第2章 概论

第一节 产后康复的基本概念

一、产后康复的定义

世界卫生组织（WHO）指出，产后时期对于产妇、婴儿及家庭来说，在生理、心理、社会层面都是关键的过渡期。传统观念认为产后时期是从产妇分娩后开始到第6周结束。但这并不意味着产妇身体和心理的完全康复，哺乳仍在继续，月经周期和性生活未恢复到正常状态。

产后康复指在先进的健康理念指导下，利用现代科技手段和方法，针对妇女产后这一特殊时期的心理和生理变化进行主动的、系统的康复指导和训练，包括对产妇心理以及产后子宫、阴道、盆底、乳房、形体、内分泌、营养等内容的咨询、指导和调整，使产妇在分娩后1年内身体和精神状况得到快速、全面的健康恢复。

二、产后康复的意义

产后康复是妇幼保健工作的重要内容之一，是继婚前保健、孕前保健、孕产期保健之后，生育健康保健服务的延续和完善。

世界卫生组织（WHO）曾在《母婴产后保健技术工作组（TWG）会议》上强调要重视母婴产后保健，进一步完善孕产期保健的周期，包括产前保健、正常分娩及产后时期的母婴保健。产妇在产后不能得到正确的、系统的、主动的产后康复保健，就可能发生产后康复不良的情况，如出现阴道松弛、产后子宫复旧不良、子宫脱垂、产后抑郁、产后肥胖、性冷淡等状况，影响妇女产后的身心健康、正常生活和工作，甚至造成家庭关系紧张，影响孩子的正常发育。为使产妇在经历怀孕和分娩后恢复到一个健康的身体和精神状态，更好地投入到今后的生活和工作中，产妇需要尽早接受系统化、规范化的产后健康保健服务与正确的指导。

产后康复服务的开展，不仅是主动地促进妇女产后身体和精神的康复，减少妇女产后身体和精神疾患的发生率，提高妇女产后的健康保健水平和生活质量，对家庭和谐与幸福也起到非常重要的作用。

第二节 女性生理结构

一、子宫及其附属结构

（一）阴道

功能：性交器官、月经通道、产道。

位置：前为尿道，后为直肠。有四个穹窿部——后穹窿与子宫直肠凹陷相邻。

解剖：阴道呈上宽下窄、前后壁相互紧贴的管道，内有横形皱襞。

（二）子宫

子宫位于小骨盆中央，坐骨棘水平之上，呈前倾前屈位，前有膀胱，后有直肠，两侧输卵管和卵巢。

功能

1.孕育胚胎、胎儿。

2.娩出胎儿。

3.产生月经。

4.提供产力协助胎儿娩出。

形态

成人子宫外形上宽下窄，前后稍偏，倒置梨形。上为宫体，下为宫颈。成人宫体与宫颈比例为2:1。

成人妇女子宫长约为7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容积5mL，重量约50g。

组织结构

子宫由子宫底、子宫角、子宫体和子宫颈以及阴道共同组成。宫体和宫颈之间最狭窄的部分成为子宫峡部，非孕期长约1cm，临产后形成子宫下段。峡部上端为宫颈解剖学内口，下端为组织学内口。

子宫壁由外向内分为浆膜层、肌层、内膜层。内膜层表面2/3为功能层，功能层有周期性变化。

子宫韧带是子宫附件的一部分，其主要功能是固定子宫。子宫韧带共包括4条韧带，它们分别是：子宫主韧带、子宫阔韧带、子宫圆韧带和骶子宫韧带。其中，主韧带横行在子宫两侧和骨盆侧壁之间，又称为子宫颈横韧带，能够固定子宫颈的位置，防止子宫脱垂；阔韧带位于子宫的两侧，呈翼状，主要作用是能够限制子宫向两侧倾斜，起到稳固的作用；圆韧带呈现圆锁状，能够维持子宫前倾的位置；骶子宫韧带短厚而有力，向后、向上牵拉子宫颈，维持子宫颈保持前倾状态的位置和状态。

（三）输卵管

输卵管是女性内生殖器的组成部分，其外观是一对细长而弯曲的管，位于子宫阔韧带的上缘，内侧与宫角相连通，外端游离，与卵巢接近，全长为8～15cm。根据其构造和功能，由外向内可分为四部分：①输卵管漏斗—外端的漏斗形膨大，边缘薄呈伞状。②输卵管壶腹—壁薄腔大，是受精场所。③输卵管峡—为膨大部后方的缩细部分。④子宫部—在子宫角穿子宫壁的部分。

二、卵巢的结构与功能

（一）结构

卵巢是位于子宫两侧的一对圆形的生殖器官。卵巢的大小约4cm×3cm×1cm，绝经后卵巢变小变硬。它的外表有一层上皮组织，其下方有薄层的结缔组织。卵巢的内部结构可分为皮质和髓质。卵泡在皮质，而髓质主要是血管、神经、淋巴管等。

皮质位于卵巢的周围部分，主要由卵泡和结缔组织构成；髓质位于中央，由疏松结缔组织构成其中有许多血管、淋巴管和神经。

卵巢分为内、外侧两面上下两端前后两缘。卵巢内侧面朝向卵巢结构盆腔，多与回肠紧邻，又名肠面，外侧面与盆腔侧壁相接触。卵巢上端钝圆，名输卵管端，与输卵管金端相接，下端略尖，朝向子宫，称为子宫端。卵巢前缘有卵巢系膜附着，称为卵巢系膜缘。此缘较平直，其中央有一裂隙，称为卵巢门。是卵巢血管、淋巴管和神经出入之处。卵巢后缘游离，称为独立缘，较为凸隆，朝后内方。

卵巢是分泌雌性激素产生卵细胞的器官。哺乳动物和人的卵巢位于盆腔内子宫两侧，呈扁椭圆形。表面被覆一层立方上皮，是卵细胞的生发组织，故称生殖上皮。上皮下由一层结缔组织和不同发育阶段的卵泡组成；髓质在中央，由结缔组织和神经、血管组成。

在胚胎期，生殖上皮细胞即分裂增殖，形成一团一团的细胞进入皮质。每一团中有一个细胞较大，为卵原细胞，其外周包围一层小型扁平细胞，叫卵泡细胞，卵泡细胞向卵原细胞提供营养，并分泌雌性激素。

排卵：卵原细胞加上周围一层扁平卵泡细胞，叫作初级卵泡。初生幼女两个卵巢中共约有30万～40万个初级卵泡，但要到青春期后才能陆续发展。每28天左右成熟一个卵细胞并排出卵巢，称为排卵。女性一生中由两个卵巢交替排出卵细胞约400～500个。

（二）功能

1.生殖功能

生育年龄妇女除妊娠和哺乳期外，卵巢每个月发生1次周期性变化并排出卵细胞，排卵多在月经周期第14～16天。卵细胞是由卵巢内卵泡分泌排出的，在数个卵泡的发育中，发育成熟的一般只有1个，因此每个月只有1个卵子成熟。排卵后卵子存活数小时，此时，卵子如进入输卵管并遇到精子即受精成为孕卵（受精卵）。

卵巢就像妈妈体内的一座“小花园”。在妈妈小的时候就已成形，里面藏着许许多多个“种子”，随着妈妈长大，“种子”也慢慢长大，“种子”靠什么长大呢？“花园”周围的环境——妈妈身体内部的环境很重要，就像真正的“花园”，如果没有良好的气候和空气质量，“种子”是无法茁壮成长的。所以妈妈健康才能保证“种子”质量好。

另外还需要给“花园”定期施肥，卵巢分泌的雌性激素和孕激素（或称黄体酮），就相当于这种肥料。雌性激素的主要作用是促进女性生殖器官的生长发育，促进女性第二性征的出现等；孕激素的主要作用是促进子宫内膜在雌性激素作用的基础上继续生长发育，为受精卵着床在子宫里做准备。因此，只有适度地施肥浇水，“种子”才会更好地生长。

“种子”长大了、成熟了，终于有一天她离开了生养她的“花园”，到了另一个地方——输卵管里，等候着精子的到来。

卵细胞（即卵子）是由卵泡产生的，这是卵巢的功能之一。女婴出生时，每一卵巢内约含75万个原始卵泡，随着年龄的增长，绝大部分原始卵泡逐渐解体而消失。从青春期开始，每月有一定数量的卵泡生长发育，但通常只有一个卵泡成熟（大约经历28天），并且排卵。成熟卵泡的直径可达1cm左右，突出于卵巢表面。

2.内分泌功能

卵巢除分泌两种主要类固醇激素、雌激素和孕激素外，还分泌少量雄激素。

（1）雌激素

卵巢是分泌雌激素的主要器官，此外，睾丸、胎盘和肾上腺也能分泌少量雌激素。卵巢分泌的雌激素主要是雌二醇。卵巢中颗粒细胞是合成雌激素的场所。其产生过程是使雄烯二酮转变成雌激素：内膜细胞在LH（促黄体生成素）的作用下，使胆固醇转变为雄烯二酮；颗粒细胞在FSH（促卵泡生成激素）的作用下，发育过程中产生芳香化酶，它使雄烯二酮转变成雌激素。形成的雌激素分泌到卵泡液和血液中。分泌入血液中的雌激素的代谢过程是在肝内被灭活成为活性较小的雌酮和雌三醇，并与葡萄糖醛酸或硫酸结合，增加水溶性后，由尿排出。

雌激素的主要功能如下：

①对生殖器官的作用：雌激素可促进青春期女子附属生殖器官阴道、子宫、输卵管等发育成熟。雌激素可使阴道黏膜上皮细胞的糖原增加。糖原分解时，阴道内液成酸性（pH 4～5），利于阴道乳酸菌的生长，不利于其他细菌生长繁殖，故可增加局部抵抗力。雌激素还能刺激阴道上皮细胞分化，使上皮细胞增生和发生角质化的脱落。雌激素量越多，角质化程度也越高。随着雌激素浓度的变化，阴道细胞也发生相应的变化。因此，检查阴道涂片是了解雌激素分泌状态或性周期的一种方法。雌激素还可促进输卵管的蠕动，以利于受精卵向子宫内运行。但过量的雌激素则产生相反的效应。在月经周期与妊娠期间，雌激素能促进子宫肌增厚，子宫内膜增殖，腺体增多变长。子宫颈腺体分泌增加，以利于精子的通过。它与孕激素相配合，调节正常月经周期及维持正常妊娠。

②对副性征的影响：雌激素具有刺激并维持乳房发育、促使骨盆宽大、臀部肥厚、音调高、脂肪丰满和毛发分布等女性特征的作用。它还有维持性欲等功能。

③对代谢的影响：雌激素能促进肾小管对钠的重吸收，同时增加肾小管对抗利尿素的敏感性，因此具有保钠、保水作用，而增加血量和细胞外液。某些妇女月经期前浮肿可能与此有关。此外，雌激素还可降低胆固醇，可能对动脉粥样硬化有一定缓解作用，它还能促进肌肉蛋白质的合成，对青春期发育与成长起促进作用。

（2）孕激素

孕激素在卵巢内主要在LH（促黄体生成素）的作用下由黄体产生，主要为孕酮。体内的孕激素在肝脏中灭活，转变为孕二醇再与葡萄糖醛酸结合后由尿和胆汁随粪便排出。

孕激素的主要功能如下：一般来说孕激素往往是在雌激素作用的基础上发生作用的。

①对子宫的作用：使子宫内膜细胞体积进一步增大，糖原含量增加，分泌腺分泌含糖原的黏液进入分泌期，以利于受精卵的着床。孕酮还可降低子宫肌的兴奋性和对催产素的敏感性，使子宫安静，故有安胎作用。

②对乳腺的作用：孕激素能促使乳腺泡进一步发育成熟，为怀孕后分泌乳汁准备条件。

③产热作用：女性体温随月经周期而变动。在清晨、空腹、静卧时测量体温（基础体温）发现排卵后可升高1℃左右，在整个黄体期一直维持此水平。由于在排卵前体温较低，排卵后升高，故可将这一基础体温改变作为判定排卵日期的标志之一。排卵后体温升高的原因可能与孕激素的代谢产物（主要是本胆烷醇酮）的作用有关。

三、盆底结构

概念：骨盆底是由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆出口，承托并保持盆腔脏器于正常位置。

界限：前方为耻骨联合和耻骨弓，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支和坐骨结节。

传统解剖学把骨盆底分成两个区和三层。

分区：两侧坐骨结节前缘连线将骨盆底分为前后两个三角区，前三角区为尿生殖三角，有尿道和阴道通过；后三角区为肛门三角，有肛管通过。

分层：由外向内分为三层。

①盆底外层即浅层。由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）和后方的肛门括约肌组成。

②中层为泌尿生殖膈。由上下两层坚韧的筋膜及其间的一对会阴深横肌及尿道括约肌组成，覆盖于由耻骨弓、两侧坐骨结节形成的骨盆出口前部三角平面上，又称三角韧带，其中有尿道和阴道穿过。

③内层为盆膈。是盆底最坚韧的一层，由肛提肌及其内外面各覆一层筋膜组成。自前向后依次有尿道、阴道和直肠穿过。

第一节 子宫的变化

子宫的变化相当大。未怀孕的子宫大小为7cm×5cm×3cm，如同一个鸡蛋大小，像一个倒挂的小梨，容积约5mL。但当足月妊娠时，它能容纳3000～3500g的胎儿，还能容纳胎盘、羊水等约5000mL。这说明子宫的变化是非常大的。从重量上说，孕前子宫重量约为50g，足月时增大至约1100g，增加了约21倍。

产妇分娩，胎盘娩出后子宫大小一般为17cm×12cm×8cm，重约1000g，产后1周时降为500g，产后2周时降为300g，6～8周恢复正常大小，这个过程称为子宫复旧。

子宫复旧期间，子宫内不需要的东西便排出体外。排出的分泌物内含有血液、坏死的蜕膜组织及黏液等，称为恶露。恶露分为三种：产后最初3～7天为“血性恶露”，量多、色鲜红，含血液、小血块和少量坏死的蜕膜组织；以后逐渐变成“浆液性恶露”，其颜色较淡，内含血液较少，但含有大量宫颈和阴道排泄液以及细菌；产后2周左右，变成“白恶露”，其内含有大量白细胞、蜕膜细胞、表皮细胞和细菌，呈淡黄色、量少。恶露一般在产后3～4周干净。产妇每天要注意观察恶露的量、颜色和气味。若恶露色污或有臭味，则提示有感染情况，必须及早诊治。