过度用力按摩而损伤子宫肌肉而导致无效。

（3）宫缩剂。①缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物。给药速度应根据患者子宫收缩和出血情况调整。静脉滴注能立即起效，但半衰期短，故需持续静脉滴注。如果催产素受体过饱和后不发挥作用，因此24小时内总量应控制在60U。②卡前列素氨丁三醇为前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），引起全子宫协调有力的收缩。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。常见副作用为恶心、呕吐，腹泻等。③米索前列醇系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宫有力收缩，但米索前列醇副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。

（4）宫腔填塞。以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞纱布压迫止血。注意自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。如出血停止，纱条可于24～48小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂。

（5）B-Lynch缝合。适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。

（6）结扎双侧子宫动脉上、下行支及髂内动脉。妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上、下行支及髂内动脉，出血多被控制。以上措施均可保留子宫，保留生育机能。

（7）压迫腹主动脉。出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其他措施争得时间。

（8）经导管动脉栓塞术（TAE）。局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。操作所耗时间与操作者熟练程度有关。

（9）子宫切除。是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，为挽救生命在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。

2.软产道损伤所致出血

在充分暴露软产道的情况下，查明裂伤部位，注意有无多处裂伤。缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5cm缝合。裂伤超过1cm，即使无活动出血，也应当进行缝合。血肿应切开，清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，24～48小时后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。

如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。由于产妇疼痛剧烈并多有休克表现，临床中常需在麻醉及生命体征监测下进行复位。如经阴道还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。

对完全性子宫破裂或不全性子宫破裂立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。

3.胎盘因素所致出血

（1）胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血。胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除。若胎盘已经完全剥离但嵌顿于宫腔内，宫颈口紧、挛缩，可以在麻醉状态下徒手取出。

（2）胎盘植入或胎盘穿透。已明确胎盘植入者，不要强行钳夹或刮宫以免引起致命性产后大出血。可以根据胎盘植入面积大小及所在医院条件选择宫腔填塞纱布压迫止血、水囊压迫止血、子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞止血，如果出血过多且经上述方法止血无效，为挽救产妇生命应及时选择子宫次全或全子宫切除术。

4.凝血功能障碍所致出血

应在积极救治原发病基础上确诊应迅速补充相应的凝血因子。

血小板：血小板低于（20～50）×109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用；

新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6～8小时内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原；

冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dL不必输注冷沉淀；

纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L；凝血酶原复合物。

5.防治休克

（1）发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。失血所致低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征（MODS）。因此救治关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。

（2）低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（40mmHg）或脉压差减少100/min、中心静脉压（CVP）＜5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg等指标。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。

（3）有效的监测可以对低血容量休克患者的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克患者的预后。一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一。血压至少维持平均动脉压（MAP）在60～80 mmHg比较恰当。尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。当尿量＜0.5mL/（kg·h）时，应继续进行液体复苏。体温监测亦十分重要，当中心体温＜34℃时，可导致严重的凝血功能障碍。强调在产后出血1000mL左右时，由于机体代偿机制可能产妇的生命体征仍在正常范围内，不容忽视观察产妇早期休克表现并及时救治，同时应加强实验室监测。

（4）在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。液体复苏治疗时可以选择晶体溶液和胶体溶液。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。

在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25%存留在血管内；而其余75%则分布于血管外间隙以补充组织间隙液体丢失量，同时维持组织间隙酸碱平衡，但过量也可以引起组织水肿。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险，临床应用较少。

6.输血治疗

输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。产后出血、失血性休克时，机体发生自身输血（即血液重新分布以保证重要脏器心及脑的供应）和自身输液的病理生理改变以达到机体代偿作用。尤其是当机体处于失代偿阶段时原则上应快速输入晶体以保证组织间隙液体的丢失量和组织间隙微环境的酸碱平衡，然后最重要的是提高血红蛋白浓度以保证组织细胞能够进行正常的氧合代谢。因为在子宫肌纤维处于严重缺血缺氧状态下对宫缩剂及各种止血方法均不敏感。在上述基础上凝血因子的补充以纠正凝血功能异常也很重要。强调产后出血液体复苏一定是依据产后出血发生后机体发生的病理生理改变，根据产后出血量及生命体征监测情况，在规范化液体复苏治疗的基础上选择个体化的液体复苏治疗方案。同时应注意及时纠正酸中毒、保护胃肠黏膜屏障功能，维持体温也是复苏的关键，因此应采取加温输血以提高复苏成功率。

7.预防感染

由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生产褥感染，应积极防治。

（五）预防

1.加强产前检查

对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。积极纠正贫血、治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。

2.产程中识别产后出血高危因素

产程中识别产后出血高危因素，及时干预处理。避免产程过长，注意产妇进食、休息等情况，产程较长的孕妇应保证充分能量摄入，及时排空膀胱，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。第二产程注意控制胎头娩出速度，避免产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道。对于产程过长、急产或活跃期至第二产程较快的孕产妇，均应警惕产后出血。及早上台准备接生，适时应用宫缩剂，恰当按摩子宫，准确计量出血量。

3.积极处理第三产程

第三产程积极干预能有效减少产后出血量。主要的干预措施包括：胎头娩出随即前肩娩出后，预防性应用缩宫素。非头位胎儿可于胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素；胎儿娩出后有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出；胎盘娩出后按摩子宫。此外，胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时处理。

4.其他

产后2小时是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量，应及时排空膀胱。产后24 h之内，应嘱产妇注意出血情况。产后有出血量增多趋势的患者，应认真测量出血量，以免对失血量估计不足。

三、产后恶露不尽

产后恶露（prolonged lochia）是指产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称为恶露（lochia），这是产妇在产褥期的临床表现，属于生理性变化。恶露有血腥味，但无臭味，其颜色及内容物随时间而变化，一般持续4～6周，总量为500 mL。如超出上述时间仍有较多恶露排出，称之为产后恶露不尽。

产生产后恶露不尽的原因很多，如子宫内膜炎；部分胎盘、胎膜残留；子宫肌炎或盆腔感染；子宫黏膜下或肌壁间肿瘤；子宫肌腺瘤；子宫过度后倾、后屈；羊水过多，胎盘过大使子宫肌肉收缩力弱而影响子宫复旧，等等。产后子宫滋养细胞肿瘤也可引起子宫出血。

本病属晚期产后出血范畴。其病因主要是子宫复原不全，当部分胎盘、胎膜残留或感染而影响子宫收缩和复原。产妇其他全身因素，如患有慢性疾病、失血过多、过度疲倦、体质未能恢复，或子宫过度膨胀、子宫肌瘤等局部因素，均可影响子宫复原不全。其次，剖宫产术后，子宫壁切口裂开、手术时止血不彻底或因术后感染，影响子宫复原而导致流血不止。

虽然每个产妇都有恶露，但每人排出的量是不同的，平均总量可达500～1000 mL。各个产妇持续排露的时间也不同，正常的产妇一般需要2～4周，少数产妇可以持续1～2个月。

孩子吃奶时，吸吮乳头，可引起反射性子宫收缩，有利于子宫腔内的恶露排出。

（一）恶露分类

正常恶露根据颜色、内容物及时间不同，将其分为3种：

1.血性恶露

（1）原因及检查

血性恶露是指产妇分娩后随子宫蜕膜，特别是胎盘附着物处蜕膜的脱落物，含大量血液得名，色鲜红，量多，有时有小血块、少量胎膜及坏死蜕膜组织经阴道排出。正常的恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周，总量约250～500 mL，个体差异较大。产后第一周，恶露的量较多，颜色鲜红，含有大量血液、小血块和坏死的蜕膜组织，即红色恶露。

（2）鉴别诊断

血性恶露与如下症状容易混淆：

①血性恶露持续时间延长。子宫复旧不全最突出的临床表现是血性恶露持续时间延长，从正常的仅持续3天，延长至7～10天，甚至更长。若病因为胎盘残留，则血性恶露持续时间长，而且血量也明显增多，此时恶露常混浊或伴有臭味。

②产褥期恶露。产妇分娩后随子宫蜕膜特别是胎盘附着物处蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出称为恶露。产后恶露持续三周以上仍淋沥不断者，称为产后恶露不绝。产后恶露不绝是由于产时劳伤经脉，导致气血运行失常，而致产后3周以上，仍有阴道出血者。相当于子宫复旧不良，子宫轻度感染，胎盘、胎膜残留。正常情况下，产后3周左右恶露即净，若超过3周恶露仍不净，则为病理现象。量或多或少，色或淡红或深红或紫暗，或有血块，或有臭味或无臭味；产妇常伴有腰酸痛、下腹坠胀疼痛，有时可发热、头痛、关节酸痛等，妇科检查可发现子宫复旧不良。

③白色恶露。黏稠，色泽较白。含大量白细胞、坏死组织蜕膜、表皮细胞及细菌等。一般持续3周干净。

④产后恶露不净有臭味。晚期产后出血多表现为产后恶露不净有臭味，反复或突然阴道大出血可导致贫血、休克甚至危及生命。晚期产后出血指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，出血量超过500mL。产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病，又称产褥期出血。晚期产后出血发生率的高低与各地产前保健及产科质量水平密切相关。有下腹痛、低热或产后低热史。

（3）缓解方法

①恶露如有异常情况及时请医生进行诊治，同时也要注意产后卫生，如常更换会阴垫、每天换一条内裤、预防生殖道感染。

②正常分娩的新产妇如果健康状况良好，在产后24小时便可以下床活动，促进恶露排出。

③在医生指导下做产褥操，喝一些红糖水活血化淤，也可以促进恶露顺畅排出，有利于子宫缩复。

④产妇在睡眠时最好采取侧卧的姿势，以免子宫向后倾倒而不利于恶露排出、排净。

2.浆液恶露

产后4～6天左右排出的一种恶露，颜色淡红，含少量血液，镜下见较多坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈黏液，少量红细胞及白细胞，且有细菌。浆液恶露持续4～14天，浆液逐渐减少，白细胞数增多，变为白色恶露。

产后需积极观察出血量，不要劳累和着凉，多吃滋补的食物，注意多散步等促进恶露排出，但不能过于劳累，不能熬夜，多吃易消化的食物，观察是否腹痛等，可以适量服用一些中成药促进恶露排出。

3.白色恶露

浆液恶露在2～4周左右变为白色或淡黄色，这里面含有大量白细胞，色泽较白得名，质黏稠。镜下见大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。白色恶露约持续3周干净。

（1）起因

分娩后，包裹胎儿的卵膜和子宫内膜等的残片与子宫内胎盘处以及由于分娩受伤的地方的血液一起排出，形成恶露。因为恶露的量和颜色与子宫的恢复状况有很大关系，所以出院后应该注意观察恶露的情况，并在产后42天回医院复查。这些都可以帮助确认子宫内有无异常、子宫是不是在顺利地恢复当中。

（2）相关疾病

①生殖器疱疹（herpes genitalis）。由单纯疱疹病毒（HSV）引起的性传播疾病，主要是HSV-2型，少数为HSV-1型。是常见的性病之一。生殖器疱疹可反复发作，对病人的健康和心理影响较大；还可通过胎盘及产道感染新生儿，导致新生儿先天性感染。因此该病也是较为严重的公共卫生问题之一，应对其有效的防治引起重视。

②生殖器念珠菌病。主要是由白色念珠菌感染所引起的一种常见的黏膜念珠菌病。可累及男女两性，男性表现为念珠菌性包皮龟头炎，好发于包皮过长者；而女性表现为外阴阴道念珠菌病，好发于育龄妇女，以外阴瘙痒和阴道分泌物增多为主要表现。念珠菌是条件致病性真菌，一般健康妇女阴道可带有念珠菌而无临床症状，孕妇带菌者更多。某些因素，如机体抵抗力降低，导致念珠菌大量繁殖而致病。可通过性交传染给性伴侣，但也可以通过物体而间接传染。主要致病菌为白色念珠菌，还有部分为其他念珠菌和球拟酵母。目前球拟酵母感染所致的病例越来越多，应引起重视。

③妇女多毛症（hirsutism）。指因雄激素增高和毛囊对雄激素的反应增强而导致的妇女有部分或完全男性型粗的终毛长出。

④女性生殖道多部位原发癌。原发癌是指原来正常组织和器官的正常细胞，在各种内外致癌因素的长期作用下，逐渐转变为癌细胞，进而形成癌细胞团块，即“原发癌”或称“原发性恶性肿瘤”。女性生殖道多部位原发癌中，组合方式多种多样。以卵巢癌合并子宫内膜癌最为常见，卵巢及其他女性生殖器官癌并发乳腺癌也是较常见的组合。

⑤外阴阴道炎。是阴道和外阴的炎症和刺激症状，绝大多数常常是由病原微生物引起的。感染通常从阴道开始，最常见的症状是外阴阴道的痰痒和/或烧灼感、阴道分泌物增加且有异常气味，并不是所有的阴道炎性状态（阴道炎）必然引起外阴刺激症状。宫颈有衣原体感染的患者也可能主诉为阴道分泌物增加，萎缩性阴道炎是绝经后妇女，继发于雌激素缺乏的一种非感染性病因的阴道刺激症状。

（二）临床表现

由于症状表现不一，治疗也不尽相同，提醒及时去医院请医生查找恶露不尽的病因，并针对病因进行治疗。

1.组织物残留

可能因妊娠月份较大，或子宫畸形、子宫肌瘤等原因，也可因手术操作者技术不熟练，致使妊娠组织物未完全清除，导致部分组织物残留于宫腔内。此时除恶露不净，还有出血量时多时少、夹杂血块等症状，并伴有阵阵腹痛。

2.宫腔感染

可因产后或人流后盆浴，或卫生巾不洁，或产后、人流后不久即发生夫妻间性行为，也可因手术操作者消毒不严密等原因致使宫腔感染。此时恶露有臭味，腹部有压痛，并伴有发热，查血象可见白细胞总数升高。

3.宫缩乏力

因产后未能很好休息，或平素身体虚弱多病，或生产或者剖宫产手术时间过长，致使宫缩乏力，恶露不绝。

（三）诊断

如产后子宫复旧不全，或宫腔内残留胎盘、多量胎膜，或合并感染时，恶露常常增多，且持续时间延长，合并感染时会有臭味，白细胞计数升高伴有发热等临床症状。

我们注意分娩中有无宫腔内操作，胎盘、胎膜是否完整。如有持续的血性恶露，需排除有无滋养细胞肿瘤或合并宫颈癌等疾病的可能。

恶露不尽最要注意，也最易发生晚期产后出血，甚至大出血休克，危及产妇的生命。

临床行B超、血常规等相关检查以明确诊断。

（四）治疗

针对病因进行相应的治疗，首先进行超声和血绒毛促性腺激素（血HCG）检查，除外组织物残留以及滋养细胞疾病。

1.组织物残留

B超检查提示宫内光团的话，则必须行清宫术，顺产的产妇可以直接行清宫术，如果是剖宫产的产妇，建议在B超定位下行清宫术比较安全，术后要给予预防感染和促进子宫收缩的治疗。

2.产后子宫复旧不良

B超常会提示子宫大，宫腔内有积液，积血可能性大，由于产后子宫收缩欠佳，子宫内有残留的积液、积血，导致阴道有不规则的少许出血，如果是这种情况则必须先予肌注缩宫素或者静滴缩宫素，然后再加用中药促进子宫收缩治疗，必要时还要口服抗生素预防感染；坚持母乳喂养有利于产后子宫收缩和复旧。

3.产褥感染

导致子宫内膜炎症出现产后恶露不净，如果是这种情况化验血常规会提示白细胞升高，中性比例升高，B超检查常提示未见明显异常，需要给予输液抗感染治疗者，如果有进行母乳喂养的话，则最好使用头孢三代的抗生素配伍甲硝唑静滴治疗，治疗时间为3～5天。

（五）预防

1.分娩前积极治疗各种妊娠相关疾病，如妊娠期高血压疾病、贫血、阴道炎等。

2.对胎膜早破、产程长者，给予抗生素预防感染。

3.分娩后医师应仔细检查胎盘、胎膜是否完全，如有残留者及时处理。

4.坚持哺乳，有利于子宫收缩和恶露的排出。

5.分娩后每日观察恶露的颜色、量和气味，正常的恶露，应无臭味但带有血腥味，如果发现有臭味，则可能为异常情况，及时医院就诊。

6.定期测量子宫收缩度，如果发现子宫收缩差，应该到医院就诊，遵从医师意见进行相应治疗。

7.保持阴道清洁。因有恶露排出，妇女应勤换卫生棉，保持清爽，最好暂时禁止行房，减少感染发生。

8.若怀疑有胎盘残留，应及时去医院就诊，在医生指导下治疗。

四、产后子宫复旧不全

产后子宫复旧不全也称产后子宫复旧不良，是指产后6周子宫仍未能恢复到非孕状态。其原因复杂，如由于部分胎盘、胎膜残留；子宫内膜炎或盆腔感染；子宫过度后倾、后屈，影响恶露排出；多胎妊娠、羊水过多、过大胎盘；也有因伴子宫肌瘤、子宫肌腺瘤，使子宫复旧功能受到障碍。计划生育人流，引产后恶露不绝也属此病。本病属中医学的“恶露不绝”“恶露不下”“产后腹痛”范畴。

子宫在胎盘娩出后，由于子宫纤维收缩及缩复作用，使子宫逐渐恢复至未孕前状态，称为子宫复旧（involution of uterine corpus）。

（一）发病机制

分娩后，由于子宫肌肉的收缩缩复作用，迫使肌层内血管管腔闭锁或狭窄子宫肌细胞缺血或发生自溶，子宫体积明显缩小，胎盘剥离面亦随着子宫的缩小和新生内膜的生长而得以修复。一般在产后5～6周可恢复到非孕状态。此过程称为子宫的复旧，当以上复旧功能受到阻碍时，即导致子宫复旧不全。

（二）病因

1.胎盘、胎膜残留、蜕膜脱落不完全。

2.子宫内膜炎、子宫肌炎或盆腔感染。

3.子宫肌瘤，如子宫肌壁间肌瘤、子宫腺肌瘤（adenomyoma）。

4.子宫过度后屈或侧屈，恶露排出不畅，致使恶露滞留在子宫腔内。

5.胎盘面积过大（如多胎妊娠、前置胎盘等）影响子宫复旧，因胎盘附着部位的肌层较薄，子宫收缩力明显减弱。

6.多产妇因多次分娩使子宫纤维组织相对增多，影响子宫收缩力。

7.膀胱过度膨胀或膀胱经常处于膨胀状态，以产后尿潴留最常见。

（三）临床表现

1.表现

产后子宫复旧的表现为血性恶露持续时间延长，从正常仅持续3天，延长至7～10天，甚至更长。如果因为胎盘残留，血性恶露持续时间长，血量也明显增多，此时恶露常混浊或伴有臭味。

2.症状

有时能见到坏死的残留胎盘组织和/或胎膜组织随恶露一起排出。在血性恶露停止后，若有脓性分泌物流出，便提示伴有子宫内膜炎症。病人在这段期间常有腰痛及下腹部坠胀感，但也有少数病人血性恶露量极少，主要为下腹部出现剧烈疼痛。

3.检查

若行双合诊检查，常发现宫颈较软，宫颈外口至少能通过1指。子宫较同时期正常产褥，子宫稍大、稍软，多数子宫呈后倾后屈位，并有轻微压痛。若因子宫内膜炎、子宫肌炎或盆腔感染所致的子宫复旧不全时，子宫压痛更明显，甚至附件区也会产生不同程度压痛。

（四）诊断鉴别

1.医技检查

（1）实验室检查。根据病情选择做血、尿、便常规等检查。

（2）其他辅助检查。B型超声检查，见到子宫较大且子宫腔内有残留胎盘或残留胎膜影像，则可确诊为胎盘残留或胎膜残留所致的子宫复旧不全；若见到子宫肌壁间肌瘤或子宫腺肌瘤影像即可确诊子宫复旧不全的病因。

2.诊断依据

（1）产后血性恶露持续时间延长，量增多，混浊或有臭味。亦可有阴道出血。

（2）妇科检查。子宫大而软，可有轻度压痛。

3.容易误诊的疾病

主要应与其他病因所致的产后感染及阴道出血相鉴别。

（五）治疗

1.子宫复旧不全时，均应给予子宫收缩剂。最常用的药物有：麦角新碱（ergometrine）0.2～0.4 mg，2次/天，肌内注射；缩宫素（oxytocin）10～20 U，2次/天，肌内注射；麦角流浸膏2mL，3次/天，口服；益母草颗粒剂2g，3次/天，冲服；生化汤25 mL，2～3次/天，口服；产复康冲剂20g，3次/天，冲服。以上各药至少应连续用2～3天。

2.确诊为部分胎盘残留或大部分胎膜残留所致子宫复旧不全时，因常伴有子宫内膜和/或子宫肌层轻度感染，故应先口服头孢氨苄1g和甲硝唑0.2g，4次/天，口服，连服2天后再行刮宫术，以免发生感染扩散。应全面彻底地刮除残留组织及子宫蜕膜，以达到止血和进行病理检查的双重目的，还应注意排除子宫绒毛膜癌。术后应给予子宫收缩剂促进子宫收缩，并继续应用广谱抗生素1～2天。

3.子宫复旧不全的病因，若为子宫肌壁间肌瘤，主要是应用子宫收缩剂若治疗数天无显著效果，阴道仍持续较多量流血，则应考虑切除子宫。

4.治愈标准

（1）出血停止。（2）子宫恢复正常。

5.治疗

（1）发现子宫复旧不全，应服用子宫收缩药物。子宫收缩药是一类能选择性地兴奋子宫平滑肌、引起子宫收缩的药物。临床可以分为垂体后叶素类、前列腺素类、麦角生物碱类。

（2）伴有炎症，应使用抗菌消炎药，如磺胺类药物。磺胺类药是人工合成的抗菌药，用于临床已经将近50年，具有抗菌谱较广、性质稳定、使用简便、生产时不耗用粮食等优点，虽然有大量抗生素问世，但磺胺类药仍是重要的化学治疗药物。

（3）子宫后倾较重可采用膝胸卧位，1～2次/天，10～15分钟/次。

（4）子宫肌瘤合并子宫复旧不全可手术切除之。

6.疾病预防

（1）在妊娠期间，应重视能够增强孕妇体质的一切措施。

（2）临产后，必须正确处理胎盘及胎膜的娩出。认真仔细检查娩出的胎盘、胎膜是否完整，并注意检查胎盘胎儿面边缘有无断裂血管，以便能够及时发现副胎盘。若怀疑有副胎盘部分胎盘残留或大部分胎膜残留应在严密的无菌操作下伸手入子宫腔内取出全部残留组织。若检查胎膜后确认仅有少许胎膜残留，产后可及时应用子宫收缩剂及抗生素，等待其自然排出及预防感染。

（3）为避免产后尿潴留，嘱产妇于胎盘娩出后4小时内及时排尿。若产后8小时仍不能自行排尿并诊断为尿潴留时，应及时处理，必要时导尿。

（4）嘱产妇避免长时间仰卧位，并鼓励产妇早期下床活动。若确诊为子宫后倾后屈位，每天应行胸膝卧位2次，15～20分钟/次，予以纠正。

（5）应加强分娩及产褥期护理，尽可能预防子宫复旧不全的发生。如怀疑有残留，应立即清理宫腔，同时给子宫收缩剂促进子宫收缩，预防性应用抗生素。积极处理产后尿潴留，一旦出现产后小便困难，应尽快予以处理，如热敷下腹部、针灸、艾灸穴位。产后应避免长时间仰卧位，尽早下床活动。流血量多或长期流血不止者，应行B超检查，如发现宫腔内有残留物，应行清宫术。刮出物送病理检查，如有发热、白细胞增高者，可能已有感染发生，应在做宫腔内容物细菌培养的同时，开始大剂量广谱抗生素治疗，确实经保守治疗无效者亦可考虑手术治疗。根据肌瘤的情况可行肌瘤挖除，很少需要子宫切除者。

第二节 乳腺疾病

一、产后乳腺炎

产后乳腺炎是产褥期常见的一种疾病，多为急性乳腺炎，常发生于产后3～4周的哺乳期妇女，所以又称之为哺乳期乳腺炎。急性乳腺炎的致病菌多为金黄色葡萄糖球菌及溶血性链球菌，经乳头的裂口或血性感染所致。

（一）症状

1.早期

急性乳腺炎在开始时患者乳房胀满、疼痛，哺乳时更甚，乳汁分泌不畅，乳房肿块或有或无，皮肤微红或不红，或伴有全身不适、食欲欠佳、胸闷烦躁等。

2.化脓期

局部乳房变硬，肿块逐渐增大，此时可伴高烧、寒战、全身无力、大便干燥、脉搏加快、同侧淋巴结肿大、白细胞增高，常在4～5天形成脓肿，可出现乳房跳痛，局部皮肤红肿透亮，肿块中央变软，按之有波动感，若为乳房深部脓肿，可出现全乳房肿胀、疼痛、高热，但局部皮肤红肿及波动不明显，有时一个乳房内可同时或先后存在数个脓腔。

3.溃后期

浅表的脓肿常可穿破皮肤，形成溃烂或乳汁自创口处溢出而形成乳漏。较深部的脓肿，可穿向乳房和胸大肌间的脂肪，形成乳房后位脓肿，严重者可发生脓毒败血症。

（二）病因

有关研究表明，初产妇得乳腺炎的要比经产妇多1倍，因为初产妇乳头皮肤娇嫩，无法耐受婴儿吸奶时对乳头的刺激，常造成乳头组织损伤，形成乳头裂口。尤其是乳头短、乳头勃起不良等症状更易出现乳头裂口。裂口后因婴儿吸吮乳头时引起剧痛，所以哺乳时间缩短，甚至不敢再让新生儿吸吮，大量产褥汗淤积在乳腺内，以致母乳在乳腺内逐渐分解，分解后的产物最适合细菌生长。此时假如外面化脓性细菌从乳头裂口侵入，会在乳腺内迅速大量繁殖，引起乳腺炎。乳腺炎初发时，产妇会感到突然发冷、寒战、发热，有的还会高烧、发炎，局部和整个乳房有刺痛或闪电样抽痛、跳痛，并逐渐加剧；乳量明显减少，乳房皮肤发红、肿大、有触痛感。由于发炎区域乳管堵塞，母乳排出困难形成硬块。这时如能得到有效治疗，不致化脓。否则，会形成乳腺脓肿，经过一段肿痛后，导致化脓。化脓后，经治疗，方可逐渐消肿，恢复健康。但是患化脓乳腺炎后，多数会影响以后母乳分泌。

（三）预防

1.产前

（1）在怀孕末期应用75%的酒精擦试乳头，或用温水清洗，增强乳房皮肤的柔韧和抵抗力，挤出乳管内的脂栓。

（2）乳头内陷者，怀孕前需用手挤出乳头，按摩牵拉纠正之。

2.产后

（1）要保证母乳喂养的姿势正确，以及新生儿吸吮方式正确。不要让新生儿只含乳头而造成乳头皲裂，以致细菌沿着皲裂的乳头进入乳腺管引起急性乳腺炎。

（2）哺乳时一定要让新生儿吃空一侧乳房再吃另一侧，不要两边乳房交替吃，以防新生儿长时间吃不到奶后引起乳汁淤积造成急性乳腺炎。若妈妈的奶很充足，新生儿只吃一边就饱了，另一边又很胀，就一定要把胀的一边乳房的乳汁挤掉，不要留在乳房里，以防形成硬结造成急性乳腺炎。同时养成定时哺乳的习惯，不让新生儿含着乳头睡觉。

（3）要侧睡与仰躺睡交替进行，禁忌妈妈趴着睡，以防止挤压乳房引起乳汁淤积造成急性乳腺炎。

（4）不戴有钢托的文胸。妈妈的乳汁会时常不经意流出，因乳房有乳汁充盈造成乳房下垂，这时候最好戴专门的哺乳文胸，以防钢托挤压乳腺管造成局部乳汁淤积引起急性乳腺炎。

（5）要注意自身卫生清洁，喂新生儿前后最好用清水擦洗，然后用卫生的毛巾将乳头擦拭干净，保持乳头清洁。

（6）产后催奶不宜过急。产后补充营养并不是多多益善，帮助下奶的鱼汤、肉汤或鸡汤一定要根据奶水分泌的多少适量饮用。有些新妈妈在开始分泌奶水时乳腺管尚未通畅，而新生儿吸吮能力弱，如果大量分泌乳汁容易造成奶胀结块，给新妈妈带来痛苦。所以，产后进食下奶的食物应从少量开始。

（7）乳腺炎的成脓期，应少食有“发奶”作用的汤水，以免加重病情。宜多食具有清热作用的蔬菜水果，如番茄、青菜、丝瓜、黄瓜、绿豆、鲜藕、金橘饼等。海带具有软坚散结的作用，可多食。同时保持情绪舒畅。

（8）注意饮食调摄。宜食清淡且营养丰富的食物，多食新鲜蔬菜瓜果，如番茄、丝瓜、黄瓜、鲜藕、橘子等，忌食辛辣、刺激、荤腥油腻之品。

二、产后缺乳

产后缺乳是妇女产后乳汁量少，不够喂养婴儿。

（一）表现症状

1.血型偏弱

乳汁来源不足，如母乳很少或没有母乳，乳房薄、软，无胀感，面色苍白、头晕目眩，食量少。

2.肝气郁结

肝气郁结或气滞血不产乳或无乳、质稠，乳房胀、硬，疼痛、伴热、胸闷胀闷、情绪低落、食欲不振，舌淡红、苔薄黄。

3.胀痛表现

乳少、乳房胀痛、胸闷不舒服，嗜睡、头晕、头重，舌胖，苔腻。

（二）原因

母乳含有新生儿生长发育需要的各种营养元素，产后缺乳给很多产妇带来困扰。产后缺乳主要有4个原因。

1.母乳没有尽早喂食，或配方奶过早添加

如果新生儿出生后哺乳时间过少，不尽快进行母乳喂养，可能会导致产后缺氧。有些产妇担心新生儿吃不饱，会增加配方奶粉。新生儿不会食用其他食物而感到饥饿，对母乳需求减少。

2.饮食结构不合理

许多年轻产妇怀孕前追求身材苗条，会减少食物摄入量，也会单独进食一种食物。长期偏食并少食引起营养不良，继而导致乳房发育受阻，影响乳汁分泌。还有一些产妇出生后渴望减肥，导致体内蛋白质、脂肪和其他营养素流失，这也会导致乳汁分泌减少。

3.精神因素

医学研究表明，母体内的激素在分娩后会改变。这些变化会影响产妇情绪。在孕产初期，可能难以适应，长期负面情绪，会影响母乳分泌，导致缺乳。

4.文胸的作用

研究表明，衣服纤维可能会堵塞乳腺导管。怀孕后，乳房会膨胀。如果分娩前使用的胸罩太小又太紧，乳房就会受到压迫并阻塞乳房管道，这会影响乳汁的分泌。

（三）治疗

1.产妇须尝试适应新母亲的角色，调整情绪，保持良好的态度，并保持乐观。有些产妇因为缺乏母乳而焦虑不安，情绪不稳，会使乳汁越来越少。

2.产妇饮食要平衡，少食零食，补充营养，多食新鲜蔬菜水果。

3.产妇应确保充足睡眠，掌握正确的哺乳方法，加强喂养频率，让新生儿多吮吸进行刺激，乳汁分泌量就会增加。

（四）按摩方法

产妇缺乳除补充营养外，还可以通过按摩催乳的方式，这样也可以治疗缺乳。

中医认为，分娩中血液流失导致血液供应不足、身体虚弱，这也会导致乳汁缺乏。通过按摩手法，舒筋通络、补气养血，对母乳不足有很好的疗效。最简单的方法是将手放在胸部和下面，按圆周方向按摩整个乳房。

按摩之前，环境要温暖舒适，可以播放舒缓的音乐。按摩技巧须温和，力度适中。按摩结束后用温热毛巾敷乳房巩固按摩效果。

（五）预防产后缺乳

产后缺乳可防可治，需从生活细节入手尽早护理。日常的生活中，产妇可以注意预防方式，避免缺乳现象发生。

1.分娩后，产妇和新生儿在同一空间，尽快进行哺乳。研究发现，早期母乳量与建立泌乳反射有很大关系。如果在出生后1小时内进行母乳喂养，母乳量会更高，而且哺乳期会更长。

2.养成良好的哺乳习惯。新生婴儿按需哺乳，吸吮时，吸吮乳房一侧后再吸吮另一侧。如果没有吸完，母亲应挤出多余乳汁。经常进行母乳喂养，分泌的乳汁就越多。

3.注意营养和休息。护理母亲要注意营养平衡，少吃饭、多喝汤、多吃催乳清淡食物，如花生、黄花菜等，但不要太滋润和油腻。注意休息，确保睡眠充足。

4.调解情绪，保持乐观、舒适的心情。

5.发现母乳缺乏，应尽早就医，治疗越早越好。乳汁缺乏时间过长，乳腺上皮细胞萎缩，治疗效果差。

第三节 泌尿系统疾病

一、产后尿道炎

（一）原因

产后出现尿道炎是比较正常的，这是因为产后的产妇尿路感染所导致的。产妇的饮食上要注意清淡，不要吃过于辛辣和荤腥的食物。出现尿道炎时要及时到医院接受治疗。

产后泌尿道感染是常见的并发症。泌尿道感染（urinary tract infection, UTI）是由各种病原体入侵泌尿系统引起的疾病。UTI是常见的感染性疾病，可发生于所有人群，多见于女性特别是育龄期妇女，据国内普查3万多妇女结果，其发病率为2.05%，产后妇女尤其容易发生。由于妊娠期：①输尿管、肾盂及肾盏扩张；②膀胱输尿管反流发生率增高，反流可使膀胱内细菌随尿得以上行；③妊娠期尿液中的碳水化合物含量增加，成为细菌的良好培养基，有助于细菌的生长；④妊娠晚期胎头压迫膀胱及输尿管下端，导致排尿不畅，所以妊娠妇女有泌尿系感染的易感性，再加上经历分娩后尿道有可能损伤，分娩过程中多次插导尿管，盆腔尿道较充血，产褥期妇女抵抗力减低易导致细菌入侵，故更容易发生感染。病原菌主要为大肠埃希杆菌，其次为链球菌和葡萄球菌，临床上常为混合感染。

（二）预防与治疗

1.补充水分

哺乳期的女性一定要特别注意补充水分，每天至少喝3～4杯的水。

2.注意性生活的频率

在性生活前后都应该先解小便，注意双方私处的清洁卫生，千万不要憋尿性生活。

3.不能憋尿

日常养成良好的排尿习惯，一定不能憋尿。

4.要注意洗澡的方式

哺乳期尿路感染的女性尽量采取淋浴，避免盆浴，以免加重细菌感染。

5.注意饮食

日常一定要注意科学的饮食方式，避免食用易上火、刺激性的食物，少喝咖啡、酒类等。

6.多补充维生素C

日常可多食用富含维生素C的食物，比如梅子、橘子等，这些都是不错的选择，这些食物有利于保持尿液酸性化。

7.注意卫生

夏季温度高，一定要特别注意保持会阴部的皮肤清洁，避免会阴部皮肤感染细菌。要选择透气性较好的内裤，养成及时更换清洗并晒干的习惯。

二、产后膀胱炎

膀胱炎是泌尿系统最常见一种疾病，以女性最为多见，当然也有可能发生在产后，造成产后膀胱炎。

（一）原因

引发膀胱炎的可能原因是由于产后恶露持续时间长，恶露处理欠清洁，易引起尿道感染。

女性尿道较短、较粗，平均长度约4cm，比男性尿道短9cm，而且女性的尿道与阴道、肛门很接近，这两个部位是细菌滋生的温床，很容易经由尿道感染到膀胱。根据统计，80%以上的膀胱炎都是由大肠杆菌所引起的，而肛门周围就有大量的大肠杆菌。

产后膀胱的肌肉暂时还比较松弛，容易积存尿液。妊娠后期体内潴留的水分，在产后也主要通过肾脏排泄，从而增加膀胱的负担，降低膀胱的防病能力。这时细菌容易侵入尿道引起膀胱炎。女性在怀孕时，因为子宫的压迫造成骨盆腔充血，膀胱肌肉收缩的机能下降，使得尿液不易排空，生产时，膀胱黏膜受到压迫水肿，细菌一旦进入尿道，就可能形成产后膀胱炎。

（二）症状

产后膀胱炎的症状具体表现为：尿频、尿急、夜尿、下腹部疼痛。其后果可能会导致膀胱纤维化，使膀胱容量减少，甚至输尿管回流，造成肾水肿与肾脏发炎，涨尿时疼痛会加剧，而且疼痛位置可能会在尿道口和会阴部，必须等到排尿后疼痛才会缓解。目前国内约有10万名间质性膀胱炎病患，女性占近86%，如果没有及时治疗，膀胱容量会越来越小，晚期甚至会导致膀胱纤维化，使患者可能终身必须与尿袋或成人尿布为伍，生活质量大受影响。据悉，目前对间质性膀胱炎的治疗大都采用口服药物、膀胱灌注、骨盆腔肌肉群治疗、肉毒杆菌素膀胱黏膜注射等，患者如果同时改善个人生活习惯，治疗效果会更佳。

（三）影响

产后膀胱炎，其日常生活作息会受到很大影响，因为一旦膀胱发炎会引起全身不适，有时可能是感到腹部及尿道口疼痛，在排尿后会觉得下腹隐隐作痛；有时则会感到有强烈的烧灼感。常伴有尿频、尿急，一旦如厕却又可能尿不出来，或只能尿出很少的尿液，这是因为这种尿意不是由于尿液增加导致，而是由于炎症刺激导致的相当不舒服，对产妇来说是体力上的一大负荷。

1.血尿

肉眼可以看到血尿时要警觉，这是膀胱癌独特的排尿异常信号，约85%的膀胱癌是因膀胱炎而诱发。

2.导致膀胱纤维化

使膀胱容量减少，造成输尿管回流，导致肾水肿与肾脏发炎，甚至肾脏坏死和尿毒症。

3.导致结核病

有结核病史，经过积极抗菌治疗后，仍有尿路刺激症状或尿沉渣异常，就是膀胱炎导致肾结核的重要征兆。保守治疗方法“十金利尿汤”水煎内服治疗膀胱炎症状，理气舒络消炎止痛。

（四）预防

产后预防尿路感染，关键在于注意恶露的清洁处理，每天清洗外阴，多喝水，不要憋尿，一旦出现症状，应在医生的指导下使用抗菌药物治疗。预防膀胱炎发生的方法是：在产后宜多排尿，不要使尿在膀胱里贮存过久，以免细菌繁殖，还要经常清洗外阴部，保持清洁，同时要防止脏水流入阴道。

1.勤做恶露处理，维持外阴清洁。

注意会阴（包括尿道口、阴道口及肛门）附近的卫生，减少细菌繁殖。应当每日清洁外阴，如果遇到月经期，必须要勤换卫生巾，保持局部的干燥与清爽，产后期更要注意外阴清洗，但注意不能冲进阴道，特别是在高温潮湿的夏天。

2.多喝水、少憋尿，避免细菌残留在膀胱内引起感染。

3.注意性行为的卫生，特别是曾有膀胱炎病史的女性，性生活前双方应清洁外阴，发生性行为之后，能够多量饮水。

4.一旦出现膀胱炎的症状，就应该立即找医生诊治，及早配合专业的治疗，如此才能减少病痛，加速复原。

5.尽量避免碰触公共卫生用具。

6.女性在大便或小便之后，都应该由前往后擦拭，才不会导致肛门或阴道口附近的细菌径由尿道到膀胱，引起发炎。

三、产后尿潴留

产后尿潴留是指分娩过程中子宫压迫膀胱及盆腔神经丛，使膀胱肌麻痹而导致的一种病症，一般表现是气虚失约，需要益气通尿。治疗方法有热水治疗法、开塞露纳肛法、按摩法、大蒜疗法等。

（一）预防

一般来说，妈妈在顺产后4～6小时内就可以自己小便了，但如果在分娩6～8小时后甚至在月子中，仍然不能正常地将尿液排出，并且膀胱还有饱胀的感觉，那么，你就可能已经患上尿潴留了。运动迟缓无力；产后盆腔内压力突然下降，引起盆腔内瘀血；加上产程过长引起体力的大量消耗，而导致排尿困难。尿潴留给产妇带来痛苦，需要及时治疗。

产后尿潴留可分为完全性和部分性两种，前者是指自己完全不能排尿，后者是指仅能解出部分尿液。产后尿潴留不仅可以影响子宫收缩，导致阴道出血量增多，还是造成产后泌尿系统感染的重要因素之一。

（二）治疗

1.害怕排尿

产后新妈妈或由于外阴创伤，惧怕疼痛而不敢用力排尿，导致尿潴留发生。

应对：面对此种情况，家人应首先帮助新妈妈排除种种顾虑，循循善诱，鼓励她下床排尿。

2.腹壁松弛

由于妊娠时腹壁持久扩张，产后发生松弛，腹压下降，无力排尿。

应对：如果孕妇在孕期多运动，加强腹肌锻炼，至少可以在一定程度上减少此种原因的患病可能。

3.使用药物

产前或产程中应用大剂量的解痉镇静药，如妊娠高血压综合征应用硫酸镁、莨菪类等药物，降低因膀胱张力而引起的尿潴留。

应对：如果是这种情况的话，只要适量用药完全可以让产妇避免患尿潴留。

4.膀胱神经功能紊乱

产后会阴侧切或会阴撕裂造成外阴创伤疼痛，使支配膀胱的神经功能紊乱，反射性地引起膀胱括约肌痉挛而发生产后尿潴留。

应对：如果新妈妈发觉自己有尿潴留现象，应该及时寻求医生的帮助，切不可听之任之。一般来说，在家里多喝水，并进行简易的辅助方法就可以起到缓解尿潴留的作用。

5.多坐少睡

新妈妈不要总躺在床上。因为躺在床上容易使你降低排尿的敏感度，这就有可能阻碍尿液的排出。顺产的新妈妈，可在产后6～8小时坐起来；剖宫产的新妈妈术后24小时可以坐起。

6.听流水声

如厕时打开一旁的水龙头，听听流水的声音，利用条件反射解除排尿抑制，使新妈妈产生尿意，促使排尿。

7.热水治疗法

在盆内放上热水，水温控制在50℃左右，然后直接坐在热水里浸泡，每次5～10分钟，也可以用开水熏下身，让水汽充分熏到会阴部，但要注意保持身体不接触水面，以免烫伤。这两种方法都可以促进膀胱肌肉的收缩，有利于排尿。

8.开塞露纳肛法

利用排便促使排尿的神经反射原理，采用开塞露纳肛，促使逼尿肌收缩，内括约肌松弛而导致排尿，效果快速。

9.按摩法

在排尿前即可采用此法刺激排尿，即将手置于下腹部膀胱处，向左右轻轻按摩10～20次；排尿后还可再用手掌自膀胱底部向下推移按压，以减少膀胱余尿。

10.大蒜疗法

根据大葱或大蒜的辛温解表之药理作用，用其治疗产后尿潴留，收到可喜疗效。取大葱或大蒜300～500g，捣烂成泥状，用纱布包裹，敷在脐下耻骨上膀胱充盈处（也就是中极、关元、气海穴位），15～30分钟后取下，嘱患者排尿，在便盆内放300 mL左右开水效果更佳。

经过上述几种方法仍不能及时排出尿液，或者仅能解出部分尿液，而下腹部膀胱处还是疼痛难忍，触之即有尿意但又排不出来的话，就应立即就医；同时，如果出现尿频、尿急、发热，有异常恶露的话，都应该及时就医治疗。

四、产后尿失禁

产后尿失禁是指产妇产后不能约束小便而尿自遗者，称为产后尿失禁。产后尿失禁是由于分娩时，胎儿先露部分对盆底韧带及肌肉的过度扩张，特别是使支持膀胱底及上2/3尿道的组织松弛所致。

中医将产后膀胱尿失禁归入“产后小便数候”“产后尿血候”“产后遗尿候”范畴，统称“产后排尿异常”。

（一）概述

产后尿失禁为产后不能如意约束小便而自遗，常伴小便过频，甚至于白昼达数十次。多因难产时分娩时间过长，胎儿先露部位对盆底韧带及肌肉的过度扩张，胎儿压迫膀胱过久，致使膀胱被压处成瘘。手术如产钳、臀位牵引损伤所致。如体力不佳，产后咳嗽及一切增加腹压的因素可影响盆底组织复旧，而发生张力性尿失禁。

病因为膀胱气化失职所致，与肺、肾有密切关系。因肾司二便，与膀胱为表里；肺主一身之气，通调水道，下输膀胱。产时劳伤气血，脾肺气虚，不能制约水道；或多产早婚，房劳伤肾，肾气不固，膀胱失约所致；产程过长或处理不当，损伤膀胱而发生产后尿失禁。

（二）临床表现

小便频数或失禁发生在产后7天左右，初起多有排尿疼痛，尿时淋漓不尽、尿中夹有血丝，继则小便自遗，苔薄白，脉沉细。

产后尿失禁是属于张力性尿失禁。当分娩时，胎儿先露部通过产道，使盆底韧带及肌肉产生过度伸张；特别是初产妇及手术者，如臀位牵引、产钳、胎头吸引器等，可直接损伤盆底软组织，影响复旧可致尿道膨出，盆底软组织松弛，或有会阴切开裂伤等。张力性尿失禁可随产次增多而加重，中医称“产后遗尿”。

（三）发病病因

产后尿失禁并不少见，它是因为生产过程中胎儿经过产道时骨盆底的肌肉群（或曰提肛肌）被拉伤或是支配它们的神经血管受伤，而导致提肛肌的松弛、萎缩。

分娩过程中，胎儿先露部通过产道，使盆底韧带和肌肉产生过度伸张作用，特别是初产妇及手术助产如臀牵引术、产钳助产术、胎头吸引器助产术等，可直接损伤盆底软组织产后体力劳动、持续性咳嗽、便秘等均为增加腹压的因素，可影响盆底组织恢复，使盆底组织松弛，导致尿道膨出、膀胱颈下降，尿道上段失去紧张度而变为漏斗形，尿道相对变短而宽，泌尿生殖隔及浅层肌肉损伤如会阴深Ⅱ度裂伤可影响尿道外括约肌的功能，由于这些因素的作用，容易发生产后尿失禁。

（四）辨证分型

1.气虚型

多产后小便次数增多或失禁，尿液清，面色晄白，倦怠无力，少气懒言，语音低微，舌淡，苔薄白，脉细。

2.肾虚型

产后小便次数增多，甚至白昼达到数十次，或小便失禁自遗，尿色清，面色晦暗，头晕耳鸣，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡，苔薄，脉沉细。

3.产伤型

难产（滞产）或手术产后，不能约束小便，或尿液自阴道漏出，初起淋漓涩痛，尿中夹有血丝，继而疼痛，血丝消失，小便自遗，苔薄白，脉缓。

（五）治疗

1.养生治疗

补气升提固脬；补肾温阳固脬；补气生肌，固脬止尿。

2.养生保健

（1）药物法

①可应用补气益肾升提的中药，如黄芪、当归、白芍、乌药、益智仁、补骨脂。再随证选用中药，如气虚型选用党参、白术、柴胡、升麻、金樱子；肾虚型选用桑螵蛸、菟丝子、熟地、巴戟天、覆盆子；产伤型选用黄芪、党参、白芍、白及、猪脬、川芎。

②外治法

a.五倍子10g，诃子8g，龙骨12g，共研末，每次用1g填脐，纱布固定。

b.附子、干姜、赤石脂各等量，共研末。用水调糊，每次用大枣1块，敷脐部，纱布固定。

c.山茱萸10g，龙骨15g，小茴香6g，肉桂9g，烤干共研末，每次用1g，蜂蜜调为膏，外盖纱布，胶布包，每日1次，10～15分钟为1个疗程。

d.益智仁、炮姜、炙甘草、肉桂30g，共研细末。每次用5g，加葱白（带根须）一段，共捣成饼状，敷脐部，上用暖水袋热敷30～60分钟，24小时1次。

以上a、b、c用于肾阳虚者。

（2）针灸法

①取气海、肺俞、足三里、三阴交、膀胱俞，用补法并灸，使肺肾得补，通调开合有度，膀胱约束有力，小便自然复常。

②取中极、关元、肾俞、膀胱俞、太溪，用补法，并施灸法，使肾气得补，膀胱气化有职，约束有力，开合有度则小便自复其常。

③取足三里、阴陵泉、脾俞、膀胱俞、中极，用补法并灸。有益气生肌敛脬，固脬止尿之效。

④耳针：取肾、膀胱、肺、脾、内分泌、神门、皮质下、敏感点，每次3～4穴，毫针中度刺激，留针20～30分钟；也可耳穴压丸或埋针。

⑤艾灸关元、百会。

（3）食疗法

①益智仁研末，用米汤调服。每次6g，2次/d。有补肾缩尿作用。

②韭菜150g（洗净切段），入油锅炒，然后将鲜虾250g放入再炒片刻，加盐、胡椒粉。用于肾阳不足之尿失禁。

③新鲜荠菜240g（洗净），加水3碗煎至l碗水时，放入鸡蛋1个拌匀煮熟，加盐，饮汤食菜和蛋。每日1～2次。用于小便淋漓不净，甚至小便失禁者。

④鸡肠2～3副（剪开洗净），切小段，用花生油炒至熟时，加米酒l～2匙、食盐少许，作菜食。用于小便频数，甚至失禁者。

（六）锻炼方法

1.盆底肌运动

仰卧在床，双脚屈膝微开约7～8cm，收紧肛门、会阴及尿道5s，然后放松，心里默数5下再重做，每次运动做10次左右，同时有规律地抬高臀部离开床面，然后放下，每次也在10次左右。起初，收紧2～3秒即可，逐渐增至5秒，此动作也可站立或坐立时进行。

2.腹肌运动

（1）仰卧屈膝，双手放在大腿上，深吸一口气，呼出时收缩腹肌，将头及肩抬起，维持5s后放松。

（2）双臂放在身体两侧，举起腿与躯干垂直，然后慢慢放下，另一只腿做同样动作，如此轮流交换举腿5次，每天1～2次。

（3）双腿放平，双手托枕部，利用腹肌收缩的力量使身体慢慢坐起来，反复多次，促进子宫收缩及回位。

（4）俯卧在床，将枕头置于腹下，保持这种姿势15分钟，俯卧时注意勿压迫双侧乳房。

（5）仰卧屈曲右膝，伸长左脚，收缩臀部及下肢肌肉，默数5下，然后放松，再做左脚。

（七）预防

重在预防。首先要做好产前保健，正确处理分娩，不到子宫口开全就不要过早地用力。会阴切开或有裂伤时，要配合医生及时修补。产后避免过早负重和使用腹压，做好产后保健操，促进盆底组织的修复。一般在产褥期引起重视，正确对待，病情都会逐渐减轻以至自愈。如果产褥期内未愈者，以后可以手术修补。

第四节 盆底功能障碍性疾病

女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction, FPFD）是一个在全球范围内日益受到重视的社会卫生问题，是由于盆底结构发生缺陷、损伤、退化等所造成的一种疾病，国内资料报道发病率可高达25.8%～35.3%。表现为盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）和压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）等一系列盆底损伤与缺陷，妊娠、分娩是盆底功能障碍性疾病的独立危险因素。国内外大量的流行病学研究表明：年龄、肥胖、绝经、妊娠及经阴道分娩次数、盆腔手术、尿路感染等是其确定的相关发病因素，其发生的主要原因是分娩造成盆底支持结构损伤。女性的盆底组织对维持盆腔脏器正常生理状态和功能有特殊重要意义，妊娠期间，为适应胚胎、胎儿生长发育的需要，盆底解剖结构发生了复杂的变化。随着质量及体积持续增加，加之重力作用对盆底的慢性牵拉造成不同程度的软组织损伤；激素水平的变化改变了盆底结缔组织的胶原代谢，导致盆底肌肉、子宫韧带、盆腔筋膜遭受过度牵拉而发生力量减弱，如胎盘激素溶解盆底韧带胶原，造成韧带松弛，阴道膜膨胀性上升，进一步扩张阴道，加之宫颈环遭受压力较大，故盆底支持结构减弱，增加了盆腔器官脱垂的风险。分娩时，一方面是胎头挤压对骨盆底的直接机械损害；另一方面是盆底拉伸延长，肌肉高度扩张，使盆底发生去神经改变，结缔组织间连接分离等变化对骨盆肌肉造成的间接损害。同时，阴道分娩时胎儿过大、产程延长、难产、器械助产等易引起盆底及尿道周围组织的损伤、膀胱颈位置及活动度改变、尿道闭合压下降，尿生殖孔变宽，导致压力性尿失禁的发生；会阴撕裂、会阴侧切等均能导致盆底肌纤维和神经不同程度的损伤，使会阴肌力下降。而分娩后过早进行重体力劳动则会进一步影响盆底肌肉恢复效果，加之生活中便秘、肥胖、腹腔积液、咳嗽或长期从事蹲、站工作等可增大腹腔压力。这些变化和损伤都是盆底功能障碍性疾病发生的高危因素。随着人口老龄化，盆底功能障碍性疾病发生率呈上升趋势，有预测指出该病在30年后的发生率将增加1倍。

一、子宫脱垂

相对于女性盆腔脏器生殖系统来说，子宫是孕育胎儿实现人类生命延续的重要器官，正常情况下位于女性骨盆腔中央膀胱与直肠之间，成年女性的正常子宫颈位于坐骨棘水平以上，主要依靠骨盆底部肌肉筋膜以及子宫诸多韧带等结构维持前倾前屈状态，其位置可随膀胱与直肠之间的充盈程度或体位而发生变化。子宫脱垂通常是指女性子宫由正常位置沿阴道下降到坐骨棘水平下，甚至脱出于阴道口以外的不正常现象。产妇分娩时由于子宫相关韧带组织和盆底肌腱发生损伤后功能复原效果不良变得相对松驰而失去正常弹性，往往造成子宫随体位变化而发生位置改变，通常会沿着阴道向下移动，不同程度的由阴道向外脱出，严重者甚至整个子宫体与宫颈均翻脱出阴道口外，产妇常会因此感觉小腹、阴道和会阴部下坠疼痛和腰骶酸痛。子宫脱垂是妇科的常见病，产后子宫脱垂的发生率≥14.29%，子宫脱垂合并阴道前壁或阴道后壁同时脱垂的发生率为67%～100%，导致张力性尿失禁和粪失禁，严重影响着妇女的生活质量，造成患者生理、心理及社会功能的退缩。子宫脱垂在中医诊断为“阴脱”“阴挺”“阴痔”等，常见气虚、肾虚两证，或因分娩用力过度，致气虚下陷，细胞无力而致。

（一）病因

临床上发现，产妇发生子宫脱垂通常与妊娠、分娩和产后保养护理关系密切。很多孕妇在分娩时由于缺乏分娩知识，特别是在发生急产或难产时容易出现心情紧张焦虑而在子宫口开度未全情况下过早屏气用力不当，导致会阴撕裂或子宫支持组织损伤；有些孕妇胎儿分娩较快，导致骨盆底部组织和阴道肌肉没来得及经过逐渐性扩张就遭到胎体突然压迫，造成阴道或相关肌腱撕裂损伤；滞产时由于胎体对阴道及相关肌腱组织的长时间压迫导致组织缺血受损，失去子宫支持性能而造成子宫脱垂；阴道分娩导致盆底肌部分去神经支配、阴部神经障碍，该改变在压力性尿失禁、盆底肌力异常中尤为明显。而剖宫产对盆底亦存在一定损害，如腹壁切开缝合、腹肌撕拉、膀胱反折腹膜以及子宫切开等可损伤盆腹腔组织；加之瘢痕形成、筋膜纤维化、盆腹腔粘连将促使盆腹腔动力变化，压力指向盆底肌肉，故亦可引起压力性尿失禁、盆底肌力异常等。有些孕妇为追求产后恢复瘦身体型，常常采用束腹腰带进行裹腹捆绑，导致腹部内压升高，使得骨盆底部肌肉组织集中向下推移，子宫维持组织功能未能及时恢复正常，导致产后子宫脱垂发生。除分娩外，妊娠、遗传因素、激素水平改变、机械性腹压增加、医源性因素、营养性因素等均是产后子宫脱垂的致病因素。由于产妇在生产后其精力都集中在了宝宝身上，较容易忽略自身盆底功能的康复与训练，影响其生活质量。

（二）鉴别诊断

产妇产后子宫脱垂的诊断方法主要是根据其具体症状特点来判断，子宫脱垂主要症状表现为阴道肿物脱出、腰酸背痛、下坠感、大小便异常和白带异常等；阴道肿物脱出轻度患者一般经过卧床休息后可自动回缩，重者肿物极易脱出，且体积增加，休息后无法回缩。因为子宫脱垂会对韧带牵拉，腹膜和盆腔会出现充血，但站立时间过长会加重病情。此外可检查产妇外阴及会阴破裂程度，采用窥阴器观察阴道壁及宫颈有无损伤溃烂现象，检查产妇两侧肛提肌裂隙宽度，明确子宫大小、宫颈位置，必要时取蹲位扪诊确定子宫脱垂程度。

诊断标准：

1.以2013年中国女性盆底功能障碍与生殖不孕学术大会制定的相关标准为依据。盆底肌力测定，按照法国国家卫生诊断论证局（ANAES）会阴肌肉测试标准（GRRUG）对盆底肌力进行测定，对患者的Ⅰ类肌纤维以及Ⅱ类肌纤维肌力进行分类检测，均为0～5级共6级，盆底肌肌力详细分级标准详见表3—3。Ⅲ级及以下患者为盆底肌力差，需要继续进行康复干预。

2.子宫脱垂。Ⅰ度：宫颈外口距处女膜边缘不足4cm为轻型，宫颈达到处女膜边缘为重型；Ⅱ度：宫颈脱出阴道口位置为轻型，部分宫体脱出阴道口为重型。

盆腔脏器脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q）是国际尿控协会（ICS）、美国妇外科医师协会（SGS）、美国妇科泌尿协会（AUGS）修订通过的POP量化系统评估方法，在国际上已广泛用于POP评估中应用渐广。POP-Q评分系统评定：产妇取膀胱截石位，屏气状态中测定POP-Q各项指标。以处女膜为参照点（0点），利用阴道前壁[阴道前壁中线离处女膜缘3cm处（Aa）、阴道前壁脱出离处女膜最远处（Ba）]、宫颈最远处或全子宫切除后阴道顶端（C）、阴道后穹窿距离处女膜处（D）、阴道后壁[阴道后壁中线离处女膜缘3cm处（Ap）、阴道后壁脱出离处女膜最远处（Bp）]的解剖指示点与处女膜关系来评估盆腔器官脱垂程度。位于处女膜之下以“+”表示，处女膜之上以“-”表示，平行于处女膜以“0”表示。并测定生殖道裂孔（genital hiatus, GH）长度、会阴体（perineal body, PB）长度、阴道总长度（total vaginal length, TVL）。

POP临床分类标准：按脱垂部位可将POP分为子宫脱垂、阴道后壁脱垂、阴道前壁脱垂。POP-Q评分系统中C、D反映子宫脱垂程度；Ap、Bp反映阴道后壁脱垂度；Aa、Ba反映阴道前壁脱垂度。

POP临床分度标准：参照WHO标准：0度：无脱垂，Aa、Ba、Ap、Bp均-3cm, D点量化值＜（TVL-2）cm；Ⅰ度：脱垂最远端距处女膜＜1cm（量化值-3～-1cm）；Ⅱ度：脱垂最远端距处女膜＜1cm（量化值-1～+1cm）；Ⅲ度：脱垂最远表3—3盆底肌肌力分级

分级收缩质量保持时间（Ⅰ类肌力，s）收缩次数（Ⅱ类肌力，次）

0 级无 0 0

1 级颤动 1 1

2 级不完全收缩 2 2

3 级完全收缩，无抵抗 3 3

4 级完全收缩，有轻微抵抗 4 4

5 级完全收缩，有持续抵抗 5 5

端超过处女膜＞1cm，＜（TVL-2）cm，量化值+1～（TVL-2）cm；Ⅳ度：下生殖道完全外翻，宫颈脱垂＞（TVL-2）cm。

尿失禁。Ⅰ度：患者在咳嗽、大笑以及喷嚏过程中有尿液溢出；Ⅱ度：患者日常活动中有尿液溢出；Ⅲ度：患者在直立活动时有尿液溢出；Ⅳ度：患者在直立以及卧床时均有尿液溢出。

（三）治疗方法

产后子宫脱垂目前西医治疗常用的方法有手术治疗和非手术治疗，对于症状较严重的POP-Q分度为 Ⅲ度的患者通常建议手术，达到缓解症状和恢复正常解剖的目的，对无症状或者症状较轻的POP-Q分度Ⅰ～Ⅱ度的子宫脱垂患者，或者主要体现在膀胱，结、直肠功能及性功能障碍中，表现为压力性尿失禁、便秘、盆底肌力减退、阴道顶端脱垂及性生活质量下降，临床一般不主张手术，而是多采取保守治疗，建议避免增加腹压活动，保持大便通畅，减少站立时间以及盆底肌收缩训练等。

1.手术治疗：手术方法通常采用腹腔微创手术镜下使用生物吊带将子宫宫颈悬吊在产妇骶骨上，采用阴道前后壁修补和会阴修补手术修复产妇深层肌肉和筋膜，或手术切除部分子宫颈来缩短宫颈筋膜及松弛性主韧带，改善和恢复原有子宫维持功能状态，对于子宫脱垂严重的高龄患者，可采取子宫全切术进行治疗。

2.非手术治疗：

（1）研究发现盆底电刺激联合生物反馈及凯格尔运动是预防产后盆底功能障碍性疾病的首选治疗方案，因其简便、安全、无创、无痛等优点受到临床医生与广大患者的欢迎。

①近年来，临床运用生物反馈+盆底电刺激治疗轻度产后子宫脱垂，可有效延缓盆底肌肉萎缩速度，促进盆腔肌肉群收缩力的恢复以及子宫内壁良好收缩的复原，加强盆底支撑，使子宫恢复到固定位置。其目的在于借助伸展骨盆底耻骨尾骨肌而强化肌肉张力，可有效促使患者盆底功能恢复。许多国家应用盆底功能康复技术有针对性地对产后盆底肌进行康复治疗效果显著，起到预防和治疗性的作用。将生物反馈电刺激应用于产后子宫脱垂患者，可提高肌肉收缩功能。而肌肉收缩的协调性训练也非常重要，随意控制盆底肌肉收缩，同时避免腹部、臀部及大腿肌肉的收缩。

生物反馈治疗可通过肌电图仪、压力变化曲线图等将活动时盆底肌肉生理结构的变化信息转变为视觉、听觉等患者可以感知的方式，指导患者自主、正确地进行盆底肌肉训练，可有效刺激肌群与组织运动。不同肌纤维类型有不同的频率，不同类型纤维采用不同训练方法。训练目的是激活需氧肌纤维，主要评估内容有肌肉收缩强度、能否对抗阻力、肌肉持续/快速收缩时间、对称性、快速收缩次数、稳定性/耐受力。通过对耻骨、尾骨肌肉群进行感受性锻炼，可有效改善盆底微循环和肌群功能。于患者阴道内置入生物反馈治疗仪的阴道电极，对患者的盆底肌肉肌电进行反馈测量。针对患者的具体情况设计专门程序，收缩5秒、然后放松10秒为1次，每次训练进行8次，治疗时间为30分钟，每周2次。

肌肉电刺激主要对患者盆腔、会阴部神经进行反复刺激，有助于唤醒本体感受，从而增加肌肉强度和肌肉收缩力。在进行治疗前，要求患者注意排空大小便，平卧在治疗床上，大腿稍微分开，保持自然放松。将设备电极缓慢置入患者阴道内，准备好后进行点刺激。其刺激强度从0mA开始，逐渐缓慢增加，其限度为患者感觉到盆底肌明显收缩但又不存在不适为宜。每次进行20～30分钟，每周进行2次。

②1940年，Kegel医生提出了Kegel训练法以加强盆底肌肉的力量，减少尿失禁的发生。在此基础上辅以生物反馈技术、电刺激等技术，大大提高了盆底康复治疗的治疗效果。Kegel运动训练为产后子宫脱垂重要干预措施，在该训练中，患者可有意识性自主收缩肛提肌及耻骨尾骨肌等其他盆底肌肉，以此提升尿控能力，并通过自主性、反复性舒张及收缩盆底肌肉群，提升直肠、子宫、膀胱、尿道盆底肌肉张力，改善盆底肌血液循环状态，促使松弛盆底肌恢复，可有效控制产后子宫脱垂进展。同时，相关研究指出，Kegel运动训练可有效改善肛门括约肌、子宫韧带功能，且简单易学，无须借助设备仪器，不受体位、地点及时间等因素限制，易被广大患者接受。Kegel训练法：引导患者有意识地收紧肛门，放入手指后，可以自己感觉到收缩肌压迫手指，移开手指，让肌肉收缩保持3～5s，再放松3～5s，按照这种步骤重复15分钟。在不放入手指条件下，让患者自行有意识地训练阴道外口括约肌，肌肉收缩保持3～5秒，再放松3～5秒，按照这种步骤重复15min，以4～6周为1个疗程。同时，引导患者正确进行腹肌训练，吸气松腹，呼气收腹。屏住呼吸时，腹部不动，然后继续收腹、扩胸，同时进行盆底肌收缩训练。上述动作反复进行15分钟，每日2次。

③胸膝卧位能纠正子宫后倾，并缓解子宫后倾引起的腰背酸痛、下腹胀痛、白带多、痛经等不适感。在原有盆底肌肉电刺激联合生物反馈及Kegel训练的基础上联合胸膝卧位，既提高产后盆底肌力，又未增加额外的费用。仰卧起坐则可提高腹直肌和盆底肌肉的紧张力。经持续或反复地缩肛和缩腹运动，使提肛肌、腹直肌和盆底肌肉筋膜的紧张力增强，在这基础上取胸膝卧位使子宫前倾，与官颈形成钝角，子宫和阴道不处在同一轴线上。预防腹压增加时子宫直接受力，避免脱垂复发。

（2）采用子宫托：子宫托属于一种环状支撑物，治疗时经阴道将其卡在患者骨盆骨性结构上，利用肛提肌的耻骨尾骨肌束将子宫托支撑于产妇阴道穹窿部位阻止子宫颈及整个子宫体下降；但可能导致阴道及宫颈黏膜损伤、溃疡、感染等。

（3）中医治疗：产后子宫脱垂在于补气温肾、益气固脱，唐代孙思邈所著《备急千金要方》中记载有13首方治疗阴挺，包括内服、灸熨、外涂、纳阴等方法，主要从益气、补血、助阳、扶阴等方面入手，而早在《黄帝内经》中就有“摩之浴之”之说。熏洗法治疗通常采用苦参、石榴皮、生枳壳各45g以清水煎取药汁熏洗患者阴部；针对糜烂性子宫脱垂患者可利用蛇床子、紫草根各10克，益母草、生枳壳、金银花各20g混合煎汤熏洗患者阴部后涂生肌膏与溃烂处。采用覆盆子及五倍子各20g研末后以香油调和塞入阴道深处固脱效果明显。敷脐法治疗通常采用15g蓖麻仁加醋炒熟后研末或以枳壳、杜仲、蓖麻子各35g研细末加醋调成糊状敷于产妇脐部。贴穴法治疗可采用升麻6g、五味子12g研末加姜汁调成膏状敷贴于患者脐下关元穴和足心涌泉穴。同时，联合艾灸治疗，从中医的整体观念出发，结合产后“多虚”的特点，通过灸火的热力以温热刺激，通过经络腧穴的传导作用于全身，以补益中气，升提阳气，使元气内充，以达到扶阳固脱之效，对改善患者的全身症状、缩短电刺激及生物反馈的疗程、减少复发及并发症有一定的协同作用，充分发挥了中医治疗特色。

（4）此外，还应关注行为疗法，形成良好的生活方式，注意饮食，均衡营养，养成正常的排尿和排便习惯，避免过度用力和长期负重，并积极治疗糖尿病、咳嗽和便秘。

总之，产后子宫脱垂是很多孕妇分娩后常见的一种产后并发症状，通常会给患者生理上或精神上造成极大痛苦，正确掌握分娩知识，加强对孕妇分娩过程的处理及观察，加强孕妇产后护理，有益于避免或减少产后子宫脱垂发生。

（四）预防

1.优化优生婚育观念：做好孕妇妊娠分娩及产后养护知识宣传，加强产后子宫脱垂预防措施指导，尽量避免或减少人工流产次数，以免支持子宫正常状态的相关韧带组织造成肌腱损伤松弛或弹性降低。

2.优化孕妇胎儿接生技术：提高相关医护人员接生技术水平，加强孕妇分娩时的子宫、阴道及会阴部位的呵护，酌情实施会阴开切助产技术，尽量避免造成孕妇分娩过程中产道肌腱韧带组织的损伤。

3.加强孕妇产后观察护理：加强孕妇产后的休息与营养护理，注意防寒保暖，预防感冒咳嗽，合理安排饮食，禁止过分用力排便，实时观察产妇阴部伤口情况，产后42天内禁止夫妻性生活避免损伤产妇阴道，避免产后下床过早或过度劳动，适当加强产后运动，对于已发生子宫脱垂的产妇，应卧床休息并及时医治。

4.向患者讲述盆底功能障碍性疾病的知识和预后，让患者了解自己的盆底目前的状况及进行康复治疗的目的。指导患者养成定时排尿和排便的习惯，在咳嗽或打喷嚏前，能主动有力收缩盆底肌肉，改变使腹压增高的行为方式和生活习惯。

（陈芸）

二、直肠脱垂

直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂（rectal prolapse）。直肠壁部分下移，即直肠黏膜下移，称黏膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂；下移到肛门外称为外脱垂。直肠脱垂多发生于儿童和中老年女性。儿童直肠脱垂多为黏膜脱垂，通常5岁前可自愈。成人完全性直肠脱垂并不多见，如直肠反复脱出可导致阴部神经损伤产生肛门失禁，并有引发直肠溃疡、出血、狭窄和坏死的危险，需手术治疗。

（一）病因

直肠脱垂的病因尚不完全明了，认为与多种因素有关。

1.解剖因素

发育不良幼儿、营养不良患者、年老衰弱者，易出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力；小儿骶骨弯曲度小、过直；手术、外伤损伤肛门直肠周围肌或神经等因素都可减弱直肠周围组织对直肠的固定、支持作用，直肠易于脱出。

2.腹压增加

如便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困难、多次分娩等，经常致使腹压升高，推动直肠向下脱出。

3.其他

内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵拉直肠黏膜，诱发黏膜脱垂。

（二）临床表现

主要症状为有肿物自肛门脱出。初发时肿物较小，排便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。黏膜糜烂，破溃后有血液流出。

内脱垂时症状不明显，主要表现为排便不尽感、肛门阻塞感等直肠排空障碍一起的症状。栓剂插入肛门协助排便可使排便变得顺畅。部分患者在排便时有下腹和腰骶部胀痛。病程较长者亦可引起不同程度的肛门失禁。

检查时患者需下蹲后用力屏气，使直肠脱出。部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，黏膜皱襞呈放射状；脱出长度一般不超过3cm；指检仅触及两层折叠的黏膜；若为完全性直肠脱垂，表面黏膜有“同心环”皱襞；脱出较长，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚；当肛管并未脱垂时，肛门与脱出肠管之间有环状深沟。

（三）检查

1.直肠指诊

直肠指检时感到肛门括约肌收缩无力。患者用力收缩时，仅略有收缩感觉。

2.排便造影检查

对诊断直肠内脱垂有重要价值，漏斗征、锯齿征、宝塔征是直肠内脱垂在排粪造影X线片上的特异性征象。

3.肛门镜检查

可直接观察直肠黏膜状况，可辅助鉴别直肠脱垂与环状痔和直肠息肉。

（四）诊断

根据病史，让患者下蹲位模拟排便，使直肠或直肠黏膜脱出肛门外后观察，一般即可作出诊断。扪诊法和双合指诊法检查有助于鉴别黏膜脱垂和全层脱垂，排粪造影法可协助诊断内脱垂。诊断标准如下：

一型。不完全性直肠脱垂，即直肠黏膜脱垂。表现为直肠黏膜层脱出肛外，脱出物呈半球形，其表面可见以直肠腔为中心的环状的黏膜沟。

二型。完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂。脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部可以直肠腔为中心呈同心圆排列的黏膜环形沟。二型根据脱垂程度分为三度：

Ⅰ度为直肠壶腹内的肠套迭，即隐性直肠脱垂。排粪造影呈伞状阴影。

Ⅱ度为直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。

Ⅲ度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛门不全性或完全性失禁。

（五）治疗

直肠脱垂的治疗依年龄、严重程度的不同而不同，主要是消除直肠脱垂的诱发因素；幼儿直肠脱垂以保守治疗为主；成人的黏膜脱垂多采用硬化剂注射治疗；成人的完全性直肠脱垂则以手术治疗为主。

1.一般治疗

养成良好的排便习惯，应注意缩短排便时间，便后立即将脱出的直肠复位，防止水肿、嵌顿。积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病，以避免加重脱垂程度和手术治疗后复发。可每天进行提肛运动锻炼肛门括约肌功能，防止脱垂。

2.胶布贴合法

适用于幼儿早期直肠脱垂。将脱垂的直肠复位后，做直肠指检，将脱垂肠管推到括约肌上方，取俯卧位，用纱布卷堵住肛门，再将两臀部靠拢，用胶布固定。

3.药物治疗

将硬化剂注射到脱垂部位的黏膜下层内，或骨盆直肠间隙与直肠后间隙，使黏膜与肌层，直肠与周围组织产生无菌性炎症，粘连固定。常用硬化剂为5%石炭酸植物油、5%盐酸奎宁尿素水溶液。对儿童与老人疗效尚好，成年人容易复发，不适合 Ⅲ度直肠脱垂的患者。

4.手术治疗

成人完全性直肠脱垂的手术方法很多，各有优缺点和不同的复发率。手术途径有4种：经腹部、经会阴、经腹会阴和经骶部。前两种途径应用较多。

经腹部手术中直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂疗效肯定。术中游离直肠后，可通过多种方法将直肠、乙状结肠固定在周围组织上，主要为骶前两侧的组织上，注意勿损伤周围神经及骶前静脉丛；可同时缝合松弛的盆底筋膜、肛提肌，切除冗长的乙状结肠、直肠。

经会阴手术操作安全，但复发率较高。可将脱出的直肠甚至乙状结肠自肛门直接切除缝合。直肠黏膜脱垂可采用痔环行切除术方法切除脱垂黏膜。年老、体质虚弱者可简单地行肛门环缩术，即用金属线或涤纶带在皮下环绕肛门，2～3个月后取出皮下埋置物，使肛门缩紧以阻止直肠脱垂。

5.腹腔镜手术

腹腔镜治疗直肠脱垂多采取直肠固定术，具有手术损伤小、患者痛苦少、术后恢复快、并发症少等优点。

三、阴道前壁膨出

阴道前壁膨出实际是膀胱和尿道膨出，常伴随排尿功能紊乱。轻度膨出一般无症状；严重脱出时可出现尿排不净感。患者为了将尿排净，常需压迫阴道或用手还纳脱垂的组织。

（一）病因

女性生殖器官包括盆底肌、筋膜以及子宫韧带，因损伤而发生撕裂，或因其他原因造成阴道前壁膨出。

（二）临床表现

阴道前壁膨出，轻者可无症状，严重者出现尿排不净感。阴道前壁膨出的患者，主要症状是自觉有物自阴道脱出，在劳动、咳嗽、用力等腹压增加或膀胱积尿时，该物增大并有尿液溢出；卧床休息或排尿后缩小，甚至消失。患者有阴道充实感、盆腔下坠感、压力性尿失禁或排尿不尽感、腰骶部疼痛、久立后加重以及性交困难等。患者需用手上推膨出的阴道才能排空尿液。临床分度：

Ⅰ度（轻度）：阴道前壁膨出已达处女膜缘，尚未出阴道口外。

Ⅱ度（中度）：部分阴道前壁膨出，已达阴道口外。

Ⅲ度（重度）：阴道前壁已全部膨出于阴道口外。

（三）检查

1.实验室检查

（1）尿常规检查。以排除患者有无泌尿系感染。

（2）阴道细胞学刮片。成熟指数，评价患者的雌激素水平。

（3）尿液动力学检查。在进行尿液动力学试验之前，要用子宫托放入阴道内，减轻脱垂。如有压力性尿失禁或排空障碍需进行该项检查。

2.其他辅助检查

（1）内镜检查。对完全排空膀胱的功能进行评估，排尿后及时测量残余尿。

（2）超声检查。测量残余尿情况。

（四）诊断

在膀胱充盈情况下，患者取膀胱截石位检查外生殖器，如果没有发现相应的体征或不能肯定最大脱垂的程度，则行站立位检查。如没有发现明显的脱出组织，轻轻分开小阴唇，暴露前庭和处女膜，评估会阴体的完整性，并估计脱出组织的大小。用窥器后叶压迫阴道后壁有助于暴露阴道前壁，然后让患者用力屏气或用力咳嗽，观察盆腔器官的脱出，并有助于鉴别侧壁缺损与中央缺损。

1.鉴别诊断

（1）尿道和膀胱肿瘤。膀胱膨出柔软可还纳，而肿瘤则坚硬固定。

（2）尿道憩室。巨大的尿道憩室酷似膀胱膨出，但往往偏向一侧有触痛，压迫块物，可自尿道口溢出脓性分泌物。

（3）小肠膨出。极少数子宫切除者，小肠可自阴道前壁膨出。可将探针经尿道插入膀胱膨出区，再以手经阴道触摸探针顶部，可以感觉膀胱壁与阴道壁之间有增厚的组织。

2.并发症

阴道前壁膨出常并发膀胱膨出、尿道梗阻、排尿不畅，严重者发生排尿困难。有残余尿易并发膀胱炎。少部分脱垂患者合并肾积水。

（五）治疗

1.非手术治疗

轻度膨出不需治疗，中度膨出甚至重度膨出，如病人需生育或年老有严重内科疾病，可采取保守治疗，保守治疗包括应用子宫托、Kegel锻炼和雌激素的使用。

2.手术修补方法

阴道前壁膨出的手术治疗指征是：①重度膨出；②脱垂导致尿潴留或反复性膀胱炎；③伴有压力性尿失禁。

（1）阴道前壁缝合术尿道下折叠术。阴道前壁缝合术的目的是折叠缝合阴道肌肉和膀胱表面筋膜（耻骨宫颈筋膜）或阴道侧壁组织，使膨出的膀胱和阴道恢复正常位置。

（2）阴道旁侧修补术。阴道前壁膨出，行阴道旁缺损修补的目的是使分离的两侧阴道恢复到正常与之连接的盆壁弓状韧带水平（ATFP），主要有阴道方法或耻骨后方法两种。

3.手术并发症

阴道前壁膨出修补术的并发症相对很少，常见的有阴道前壁后血肿，在分离时损伤尿道或膀胱。膀胱损伤的修补常需要留置尿管7～14天，这样有利于膀胱的愈合。其他少见的并发症，如输尿管损伤，缝合到膀胱或尿道内（出现有关的膀胱症状），以及瘘的形成，如尿道阴道瘘、膀胱阴道瘘等。

（六）预后

在阴道前壁修补术后，经常发生尿潴留、排空困难。这种情况更常见于在术前即有排空功能紊乱者，治疗即为尿管引流或导尿，到自然排空功能恢复大约需要6周。还有部分患者术后出现性生活问题，部分患者手术后性生活得以改善，部分受到影响，前者常见于压力性尿失禁者，后者见于阴道会阴体修补术患者。

四、肠膨出

子宫直肠陷凹自阴道后穹窿顶端向阴道内呈疝状膨出的现象。女性生殖系统损伤的一种。疝囊内具有肠曲者称肠疝，无肠曲者称子宫直肠窝疝。两者均可伴有直肠膨出。多见于绝经后的妇女。产伤为其主要原因，其次为巨大盆腔肿块、腹水、慢性咳嗽等。可与子宫脱垂并发。子宫切除术后也偶见此症。患者多无不适，偶有阴道胀满及压迫感，几乎无胃肠道症状，亦很少发生嵌顿现象。阴道检查见后穹窿呈球形膨出，若伴直肠膨出则有两个膨出的球面。肛诊时指尖不能伸入膨出的袋内即为肠膨出。治疗以手术为主，经阴道切除疝囊，但需综合考虑常常与之伴发的子宫脱垂、膀胱及直肠膨出的治疗，以提高手术疗效。

五、性功能障碍

健康的性功能是妇女幸福感和生活质量高的一个重要因素。1998年美国泌尿系疾患基金会就女性性功能障碍（female sexual dysfunction, FSD）提出了定义，它是指女性个体不能参与其所期望的性行为，同时造成女性身心窘迫、不适的疾病，主要表现在六方面：性欲减退、性满意度减少、性唤起障碍、性高潮障碍、性交疼痛、阴道痉挛。随着我国经济文化水平的提高，人们对生活质量的要求也在不断提高，性健康是身心健康的重要组成部分，FSD是一种严重影响女性生活质量的常见和多发疾病，发病率高于男性。长时间的FSD虽然不像心脑血管疾病、癌症等对人们生命健康造成直接危害，但是会对夫妻之间的感情造成严重影响，同时还会影响患者身心健康，使患者出现众多负面情绪，导致患者产生各种身心障碍，如食欲不振、沮丧、自卑等，从而对患者的人际交往和正常生活造成严重干扰，严重影响患者生活质量。女性妊娠及分娩后，生理、病理、心理和社会角色都在不断变化，产后性生活质量较产前普遍降低，产后性功能障碍（postpartum female sexual dysfunction, PFSD）的发病率明显提高。研究表明，女性妊娠前性问题的发生率仅为1%～38%，产后则增加至49%～83%，初产妇发生率高达70.6%；表现为患者长期对性生活不感兴趣、性欲低下；有时候也表现为性器官、主观性及身体其他部位性反应的缺失，严重影响妇女的生活和工作。

现代研究表明PFSD是临床较为常见一类疾病，其发生与妊娠、分娩、母乳喂养、精神因素等有关。

（一）妊娠

妊娠期随着子宫胎儿的不断增大，子宫颈部与盆底角度变大，至孕晚期形成直角，造成子宫对盆底组织直接压力增加。妊娠期松弛素、孕激素等激素分泌增多影响到盆底组织，孕产期盆底组织进行着一系列重塑过程，维持着盆底结构整体性和功能完善性，而盆底肌肉的坚韧度、强度、收缩力是阴道感受度和反应度，性交过程中性高潮的肌肉反应的重要因素。一旦这种稳定状态失去平衡，就导致盆底阴道壁肌肉松弛，从而影响女性性功能。除上述原因外，妊娠期造成FSD的辅助原因：①体形改变。孕晚期腹部膨隆，影响男方上位性交方式。②心理障碍。怕伤害胎儿发生早产、流产、胎膜早破并感染等。③文化背景。有些地方的妇女认为妊娠期性交对自身产后恢复以及腹中胎儿成长不利。④男方欠主动性也使得妊娠期性交发生率降低。⑤孕产期易疲劳和孕早期伴有妊娠反应。整体而言，孕妇在整个妊娠期性欲和性交活动是逐渐下降的，部分孕妇在孕前期可略有升高，可能是由于荷尔蒙短暂性增强和盆腔血管充血使性欲增加，而在孕中、晚期表现急剧下降。

（二）分娩

分娩后存在性功能障碍，如性欲差、性交痛、性高潮延迟等症状非常普遍，在分娩3个月FSD发病率达83%，6个月后为64%。有研究表明，阴道分娩方式是导致或加重PFSD的主要因素。产程中，胎头对神经和盆底肌产生机械压迫，损伤并降低肌肉筋膜的伸展弹性，这些肌肉神经被牵拉和损伤，导致其所支配的肌纤维功能丧失。分娩时对会阴部肌群与肛提肌产生的巨大牵拉和剪切力，将直接导致这些特殊结构的破坏，当胎头对会阴部损伤超出生理性改变所能适应的范围，会造成阴道和盆底组织结构的永久性伤害，导致其变得相对松弛，使得性生活感到不适以及欠缺性快感。会阴侧切缝合术会使会阴肌肉断裂形成不同程度的瘢痕，减弱盆底肌肉的张力。尤其是，第二产程延长、难产、负吸术、产钳使用、胎头过大等都极易造成盆底结构和功能改变，加重盆底功能紊乱，会阴和肛提肌撕裂等都可导致PFSD的发生。另外，剖宫产作为一种有创分娩，造成了腹壁的损伤，产妇产后恢复时间更长，而且切口疼痛带来的生理与心理不适较之会阴助产和阴道分娩更为持久；且在进行性行为并获得性高潮的过程中，子宫会发生节律性的肌肉收缩，因此剖宫产后的子宫也需要足够长时间的恢复才可以承受进行性行为并获得性高潮的身体活动。其实无论何种分娩方式，产后3个月内可能因荷尔蒙激素减少造成阴道干涩。孕产妇多在分娩6个月后性交疼痛、阴道润滑不足、难以达到高潮、阴道松弛及丧失性欲等PFSD症状才慢慢好转。

（三）母乳喂养

母乳喂养造成PFSD可能与心理、生活以及激素有关。

（1）哺乳期是“准妈妈”向“妈妈”转型期，产妇心理上还在“做妈妈”的准备工作中，这时新妈妈情感最易受周围环境和文化的影响，如伴侣、双方父母、双方父母的朋友、自己的朋友以及医疗卫生人员的建议和教导。哺乳期女性不仅需承担母亲角色的心理压力，还受到哺乳、照顾婴儿带来的疲劳和生活方式改变的困扰，休息时间较少，无个人的独立空间，情绪焦虑，压力较大。

（2）在产后1～2年内，母乳喂养引起激素水平改变可能对性行为有不利的影响。婴儿吮吸乳头会促进产妇体内的泌乳素增高，哺乳妇女高水平的泌乳素（PRL）一方面刺激乳腺生乳，另一方面反作用到下丘脑垂体，抑制或推迟雌激素的分泌，雌二醇水平影响中枢及周围神经细胞的功能及神经信号的传导，降低阴部神经区域的感觉域值。可能造成阴道分泌黏液减少、阴道干涩、性交不适。有学者在行妇科检查时发现母乳喂养的妇女大部分产后3个月时，仍然为阴道黏膜变薄，弹性变差，而人工喂养的妇女大部分于产后42天复查时就接近正常，故哺乳妇女低雌激素导致性交疼痛、性欲下降性高潮障碍。

（四）精神因素

生育是女性必经之路，是新手妈妈千万情绪和情感的源泉，是人一生中情绪突变敏感期，所以这个时期女性情感是极其脆弱的。产后抑郁症（postpartum depression, PPD）发病率约为13%，产后第90天是PPD发病高峰，并可持续在产后2年内。妊娠和分娩过程中激素水平减低是PPD发病原因之一，产后，由于社会角色转变、喂养新生儿、睡眠不足等原因可导致产妇心理问题普遍存在。PPD与产后PFSD的发生密切相关。目前诊断PPD的方法有：爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale, EPDS）、贝克抑郁量表Ⅱ（Beck depression inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ）。国外文献报道，有产后抑郁症的产妇，治愈抑郁症的同时可明显提高性功能。而在产后抑郁的治疗方面，文献报道药物联合心理干预治疗产后抑郁症的效果比单独药物治疗好。

（五）其他

Sahlin等使用莫德斯勒婚姻调查表（Maudsley marital questionnaire, MMQ）调查后发现产龄过大、孕12周内性生活缺乏与PFSD呈正相关。通过问卷调查发现妊娠至产后8个月内造成PFSD相关因素有：不良的生活习惯、抽烟、酗酒、吸毒、BMI≥30kg·m-2、腰围≥88cm、体力劳动、精神紧张以及不自主漏尿。若产妇患有糖尿病、慢性肾病、心血管疾病、皮肤病等或有过盆腔手术史都可能引起或加重PFSD症状。

女性性生活状况评定主要采用女性性功能指数自评量表，该量表为评估女性性生活质量信效度较高的量表，包括满意度、性兴奋、性欲望、性交痛、阴道润滑度、性高潮6个条目，按照5级评分制评分，评分越高表示性生活质量越好。而PFSD的治疗方法比较多，主要包括药物治疗、物理治疗、手术治疗、心理干预等。药物治疗对于哺乳期女性有一定的副作用和禁忌，而手术治疗对于患者有一定的创伤且效果不明确。

女性性生活参与神经、肌肉群主要在于盆底肌群。盆底肌由Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维构成：Ⅰ类肌纤维又被称为慢收缩纤维，为盆底肌主要构成部分，能使张力持续维持，能长久强直收缩，并且不易疲劳；Ⅱ类肌纤维又被称为快收缩纤维，主要可维持自主收缩及反射，其收缩特点阶段性、快且短，并且易疲劳。每位产妇盆底损伤情况各有差异，部分产妇Ⅰ类肌纤维比Ⅱ类肌纤维收缩能力好，部分产妇Ⅱ类肌纤维比Ⅰ类肌纤维收缩能力好，因此每种训练模式都要遵循个体化治疗。盆底肌功能锻炼有助于提高会阴部、盆底周围肌肉收缩力，降低肌肉松弛情况，提高盆底肌肉收缩力，预防张力性溢尿、阴道松弛、痔等并发症，有助于提高患者生活质量，对家庭社会均有积极意义。近年研究显示，盆底肌肉锻炼可唤醒产妇肌肉收缩的本体感觉，增加肌力以及浅层和深层肌肉收缩力，增强会阴部位、腹部的收缩力。产后开始盆底肌功能锻炼能有效促进盆底肌功能的恢复，进而能有效促进产后女性性功能的恢复，而且开始锻炼的时间越早，恢复效果越明显。

在20世纪40年代，Kegel医生针对PFD提出Kegel训练法（凯格尔运动）进行治疗，取得良好的治疗效果。他认为意识到盆底肌肉肌力的重要性并加强锻炼可以抑制尿失禁和改善性反应，尤其会改善女性的性唤起和性高潮。凯格尔运动指患者有意识地对肛提肌为主的盆底肌肉群进行自主收缩锻炼，以加强控制能力，可运用不同姿势（躺着、坐着或站着）练习。反复进行收缩-放松肛门的动作，每次收缩持续时间3～5秒，放松3～5秒。连续做15～30分钟1组，每天进行2～3组。或者不刻意分组，自择时段每天做150～200次，6～8周为一个疗程。凯格尔运动有助于肌肉张力、收缩力的增加，促进代偿机制的建立，重新唤醒肌肉的知觉，从而提高肌肉的收缩质量，使盆底支持力增强，使尿道阻力增加，进一步达到性功能的恢复、控尿能力的增强。产妇盆底肌力、压力性尿失禁、性功能障碍及腰骶部疼痛情况发现在治疗后均得到明显的好转。美国妇产学院委员会认为，在没有禁忌证的情况下，应鼓励孕妇进行规律的凯格尔运动。妊娠期凯格尔运动对孕妇身体和心理都有益，可使骨盆内脂肪沉积减少，调节心态，有利于自然分娩，减少剖宫产和阴道助产等难产情况的发生。凯格尔运动注意事项：①了解耻骨-尾骨肌肉群（肛提肌）位置。一手两指放入阴道内，感觉上述肌群收缩，如指尖受到来自侧方压力，则收缩有效；同时另一手放于腹部，感知腹部肌肉是否处于放松状态。②正确有力地收缩。专注训练阴道、肛门周围的肌肉力量，避免收缩臀大肌、大腿及腹肌。放松时阴道、肛门自然放松，平静呼吸。③运用不同姿势（躺、坐或站）练习，找出最易训练姿势，并持续训练。④训练情境反射。坚持有意识地情境反射训练，做到咳嗽、打喷嚏或大笑前，能主动有力地收缩盆底肌肉，预防SUI发生。⑤感受盆底肌肉发挥作用。尝试排尿过程中中断小便，感受盆底肌肉如何发挥作用——肌肉收缩时小便中断，放松后又能继续小便——使盆底肌肉收缩放松自如。

盆底肌肉训练是1997年由Glazer和Marinsff提出，根据个体化治疗原则进行盆底肌肉辅助生物反馈和电刺激。盆底肌肉训练的主要目标和基本原则是提高盆底肌肉收缩能力和肌肉收缩持续时间，预防和治疗盆底功能障碍性疾病，改善性生活质量。电刺激联合生物反馈治疗是一种行为训练技术。电刺激通过设置特定参数的电流对产妇盆腔组织器官以及神经纤维急性刺激，提高神经肌肉兴奋性，增强盆腔组织收缩力。不仅如此，对盆底肌肉组织及神经进行刺激产生传导性神经冲动，促使交感通路兴奋，抑制副交感通路，进而膀胱逼尿肌的不正常收缩受到自主性抑制。生物反馈治疗采用模拟的声音或视觉信号，通过不同频率以及能量的生物反馈训练，有利于尿道附近及会阴壁内的横纹肌进行被动收缩，刺激分娩后产妇损伤的盆底神经肌肉，从而增强肌肉的强度以及弹性，进而使盆底肌肉得到有效锻炼，促进神经细胞功能恢复。尿道外括约肌在电刺激下收缩，兴奋交感通路，加强控尿功能。同时，激活部分活性分子，还能有一定的镇痛作用，从而能够使患者肌细胞的数量得到增加并且能够促进血液循环，能提高患者的盆底肌力，改善膀胱功能。各种场景的生物反馈训练模块训练能让其在性生活时，通过反射性收缩盆底肌肉，使女性在治疗期间能够了解盆底锻炼的正确性，能够获得更有效的盆底训练方式，显著提升患者的性生活质量和水平，帮助患者解决产后出现的性功能障碍，达到治疗目的。

同时，配合盆底的手法治疗，更加加强了盆底肌力和耐力，因为手法治疗是通过手法直接放松肌肉和解除肌肉紧张，唤醒肌肉本体感觉，缓解肌肉痉挛，改善局部血运，增加血供，并有效促进新陈代谢，达到镇痛的效果；减轻组织增生，松解组织粘连，恢复损伤组织的功能和结构；还可以调整关节的错位，恢复关节的静力稳定系统，松解相关肌肉，改善肌肉组织力学特征，恢复关节的动力稳定，从而使骨盆恢复正常结构及稳定性。

瑜伽起源于印度，发展至今，已成为广被接受的时尚运动。产后瑜伽为瑜伽的一种，主要针对产妇产后特点来设计的瑜伽动作，以便帮助产妇身心更迅速地达到产后康复的目的。产后瑜伽是产妇产后通过利用各种瑜伽姿势达到健身目的的运动。产后瑜伽除了可以放松身心及促进睡眠质量外，还能强化盆底肌肉弹性，增强子宫收缩功能。

心理干预可以降低患者负性心理反应，使患者积极认知，采取积极行为，增强锻炼的主观能动性，提高患者的依从性，提高生命质量，能有效缓解患者的焦虑与抑郁程度。通过树立正确的医疗观念，积极配合治疗。

综上所述，联合使用多种治疗方法，能够促进因妊娠和分娩而损伤的组织和神经的恢复，唤醒功能暂时性受损或消失的神经细胞，促进患者体内雌激素的分泌，促进盆底肌肉和神经细胞功能的恢复，进而让患者在性生活时通过反射性盆底肌收缩达到性高潮，促进性功能的全面恢复，提高患者性生活质量。

产后性功能障碍临床多发，但长期受中华民族文化“保守”思想的影响，我国产妇面对性功能障碍大多羞于启齿，不愿与他人交谈，甚至不愿就诊看医。故而发病隐蔽不受重视。目前发现大部分产后性功能障碍的产妇都是通过产检或其他方式的问诊，经过长时间沟通，与患者建立足够信赖，患者才肯倾诉性方面问题，这时医师才开始对患者进行诊断和治疗，这样往往耽误病情，延误治疗。长时间的性功能障碍除了会影响夫妻感情外，还会对妇女的心理等造成一定的影响，对性生活失去信心，导致一系列负面情绪的出现。因此在我国对此类疾病应加大宣传和教育，让患者了解自身病情及自愿早期就诊。当然，妇产科医师和护士对产妇孕产期性功能方面的建议和指导同样也起到很大支持作用。针对性可采用以下策略：①医护人员应加强对产后盆底功能与性功能恢复等专业知识培训。②寻求健康教育新时机。充分利用孕期产检时进行盆底功能康复健康教育，并在无高危因素前提下，孕中期至孕晚期由医生或助产士进行手测盆底肌力，并对孕妇进行针对性健康教育。③充分利用互联网等新型工具，开展多元化的健康教育模式，使孕产妇对盆底损伤相关因素及表现有所了解。④实施健康教育后应对孕产妇的掌握程度进行及时评价，通过多次强化教育，可提高孕妇对盆底功能的认知。

总之，在今后的临床工作中应针对性地对有高危因素者进行预防指导和治疗。当然，性功能障碍受多方面因素的影响，还应对夫妻双方产后的心理问题、情感问题、社会生活问题等给予充分的重视，减少产后性功能障碍的发生。综合评价、个体化治疗，对女性性功能障碍患者实施早期盆底肌康复治疗，有效恢复其性功能，提高性生活满意度，改善盆底肌肉功能，实现性生活的最佳满足和最小痛苦，已经成为围产医学的康复目标。

（陈芸）

第五节 其他疾病

一、产后失眠

对于产妇来讲在生完新生儿以后，部分产妇会出现失眠的情况，造成产后失眠的原因较多。

1.在生完新生儿之后产妇的生活节奏、社会关系、家庭关系发生巨大的改变，很多产妇短时间内难以适应这一巨大的变化，从而容易产生焦虑紧张的情绪。

2.还有一些产妇在生完新生儿后由于丈夫没有尽到很好的责任，容易造成产后出现抑郁、紧张、焦虑的情绪，甚至因难以调和婆媳关系造成争吵或精神创伤，也可能会导致出现产后失眠。

二、产后脱发

产后脱发属于典型的急性休止期脱发，潜伏期为8～13周，但也可至产后7个月才开始。一般胎次越多，脱发越严重。

（一）病因

1.激素水平

怀孕期间体内激素水平不稳，体内激素水平的高低直接影响头发的更换速度，雌激素增多，脱发的速度减慢；雌激素减少，脱发速度加快。产后处于恢复阶段，雌激素分泌明显减少，引起脱发。

2.精神因素

精神因素与头发的关系很密切。分娩前后有着各种原因情绪不稳定或精神压力过大，导致机体代谢紊乱、营养不足等种种原因致使毛发脱落。

3.饮食不平衡

怀孕期间，由于妊娠反应，发生呕吐、厌食等影响进食，哺乳期控制饮食等，导致蛋白质、维生素、无机盐和微量元素缺乏，从而影响头发的正常生长与代谢而致脱发。

（二）临床表现

1.头发容易断

牵拉头皮的任何部位可不费力地拔落头发而无疼痛感。

2.营养代谢

营养代谢性疾病如铁缺乏症，缺铁性红细胞生成性脱发。

（三）检查

性激素水平的检查对产后脱发、更年期脱发和口服避孕药引起的脱发，有一定的临床意义。血清TSH的检查对诊断甲状腺功能减退症最有价值。

（四）治疗

1.调整情绪，尤其在怀孕和哺乳期间保持乐观情绪。

2.注意各类营养补充，多吃新鲜蔬菜水果，避免油腻、辛辣的食物。

3.必要时雌激素补充。

三、产后肥胖

产后肥胖（postpartum obesity）是一种由妊娠造成丘脑下部功能紊乱，体质脂肪代谢出现异常，身体突增大量脂肪，造成体重上升、身体发胖的一种情况。医学上也把这种现象称为“生育性肥胖”或者“母性肥胖综合征”，是一种常见的产后病态反应。

（一）病因

1.体质的改变

气血双亏是女性产后常见的现象，此时女性大多出现经络不通、气滞血瘀，基础代谢率降低的现象，这就在无形中影响身体正常恢复，也可阻碍脂肪的正常代谢水平。

2.生理结构变化

（1）内分泌的改变。妊娠期间，女性下丘脑性腺功能出现暂时紊乱现象，导致脂肪代谢失去平衡，引起肥胖现象。

（2）怀孕期。来自胎儿、胎盘和羊水重量增加占女性产后总重量增加的一半左右，也就是说如果在孕期体重增加的越多，产后遗留的脂肪可能越多。

（3）水肿。怀孕期间，子宫日益膨大产生一种迫力，导致身体循环系统中静脉回流受阻，形成程度不同的妊娠水肿现象；分娩和产后大量的血液回到循环系统，引起产后身体肿胀。

3.运动量改变

产后女性需要静卧修养，增加睡眠，运动量也变少，使得热能消耗急剧减少，引起肥胖。

4.不良情绪

焦虑、烦躁、生气、忧愁、愤怒等不良情绪会使女性体内分泌系统功能失调，影响体内新陈代谢的进行，造成肥胖等问题。女性在产后最好保持乐观的情绪。此外，部分女性产后肥胖还可能是病理性原因，如，柯兴综合征、性功能降低、甲状腺功能减退、药源性、皮下肥胖、内脏脂肪、垂体性等。

（二）鉴别诊断

1.单纯性肥胖

（1）体质性肥胖

原因：先天性。体内物质代谢较慢，物质合成的速度大于分解的速度。

现象：脂肪细胞大而多，遍布全身，脸上有婴儿肥现象。

（2）获得性肥胖

原因：由饮食过量引起。食物中甜食、油腻食物多，脂肪多分布于躯干。

现象：脂肪细胞大，但数量不增多。虚胖型体质，一捏肉松垮垮的，不紧实。

2.病理性肥胖

（1）柯兴综合征

原因：肾上腺皮质功能亢进，皮质醇分泌过多。

现象：脸、脖子和身体肥大，但四肢则脂肪不多。

（2）胰源性

原因：胰岛素分泌过多，代谢率降低，使脂肪分解减少而合成增加。

现象：全身肥胖。

（3）性功能降低

原因：脑性肥胖病，伴有性功能丧失，或性欲减退。

现象：乳房、下腹部、生殖器附近肥胖。

（4）垂体性

原因：脑垂体病变，导致垂体前叶分泌过多生长激素。

现象：全身骨头、软组织、内脏组织增生和肥大。骨骼大，胃部肌肉突出。

（5）甲状腺功能减退

原因：甲状腺功能减退。

现象：肥胖和黏液型水肿。腿部常常容易出现浮肿现象。

（6）药源性

原因：由药物的副作用引起，如由肾上腺皮质激素类药物导致。

现象：在服药一段时间后出现的肥胖，比如有些患有过敏性疾病、类风湿病、哮喘病的病人。

（7）皮下肥胖

特点：脂肪主要分布于腹部、臀部和大腿部的皮下组织内。

（8）内脏脂肪

特点：脂肪主要分布于腹腔内的腹膜。腰部及肚皮上赘肉很多。

肥胖度=（实际体重-标准体重）÷标准体重×±100%；

体重超标10%为超重，20%为轻度肥胖，30%为中度肥胖，50%为重度肥胖。

（三）危害

1.产后肥胖会易发冠心病及高血压，易患内分泌及代谢性疾病。

2.产后肥胖对肺功能有不良影响，易引起肝胆病变。

3.产后肥胖可引起关节病变，会导致关节疼痛，行动不便。

（四）预防

1.尽量避免食用植物油、含高油脂容易发胖的食物。虽然奶类是钙质摄取的主要来源，但要尽量选用低脂、脱脂奶，而不宜选取炼乳、调味乳。

2.少吃多餐。这样既不会增加肠胃的负担，又能有效地消耗食物的热量。不会囤积脂肪。

3.适量运动。产后积极运动是预防生育性肥胖的重要措施。适当的运动可促进新陈代谢，避免体内热量蓄积。

4.正确吃水果。很多女性认为多吃水果不仅能瘦身还能补充营养，一举两得，但其实水果中含糖量是很高的，有些水果含糖量超过20%，摄入过多糖分也是体重增长的原因之一。

产后最好保持乐观的情绪，避免不良情绪刺激。

此外，部分女性产后肥胖还可能是病理性原因，如，柯兴综合征、性功能降低、甲状腺功能减退、药源性、皮下肥胖、内脏脂肪、垂体性等。

四、产后痔疮

女性怀孕后，体内的子宫增大，血液供应不足，随着胎儿的发育，子宫也在不断地长大。长大的子宫会影响到静脉的流通，造成血液回流不畅，导致形成痔疮。

（一）原因

怀孕期间或者是产后坐月子期间，女性体内的黄激素增多，大肠蠕动速度减慢，很容易便秘，形成便秘后，很易诱发成痔疮。生长过程当中，通过顺产，生产时间过长，就会加重痔疮。

妊娠期间妇女体内的盆腔组织变得松弛，顺产过程当中，用力过大，腹腔部运动时间较长，易形成血栓性动脉，肛周皮肤就会形成硬块，产生疼痛，形成痔疮。一些剖腹产的孕妇也不例外，也会形成痔疮。

（二）病理

因为在孕期之前，女性肛门处就会变得负重，特别是在经期、妊娠期，出现排便困难的症状更为明显，2～3天便一次，甚至是1～2周便一次。在妊娠期时，腹中胎儿压迫直肠，使得静脉血液回流不畅，产生痔核，形成痔疮。

妇女在分娩期后、产后，因为腹中变得松弛，活动减少、便意很少，排便困难，常常会因粪便在直肠内部停留时间过长，粪便内的水分渐渐被身体所吸收，粪便干结，形成火粪块，直肠黏膜受到损伤，引发痔疮。

（三）缓解产后痔疮的方法

1.每日数次，用柔软的冰袋敷在患处。冰可以帮助缓解肿胀和不适。

2.坐浴，底部浸泡在温水中，舒适地坐在浴缸或澡盆。淹没住下半身肛门直肠部位。1次/d，浸泡10分钟左右，尝试几天。

3.冷暖交替治疗，开始用冰包，然后用温水。

4.每次大便后，轻轻但彻底清洗患处。

5.一般的药膏，小心使用，因为往往会对皮肤产生刺激。

6.减少直肠静脉的压力，以减轻疼痛。避免坐或站立很长一段时间。

（四）病因及治疗

产后痔疮主要有两方面原因。

1.由于妊娠期逐渐增大的胎儿及其附属物压迫造成肛门局部的痔静脉回流障碍，分娩时，孕妇较长时间的使劲向下用力，更促使静脉瘀血。产后便秘对肛门的刺激，会在产后引起痔疮发生，痔核脱出，使痔疮加重。

2.由于产后，随着胎儿的娩出，胃、小肠、大肠恢复到正常位置。压迫因素的去除，肠蠕动变慢，加之分娩后盆腔肌肉及肛门周围肌肉过分紧绷，会阴伤口疼痛及痔疮痛，产妇不敢用力大便，产后多卧位，活动少，腹壁松弛，又多进食少渣食物，造成便秘，使痔疮加重。肛肠专家认为，对于女性的产后痔疮一经发现要及时治疗，以免形成恶性循环，对工作和生活带来不便。

产后痔疮的治疗主要是改善肛门局部的痔静脉血液循环促进静脉的回流、防止便秘。但是对于产后妇女，哺乳期内好多的通肠润便的食物都是不能乱吃的，药物就更不能吃了，建议使用消痔带、痔疮内裤等，既方便，又有很好的治疗作用。

（五）危害

痔疮病变部位受肛门内致病菌感染入侵产生一种“SP痔毒”，“SP痔毒”不但威胁着女性健康，还会殃及婴儿的健康。产后女性的“SP痔毒”会污染奶源，是母乳喂养的隐形杀手，“SP痔毒”随母乳进入婴儿体内，会导致婴儿免疫力下降，引起发烧、感冒、惊悸及感染流行性疾病。由于此类痔疮多发于女性产后，并且难以治愈，医学把这一时期痔疮定性为“产后痔”。女性产后痔疮长期不治还会导致病菌入侵血液引起阴部、乳腺、盆腔及附件、直肠癌、心脑血管等疾病。所以说产后痔疮一定要重视，并尽早治疗。

（1）药物治疗。一般降低血管壁通透性、改善局部血流方面的药物效果较佳，许多止血药并没有什么效果。因为痔疮的出血实际上是血管破裂，局部受到挤压引起的，不是单纯的局部软组织损伤引起表面渗血、出血，对于痔疮出血怎么治疗可以判断你的用药是否准确。

（2）最好的办法仍然是手术。手术有几种：一是常规手术，这种方法现在已经较少使用，因为做起来出血较多，手术时间长。二是采用仪器治疗。如高频电容场技术（HCPT）、直肠黏膜环切术（PPH）。每一种技术都有它的适应症。手术快、出血少，能够相对彻底解决问题。

（六）预防

1.常见预防方法

（1）勤喝水、早活动。由于产后失血，肠道津液水分不足，以致造成便秘，而勤喝水，早活动，可增加肠道水分，增强肠道蠕动，预防便秘。

（2）少食辛辣、精细食物，多食粗纤维食物。一些妇女产后怕受寒，不论吃什么都加胡椒，这样很容易发生痔疮。同样，过多吃鸡蛋等精细食物，可引起大便干结而量少，使粪便在肠道中停留时间较长，不但能引起痔疮，而且对人体健康亦不利。因此，产妇的食物一定要搭配芹菜、白菜等纤维素较多的食品，这样消化后的残渣较多，大便时易排出。产后宜多食一些富含津汁食物，如蜂蜜等，防止大便干燥、便秘，引起痔疮。

（3）勤换内裤、勤洗浴。不但保持了肛门清洁，避免恶露刺激，还能促进该部位的血液循环，消除水肿，预防外痔。

（4）早排便、早用开塞露。产后应尽快恢复产前的排便习惯。一般3日内一定要排一次大便，以防便秘；产后妇女，不论大便是否干燥，第一次排便一定要用开塞露润滑粪便，以免撕伤肛管皮肤而发生肛裂。

（5）加强肛门局部锻炼。增强体质，纠正不良坐姿；避免久坐、久站、久行，加强局部锻炼，如多做些提肛运动。方法是吸气时，肛门用力内吸上提，紧缩肛门，呼气时放松。每次肛门放松、紧缩30次，早晚各一次。

（6）调节饮食。避免便秘，多吃些可溶性纤维食物，如香蕉、燕麦、全谷食物、各色蔬菜、水果等；少吃辣椒、槟榔等刺激食物；少喝酒；少吃会导致上火的水果，如杧果、榴梿、荔枝等。

（7）养成每天排便一次的习惯。每次排便最好控制在3～5分钟。早起喝一杯温开水，帮助肠胃蠕动，保持大便通畅；不要忍大便，也不要太用力排便，更不要在上厕所时看书报。

（8）保持肛门清洁。每次大便后清洗肛门，特别是腹泻，一定要用温水坐浴。勤换内裤，不要用粗糙的手纸、废纸等擦拭肛门，避免感染。

2.日常预防

在怀孕的过程中，随着腹压的不断增高，很容易引发痔疮，特别是在分娩时，过大的压力使很多自然分娩的孕妇都患上了痔疮。

最好的预防方法就是要及早下床活动，早晚使用1:5000高锰酸钾溶液冲洗外阴及肛周，使会阴部清洁、干爽，内裤常换常洗，选用柔软并质量可靠的毛巾。同时，饮食上要适当多吃纤维素含量较多的蔬菜以及水果，如芹菜、白菜、菠菜、萝卜等，避免再吃辛辣等刺激性食物。每天都要定时排便，尽量保持大便通畅，防止发生便秘。

（七）用药注意

产后痔疮用药注意，产后痔疮可以采用局部用药、坐浴等，也可以用槐花、蛇床子、白癣皮、苍术、地榆、苦参、黄连各15g，煎汤外洗肛门。对于痔疮出血疼痛有很好的止血、消炎、消肿、消痛的功能。另外也可配合使用痔疮栓，产后痔疮多数会有所好转。

（八）女性孕期保守治疗法

怀孕女性特别容易患痔疮。这是因为妊娠可引起腹压增高，随着子宫体逐渐增大，下腔静脉受压日益加重，特别是胎位不正时，压迫更为明显，直接影响直肠下端、肛管的静脉回流，致使痔静脉充血、扩张，从而诱发痔疮。

另一方面，怀孕期间一般活动量较少，胃肠蠕动减慢，粪便在肠腔内停留时间较长，粪便内的水分被重新吸收，引起大便干燥，排便困难。

总之，妊娠后期患痔疮后，一般不主张立刻手术治疗，可选用以上几种保守疗法，等到产后再行进一步治疗。这是因为产后随腹压的降低，静脉回流障碍的解除，体内孕激素含量逐渐降低，痔核一般会在4个月内缩小或萎缩。此时若症状消失，可免手术之苦。若仍有痔核存在，再进行手术治疗，这时痔核已较妊娠时明显变小，手术痛苦会相对减小，疗程亦会明显缩短。

五、产后便秘

产妇产后饮食如常，但大便数日不行或排便时干燥疼痛，难以解出者，称为产后便秘，或称产后大便难，是最常见的产后病之一。

（一）便秘原因

本病产生的病因主要是产后亡血伤津，肠道失润；或素禀气虚，因产阳气更伤，气虚无力推送大便，便结肠中，壅滞难下。根据其临床表现可分为血虚肠燥、阴虚火旺、气血虚弱三种类型。因此，食疗药膳重在补血养阴、润肠通便。血虚肠燥，产后大便干结，数日不解，或解时艰涩难下，但饮食正常，腹无胀痛，面色萎黄，舌淡苔薄，脉虚涩。阴虚火旺，产后大便干结，数日不解，或解时艰涩难下，腹满胀痛，手足心热，心烦口渴，舌质红，苔薄黄，脉细数。气血两虚，大便艰难，伴气喘自汗，头晕目眩，精神疲倦，舌质淡，脉大而虚。

产后便秘的原因有以下4种情况：

1.由于产褥期胃肠功能减弱，肠蠕动慢，肠内容物在肠内停留时间长，使水分吸收造成大便干结。

2.经过妊娠腹部过度膨胀，使腹部肌肉和盆底组织松弛，排便力量减弱。

3.产后人体虚弱排便力量减弱，所以产后经常有便秘现象。

4.饮食结构不合理，蔬菜、水果吃得少。

引起产后便秘的原因，一是胃肠功能减低，蠕动缓慢，肠内容物停留过久，水分被过度吸收。二是怀孕期间，腹壁和骨盆底的肌肉收缩力量不足。三是分娩晚期，会阴和骨盆或多或少的损伤，通过神经反射，抑制排便动作。四是产后饮食过于讲究所谓高营养，缺乏纤维素，食物残渣减少。五是下床活动不便，许多产妇又不习惯在床上用便盆排便。

（二）防治

1.剖腹产之前，为防止细菌病毒感染，往往被注射抗生素类药物，导致肠道内菌群生存环境变化。因此要注意饮食的多样性，食物中含有大量益生菌。由中国社科出版社出版的《积滞与疾病》一针见血地指出，人体的排毒依赖于脏器及其胃肠道的健康程度。书中列举了以新疆天山牧民们喜食的各种天然食材配制的散积丹。其本身并无直接通便作用，而是通过补充脏器机能，恢复肠道自我清洁的能力解除便秘。

2.注意饮食结构，要多吃含纤维的食物，如蔬菜、水果。有一点需要注意的是，切不可食用未完全熟透的香蕉，未完全熟透的香蕉会对肠道产生收敛作用，导致便秘加重。

3.加强产后锻炼，不要产后1个月不下床，这样使新陈代谢减慢，也容易引起便秘。要适当活动，坚持做产后保健操，养成定时大便的好习惯。

4.大便已秘结，无法排出体外时，可使用开塞露，待大便软化后就可以排出。

（三）预防

产妇便秘是可以预防的。可通过身体运动，促进肠蠕动，帮助恢复肌肉紧张度。健康、顺产的产妇，产后第二天即可开始下床活动，逐日增加起床时间和活动范围。也可以在床上做产后体操，做缩肛运动，锻炼骨盆底部肌肉，促使肛门部血液回流。方法是做忍大便的动作，将肛门向上提，然后放松。早晚各1次，每次10～30回。产妇的饮食要合理搭配，荤素结合，适当吃一些新鲜蔬菜瓜果。少吃辣椒、胡椒、芥末等刺激性食物，尤其是不可饮酒。麻油和蜂蜜有润肠通便作用，产后宜适当多食用。注意保持每日定时排便的习惯。如果便秘症状较重，可以使用通便药物。

产妇一般应多吃鸡、鸭、肉、蛋等高蛋白食物，如果在进食高蛋白食物的同时，再合理搭配一些含纤维较多的食物，如蔬菜、水果和粗粮等。以提供较多的食物残渣，这样既有利于营养丰富，又利于大便的通畅。

产妇宜多饮水。产妇失血多，不时还有恶露排出因此要补充水分。如补充白开水、淡盐水、菜汤、豆浆、果汁等。

要多吃植物油。如芝麻油、花生油、豆油等。植物油能直接润肠，且在肠道中分解的脂肪酸尚有刺激肠蠕动的作用。

要适当选择食用“产气”食物，如豆类、红薯、土豆等。

六、产褥感染

产褥感染（puerperal infection）是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性应化。发病率为1%～7.2%，是产妇死亡的四大原因之一。产褥病率是指分娩24小时以后的10天内用口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38℃。可见产褥感染与产褥病率的含义不同。虽造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括产后生殖道以外的其他感染与发热，如泌尿系统感染、乳腺炎、上呼吸道感染等。

（一）病因

1.感染

（1）自身感染：正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时使机体抵抗力低下而致病。孕妇生殖道病原体不仅可以导致产褥感染，而且在孕期即可通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿，并导致流产、早产、死胎、宫内生长受限、胎膜早破等。有些病原体造成的感染，在孕期只表现出阴道炎、宫颈炎等局部症状，常常不被患者所重视，而在产后机体抵抗力低下时发病。

（2）外来感染：由被污染的衣物、用具、各种手术器械、敷料等物品接触后引起感染。常常与无菌操作不严格有关。产后住院期间探视者、陪伴者的不洁护理和接触，是引起产褥感染的极其重要的来源，也是极容易疏忽的感染因素，应引起产科医师、医院管理者和大众百姓的高度重视。

（3）感染病原体：引起产褥感染的病原体种类较多，较常见的有链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等，其中内源性需氧菌和厌氧菌混合感染的发生有逐渐增高的趋势。

①需氧性链球菌是外源性感染的主要致病菌，尤其B族β-溶血性链球菌（GBS）产生外毒素与溶组织酶，有极强的致病力、毒力和播散力，可致严重的产褥感染。其临床特点为发热早，体温多超过38℃，伴有寒战、心率加快、腹胀、纳差、恶心、子宫复旧不良，宫旁或附件区疼痛，发展快者易并发菌血症、败血症。

②大肠杆菌属，包括大肠杆菌及其相关的革兰阴性杆菌、变形杆菌等，亦为外源性感染的主要致病菌之一，也是菌血症和感染性休克最常见的病原体。在阴道、尿道、会阴周围均有寄生，平常不致病，产褥期机体抵抗力低下时可迅速增殖而发病。

③葡萄球菌属，主要为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起严重的伤口化脓性感染；表皮葡萄球菌存在于阴道菌丛内，所致的感染较轻。值得注意的是葡萄球菌可产生青霉素酶而对青霉素耐药。

④厌氧性链球菌，存在于正常阴道中，当产道损伤、机体抵抗力下降，可迅速大量繁殖，并与大肠杆菌混合感染，其分泌物异常恶臭。

⑤厌氧类杆菌属，包括脆弱类杆菌、产色素类杆菌等，为绝对厌氧的革兰阴性杆菌。此类细菌可加快血液凝固，易导致血栓性静脉炎。

⑥非结核性分枝杆菌，较为少见，但致病力极强、传染性强，可导致会阴切口、剖宫产术腹部切口长期不愈，并通过接触传染使新生儿感染。

⑦此外，由于卖淫、嫖娼、吸毒等不良社会现象，使多种性传播疾病病原体如淋病双球菌、支原体、衣原体等引起的产褥感染有逐年上升的趋势。另外，梭状芽胞杆菌也可导致产褥感染，但较少见。

机体对入侵的病原体的反应，取决于病原体的种类、数量、毒力以及机体自身的免疫力。女性生殖器官具有一定的防御功能，任何削弱产妇生殖道和全身防御功能的因素均有利于病原体的入侵与繁殖，如贫血、营养不良，各种慢性疾病如肝功能不良、妊娠合并心脏病、糖尿病，临近预产期前性交、羊膜腔感染等。

2.与分娩相关的诱因

（1）胎膜早破。完整的胎膜对病原体的入侵起有效的屏障作用，胎膜破裂导致阴道内病原体上行性感染，是病原体进入宫腔并进一步入侵输卵管、盆腔、腹腔的主要原因。如合并胎儿宫内窘迫者，胎儿排出粪便使羊水污染，也是病原体的良好培养基之一。

（2）产程延长、滞产、多次反复的肛查和阴道检查增加了病原体入侵的机会。

（3）剖宫产操作中无菌措施不严格、子宫切口缝合不当，导致子宫内膜炎的发生率为阴道分娩的20倍，并伴随严重的腹壁切口感染，尤以分枝杆菌所致者为甚。

（4）产程中宫内仪器使用不当或次数过多、时间过长，如宫内胎儿心电监护、胎儿头皮血采集等，将阴道及宫颈的病原体直接带入宫腔而感染。宫内监护超过8小时者，产褥病率可达71%。

（5）各种产科手术操作（产钳助产、胎头吸引术、臀牵引等）、产道损伤、产前产后出血、宫腔填塞纱布、产道异物、胎盘残留等，均为产褥感染的诱因。

3.产褥期不良处理

产后产妇卧具不洁，床单、被褥更换不及时，以不洁液体擦洗阴部，探视者不更换医裤即与产妇同床而坐或卧，过早性交等。

（二）临床表现

发热、腹痛和异常恶露是最主要的临床表现。由于机体抵抗力不同，炎症反应的程度、范围和部位的不同，临床表现会有所不同。根据感染发生的部位将产褥感染分为以下几种类型：

1.急性外阴、阴道、宫颈炎

常由于分娩时会阴损伤或手术产、孕前有外阴阴道炎者而诱发，表现为局部灼热、坠痛、肿胀，炎性分泌物刺激尿道可出现尿痛、尿频、尿急。会阴切口或裂伤处缝线嵌入肿胀组织内，针孔流脓。阴道与宫颈感染者其黏膜充血水肿、溃疡、化脓，日久可致阴道粘连甚至闭锁。如阴道前壁黏膜受压严重过久伴有感染，可使组织大片坏死脱落，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。病变局限者，一般体温不超过38℃，病情发展可向上或宫旁组织，导致盆腔结缔组织炎。

2.剖宫产腹部切口、子宫切口感染

剖宫产术后腹部切口的感染多发生于术后3～5天，局部红肿、触痛、组织侵入有明显硬结，并有浑浊液体渗出，伴有脂肪液化者其渗出液可呈黄色浮油状，严重患者组织坏死、切口部分或全层裂开，伴有体温明显升高，超过38℃。

3.急性子宫内膜炎、子宫肌炎

为产褥感染最常见的类型，由病原体经胎盘剥离面侵犯至蜕膜所致者为子宫内膜炎，侵及子宫肌层者为子宫肌炎，两者常互相伴随。临床表现为产后3～4天开始出现低热、下腹疼痛及压痛、恶露增多且有异味，如早期不能控制，病情加重出现寒战、高热、头痛、心率加快、白细胞及中性粒细胞增高，有时因下腹部压痛不明显及恶露不一定多而容易误诊。当炎症波及子宫肌壁时，恶露反而减少，异味亦明显减轻，容易误认为病情好转。感染逐渐发展可于肌壁间形成多发性小脓肿，B超显示子宫增大复旧不良、肌层回声不均并可见小液性暗区，边界不清。如继续发展，可导致败血症甚至死亡。

4.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎

多继发于子宫内膜炎或宫颈深度裂伤，病原体通过淋巴道或血行侵及宫旁组织，并延及输卵管及其系膜。临床表现主要为一侧或双侧下腹持续性剧痛，妇检或肛查可触及宫旁组织增厚或有边界不清的实质性包块，压痛明显，常常伴有寒战和高热。炎症可在子宫直肠窝积聚形成盆腔脓肿，如脓肿破溃则向上播散至腹腔。如侵及整个盆腔，使整个盆腔增厚呈巨大包块状，不能辨别其内各器官，整个盆腔似乎被冻结，称为“冰冻骨盆”。

5.急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎

炎症扩散至子宫浆膜层，形成盆腔腹膜炎，继续发展为弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状：高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀、下腹剧痛，体检时下腹明显压痛、反跳痛。产妇因产后腹壁松弛，腹肌紧张多不明显。腹膜炎性渗出及纤维素沉积可引起肠粘连，常在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，刺激肠管和膀胱导致腹泻、里急后重及排尿异常。如病情不能彻底控制可发展为慢性盆腔炎。

6.血栓性静脉炎

细菌分泌肝素酶分解肝素导致高凝状态，加之炎症造成的血流淤滞静脉脉壁损伤，尤其是厌氧菌和类杆菌造成的感染，极易导致两类血栓性静脉炎。研究显示妊娠期抗凝蛋白缺陷与静脉血栓栓塞的形成密切相关，先天性抗凝蛋白如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶 Ⅲ的缺陷为其因素之一。常见的发生部位有盆腔、下肢和颅内等。

（1）盆腔血栓性静脉炎。常累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉及下腔静脉，多为单侧，多发生在产后1～2周，与产妇血液呈高凝状态和产后卧床过久有关。临床表现为继子宫内膜炎之后出现寒战、高热，且反复发作，可持续数周，诊断有一定的困难。

（2）下肢血栓性静脉炎。病变多位于一侧股静脉和腘静脉及大隐静脉，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状包块，血液循环受阻，下肢水肿，皮肤发白，称为股白肿。可通过彩色多普勒超声血流显像检测出。

（3）颅内血栓性静脉炎。预计每10万例分娩中，发生中风的危险性为13.1人次，发生颅内静脉血栓的危险性为11.6人次，其密切相关因素为：剖宫产，水、电解质、酸碱平衡紊乱，妊高征。MRI和经颅彩色多普勒有助于诊断。

7.脓毒血症及败血症

病情加剧细菌进入血液循环引起脓毒血症、败血症，尤其是当感染血栓脱落时可致肺、脑、肾脓肿或栓塞死亡。查血尿常规、CRP、ESR则有助于早期诊断。急性期取分泌物做鉴定病原体种类对确诊和治疗极其重要，可在消毒阴道与宫颈后，用棉拭子通过宫颈管取宫腔分泌物，为保证标本的可靠性，需在棉拭子外面加一套管。另外还可经阴道后穹隆穿刺取直肠子宫陷凹分泌物或脓液。检测方法有3种。

（1）病原体培养和药物敏感试验。对治疗极有参考价值，但注意厌氧菌培养时应在厌氧培养基中培养。

（2）分泌物涂片检查。对淋球菌或厌氧菌感染有一定的参考意义。

（3）病原体抗原抗体检测。可采用相应免疫试剂盒进行快速检测。

通过仔细全面体检，双合诊及三合诊，可触及增粗的输卵管或盆腔脓肿包块，诊断不难。必要时可进行B超、彩色多普勒、CT、MRI等对其炎性包块、脓肿进行定性定位检测。近年来非介入性检查如多普勒彩色超声、CT及磁共振成像，已逐渐取代了静诊断。

凡是产后出现持续性发热、局部红肿、压痛、恶露异常者，应考虑产褥感染的存在。并详细询问病史，认真进行全身及局部体检，注意有无引起感染的诱因，排除可致产褥病率的其他因素或切口感染等。

（三）诊断

应与上呼吸道感染、急性肾盂肾炎、急性乳腺炎等感染相鉴别。

（四）治疗

应积极处理，切勿耽搁时机，否则病情加剧随时可致患者中毒性休克、多脏器功能衰竭而死亡。治疗原则是抗感染，辅以整体护理、局部病灶处理、手术或中药等治疗。

1.一般治疗

半卧位以利脓液流于陶氏腔，使之局限化。进食高蛋白、易消化的食物，多饮水，补充维生素，纠正贫血、水电解质紊乱。发热者以物理退热方法为主，高热者酌情给予50～100 mg双氯灭痛栓塞肛门退热，一般不使用安替比林退热，以免体温不升。重症患者应少量多次输新鲜血液或血浆、白蛋白，以提高机体免疫力。

2.药物治疗

（1）抗感染治疗。首选广谱高效抗生素，如青霉素、氨苄青霉素、头孢类或喹喏酮类抗生素等，必要时进行细菌培养及药物敏感试验，应用相应的有效抗生素。近年来由青霉素派生合成的广谱抗生素羟氨苄青霉素与β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，其效率显著高于普通的青霉素。同时应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题，可采用甲硝唑、替硝唑抗厌氧菌治疗。对于青霉素过敏者，可采用克林霉素，克林霉素对厌氧菌亦有较好的抗菌作用。病情危重者可短期加用肾上腺皮质激素，以提高机体的应急能力。

（2）血栓性静脉炎的治疗。以往发生过血栓栓塞性疾病的妇女，妊娠过程中静脉血栓的发生率为4%～15%。因此，对既往有血栓栓塞史，特别是有易栓倾向的妇女（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺陷），整个孕期应给予肝素预防治疗，并监测APTT。产后在抗感染同时，加用肝素，维持4～7天。亦可加用活血化瘀中药以及溶栓类药物。如化脓性血栓不断扩散，可结扎卵巢静脉、髂内静脉，或切开病灶静脉直接取出栓子，严密观察血栓的发展变化，防止肺栓塞的发生，妊娠期及产褥期合并静脉血栓，经过正确诊断并积极治疗，通常预后较好。

（3）尿激酶。尿激酶为近年治疗血栓栓塞的有效药物，它可直接催化纤溶酶原转化成纤溶酶，降解已形成的纤维蛋白，发挥溶栓作用。溶栓治疗强调尽量早期进行，因为新鲜血栓较易溶解，同时可减轻组织的不可逆性缺血性损害。由于各种溶栓药物均有引起出血的危险，因此孕期溶栓应谨慎，在溶栓治疗的24小时内应避免其他创伤性操作或手术。溶栓同时给予抗凝治疗，可以有效地预防血管再度闭塞的发生。对有抗凝禁忌的患者，或有下肢血栓广泛形成，出现肺栓塞的危险时，可采用手术取栓。

3.手术治疗

（1）局部病灶的处理。有宫腔残留者应予以清宫，对外阴或腹壁切口感染者可采用物理治疗，如红外线或超短波局部照射，有脓肿者应切开引流，盆脓肿者行阴道后穹隆穿刺或切开引流。并取分泌物培养及药物敏感试验。

（2）严重的子宫感染。经积极的抗感染治疗无效，病情继续扩展恶化者，尤其是出现败血症、脓毒血症者，应果断及时地行子宫全切术或子宫次全切除术，以清除感染源，拯救患者的生命，切不可为保留子宫而贻误时机。

（五）预后

1.急性产褥感染治疗不及时或产妇抵抗力差，则会发生败血症、脓毒血症、感染中毒性休克，危及产妇生命。

2.如治疗不彻底，急性感染可以变成慢性，盆腔内可能遗留有慢性炎症，如器官粘连或输卵管堵塞等。

（六）预防

加强围生期卫生宣教，保持全身及外阴清洁，妊娠晚期避免性交，加强营养，孕期适当活动，增强体质，有外阴阴道炎和宫颈炎者应及早治疗。临产前注意避免胎膜早破，产程异常者要及早处理，避免滞产、产道损伤、产后出血等引起感染的诱因。接产中严格无菌操作，正确掌握手术指征。产后严密观察，对可能发生产褥感染者，应预防应用抗生素。产后控制探视者的数量和时间，对陪护者进行必要的医学指导。

产房和手术室应严格地每日消毒，对器械浸泡消毒液每日应核实其浓度、器械浸泡时间。病房内对患者床单及患服每日更换，用湿式扫床法整理床单；地面每天用消毒液湿拖2次。定期对物品表面、医务人员的手及病室空气做细菌培养，每月2次。

产后盆底疾病对产妇生活质量有着严重的影响，需积极采取有效和简单的防治措施。产褥期是产妇盆底肌功能恢复的关键时期，有研究表明产后42天是盆底功能障碍性疾病治疗的重要时间段，在产后42天进行盆底功能评估检查，能尽早发现盆底功能问题和有效的康复指导及干预，使产妇的阴道恢复原有的敏感性及大小，降低盆底功能障碍性疾病的发生率。同时，提高全社会对盆底疾病相关高危因素的认识，防患于未然，做好孕前、孕期的保健，并将盆底功能的锻炼内容作为孕期的常规健康宣教，盆底功能的检查作为常规检查的项目，以降低产后盆底功能障碍性疾病的发生率。