第三节　精神专科医院的患者安全

一、精神专科医院患者安全的风险评估理论

在精神专科医院中，患者安全包括三个层面：物理层面、关系层面和程序层面⁽¹⁹⁾。患者物理安全是指为系统地采取措施，防范与硬件相关的威胁、缺陷，通常这些硬件包括建筑物通道、门窗类型、闭路电视、个人报警器、移动电话等。患者关系安全则指的是医务人员与患者之间的关系。关系安全与风险评估和管理相关，因为它要求工作人员和患者通过医患关系的建立来达到对每个患者深入了解的目的。其影响因素包括护床比、医床比等。患者关系安全可以视为风险评估和风险管理的结果。通过对潜在风险的管理，以及每个患者的适当参与，可以实现患者关系安全。患者程序安全则是操作层面的重点，它包括与检查、诊疗、处置等有关的程序。暴力事件的管理、控制、约束、隔离是患者程序安全的重点。

风险管理则是指为消除或减少不幸、伤害、损害或损失的可能性而做的系统性的、有组织的努力。从流程上看，风险管理可以分为如下四个阶段：识别和筛选风险因素、评估、控制和管理、监测和审查⁽²⁰⁾。风险管理的首要目标是评估风险事件发生的可能性，然后采取系统性的方法来降低风险事件发生的可能性。风险评估和风险管理是齐头并进的，不能相互分离。

风险评估领域是一个不断发展、不断变化的领域。风险评估工具和方法本身也是如此。这些工具和方法正在精神卫生领域得到广泛的应用。例如，决策树分析就是一种在面临不确定性时选择最佳行动方案的常用方法。在很多情况下，临床医生都会面临一个未知的问题：精神分裂症患者出院后是否会断药？尽管临床医生不知道可能的结果是什么，但他们通常对可能的结果以及这些结果如何发生有一定的了解。正是这些信息可用于选择最可接受和能产生最佳结果的选项。

在使用决策树时，首先需要在一张纸的左边写下需要做的决定。根据流程的长度，需要的纸张大小可能不一样。这个决定用一个正方形表示。在决策树中，用正方形代表决定，用圆圈代表不确定的结果。在正方形上方写下决定。从正方形开始，向右画线，写出能想到的每个可能的解决方案。如果已经做出了另一个决定，那么在这条线的末尾画一个正方形；如果很难知道结果，那么画一个圆圈。从圆圈中画出可能有结果的线，并注明其含义。坚持下去，尽可能多地找到解决方案。决策树提供了有效的决策方法，因为它提供了一个清晰的问题布局，使得每个可能性都可以被质疑和考虑，并对每项决定的潜在结果进行全面分析；它还提供了一个框架，通过这个框架可以量化每一个潜在结果以及实现这些结果的概率，并根据现有信息和相关的猜测做出最佳决策。这种分析只能作为决策过程中进行总体评估的一部分。

在风险评估中，最重要的是识别风险因素。风险因素是预测风险行为可能发生或升级的特定变量，或个人特征，或环境条件。这些变量，或者说个人特征，已经被证明与所讨论的风险或者安全事故有着密切的关系。风险因素可以分为静态风险因素和动态风险因素两大类。静态风险因素具有历史性，反映了以往的生活经历和以往的行为，这些经历、行为可能会增加出现不良结果的概率。静态风险因素被认为是固定的或惰性的。静态风险因素一般是已经证明与风险有关系但无法进行临床干预的变量，如年龄、暴力史、犯罪行为和前科等。这些变量影响一个人将来出现某种风险的可能性，但不能通过治疗改变风险因素本身。动态风险因素则是已经被证明与风险有关系的变量，但这些变量可以随着治疗的结果而改变。例如，患者的症状、自我伤害行为、吸毒或酗酒等。动态风险因素又可进一步分为稳定因素和急性因素。稳定的动态因素是那些可以随着时间而改变但相对持久的特性，如自知力缺乏、情感淡漠等。急性动态因素则是可以在短时间内发生变化的特性，如愤怒、自责、冲动等。

攻击他人的危险基本上与暴力或侵略性问题有关，这可能涉及身体攻击、言语恐吓或威胁行为。在住院环境中，护士是最常见的受害者。因此，预测患者的暴力行为是一项重要的任务。

从历史上看，有两种主要方法可以评估和管理患者攻击他人的风险。临床工作者倾向于使用独立的临床判断来评估暴力行为的风险，而研究人员则将重点放在患者人群的风险预测上。

评估攻击他人风险的第一种方法是临床方法，这是基于患者自我陈述的专业意见和对临床变量的考虑。当然，这取决于临床医生和护士的知识、经验和技能。

第二种方法是精算或统计方法。这一方法旨在根据预先确定的、通常是历史的变量来评估个体，这些变量已被证明是攻击他人风险的预测因素。风险评估工具就是基于那些已经被证明可以预测攻击他人风险的因素而设计的。

考虑到精神专科医院中住院患者暴力事件的高发率，及其对工作人员身心健康的危害，有必要制定临床常规暴力行为预测的程序和管理规章。一般来说，对住院病人暴力的预测是短期的，从几天到几周，而法医精神病学的预测则是几个月甚至几年。与精神病住院患者暴力行为相关的变量可能有：患者相关的因素，如患者社会人口学特征、疾病诊断、精神病理学症状等；与环境相关的因素，如工作人员和其他患者的行为等。

先前的暴力行为是住院病人暴力行为的唯一确定预测因子，因为许多研究证实了这一发现，并且罕有反对的意见⁽²¹⁾。这包括入院前的暴力行为、院外的病前暴力行为以及家庭暴力等因素。住院病人的暴力风险通常会随着精神病理症状的严重程度而增加，而症状的严重程度通常可以通过阳性和阴性症状量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）总分或简明精神病评定表（brief psychiatric rating scale，BPRS）来衡量。在这个问题上有观点不一致的研究。在大多数情况下，住院暴力并不是突然爆发的结果，而是冲突不断升级的结果。在暴力事件发生之前就可以观察到的行为包括混乱、愤怒、言语威胁、身体威胁和攻击物体等，这些应视为住院患者暴力行为的前兆。

患者的“拥挤”，即太多有异常行为的人集中在较小的空间内，也可能是诱发住院暴力的危险因素。一个良好的病房环境有助于降低住院患者暴力行为出现的风险。

自杀和自伤行为是最明显和最具灾难性的患者安全事故。自杀行为是复杂的，涉及个体性格、健康状况和生活环境的许多方面。患者的自杀和自伤行为可能是精神卫生专业人员面临的最具挑战性的行为之一。针对患者做全面的自杀评估应该是医务人员优先考虑的工作任务。