二、医疗质量的经典评价框架

（一）多那比第安评价框架

多那比第安作为医生和哲学家的同时，还是一名罹患癌症多年的患者，因此，他对于医疗服务本身有着更多的思考和更深入的理解。1966年，他在一篇开创性论文中，第一次提出了医疗质量概念的三维内涵，即结构—过程—结果。在此基础上，经过20多年的潜心钻研，他于1980-1985年出版了《医疗质量评估与监测》系列的3部鸿篇巨作。这3部巨著是他一生学术成就的集中代表，被公认为医疗质量领域的“圣经”。其“结构—过程—结果”模型，由于简洁易懂，接近医疗工作的实际，而被国内外的机构和学者广泛采用。在该模型中，结构是指影响提供医疗服务供给的全部因素，涉及人、财、物、组织机构特征、规章制度等；过程则指所有的医疗活动，包括疾病的防、诊、治、康等环节；结果是指医疗活动的全部产出，包括患者健康状况、生存质量、社会功能的改变，患者的体验与满意度，以及患者接受医疗活动所耗费的时间与金钱等⁽⁵⁾⁽⁶⁾。在这个模型中，结构、过程和结果并不是医疗质量的属性。它们是人们能获得的信息，人们可以据此推断医疗质量是否良好。只有在三者之间有一种预先确定的关系，即结构影响过程，过程影响结果，才能推断医疗质量的优势。

人们普遍认为，在某些方面，结构可能是医疗卫生系统能够提供的医疗护理质量的主要决定因素。由于医疗卫生系统在结构方面的特性非常稳定，这种优点使得结构的属性更容易被观察和记录。

相比之下，医疗卫生服务过程的详细特征可以给医疗质量评估提供有效的判断依据。在某些方面，这一论断是不言而喻的，因为“医疗护理质量”可以被理解为“医疗护理过程的质量”。尽管如此，医疗护理过程本身并不是医疗质量固有的特征。它源于预先建立的医疗服务过程和结果之间的关系，这种关系应该通过先前的医学研究加以证实。

可以看到，医疗护理过程比结构特征更直接地与结果相关。同样，它们更能识别医疗质量上的细微差异。医疗护理过程发生在现在，因此可以提供当前，甚至是即时的医疗质量指标。此外，医疗护理信息也很容易获得。例如，通过病历，或通过询问病人，或直接观察来获得。然而，医疗病历中通常不包含医患关系的相关信息。虽然病历记录可以告诉我们什么时候由谁做了什么，但病历记录一般并不能说明医疗护理服务的熟练程度和患者的满意程度。

作为评估医疗护理质量的依据，与过程相比，结果的优点更为明显。结果的评估是最受欢迎的，因为它可以相对合理地判断医疗护理服务对患者健康改善的影响程度。但是，必须明确一点，结果被定义为可归因于先前医疗护理服务的健康结局。换言之，如果一个人要用一个结果来判断医疗质量的高低，就必须明确，所给予的医疗护理服务是对观察到的结果负责的。然而，通常很难在前期医疗护理服务和后续结果之间建立起这种非常明确、没有混杂因素的联系。

这种归因问题的出现，部分是因为过程和结果之间的关系往往是不完全明晰的。过程和结果之间的这种概率性质意味着，在给定的情况下，或在少数情况下，我们不能确定给定的一组医疗护理服务过程最终会导致什么样的结果。检验这种关系需要大量的临床病例。即使观察过大量的病例，仍有进一步的困难需要克服。这是因为不同患者的医学、社会、心理和遗传特征各不相同，这些特征本身可以独立于过程或通过与过程的相互作用来影响结果。这意味着，在某些结果能够代表医疗质量之前，必须控制患者在这些特征上的差异，这些特征与医疗护理过程本身无关，这是一种被称为病例组合调整或者风险调整的程序。尽管在评估结果时，这些调整总是必要且有用的，但在精神卫生领域还没有非常完善的病例组合调整方法来评估医疗护理的质量。

然而，结果评估中的几个优势抵消了这些困难。当使用结果时，归因的困难被包容性的优势所抵消。即结果本身是聚集在一起的，任何对结果有贡献的投入，包括患者及其家属的贡献，都汇集到了结果上。过程评估则不容易做到这一点。结果评估的另一个优点是，结果不仅反映了医疗护理为患者做了什么，而且还反映了医疗护理过程的技巧及其熟练程度。虽然过程评估可以反映医疗护理的一些方面，但需要付出更多的努力来寻求所需的信息。

在评估结果作为医疗质量衡量标准时，也应考虑到相关信息的可用性和这些信息的性质，或者应考虑到过程的有用性。在医疗护理过程中发生的结果当然可以很容易地被观察和评估。事实上，正是通过评估这些同时发生的或者是中间的结果，医务人员才可以据此来指导医疗护理行为。但是，当结束医疗护理后才出现相关结果时，获得必要的信息则需要付出特别的努力。例如，需要询问患者或将患者叫回来做检查和随访。在某些情况下，只有在数年之后，才可以观察到医疗护理更长期的结果，而且时间越长，就越有机会让医疗卫生以外的因素介入，这就使得过去的医疗护理服务与长期结果之间的关系更加令人怀疑。

因此，在选择结果来测量医疗质量时，需要注意该结果必须与医疗护理的目标相关，并且结果必须通过精心的医疗护理才能实现。同时，不论结果的好坏，都必须首先归因于医疗护理服务，然后才能评估出医务人员对该结果的贡献程度。另一个必然要求是，必须能提供有关结果的信息，这不是一件容易的事，尤其是在信息的获得需要长期跟踪的情况下⁽⁷⁾。

由于“结构—过程—结果”模型的易用性，因而基于该模型产生了许多医疗质量评价体系、护理评价体系以及教育和服务评价体系。

（二）美国医学研究所评价框架

2001年，美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）出版了《跨越质量的裂痕：面向21世纪的新医疗体系》一书。在该书中，IOM提出医疗质量的评价存在如下六个维度：安全、有效、以患者为中心、及时、高效、公平。安全是指在提供医疗服务的过程中，患者没有受到伤害；有效是指患者接受适宜的医疗卫生服务后，产生了理想的健康状态；以患者为中心是指医务人员将患者的需求置于中心位置，在医疗过程中能围绕着患者的需求进行，能尊重患者的价值观，考虑患者的感受，让患者感到满意；及时是指医疗过程能减少患者的等待时间；高效是指在医疗过程中，医疗资源的使用效率高，并避免相关资源的浪费；公平是指医疗服务的供给不因患者的性别、年龄、民族、地理位置及其他社会经济地位的不同而有所差异。IOM模型后来被世界卫生组织（World Health Organization，WHO）所采纳，并成为另一个较为常用的医疗质量模型。

（三）经合组织评价框架

经济合作与发展组织（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）的23个成员在2001年共同发起了一项国际化的医疗质量评价项目（health care quality indicator project，HCQI）。在HCQI中，OECD发展出了四个层次的评价框架：健康、非医疗类健康决定因素、卫生系统绩效、卫生系统设计及政策背景。每个层次的评价框架又有若干评价维度。OECD在借鉴了英国、加拿大、澳大利亚、美国以及WHO等国家和组织的评价体系后，提出卫生系统绩效的评价框架为可接受性、可及性、适宜性、服务能力、持续性、有效性、高效、安全。医疗服务质量的评价则被包含在卫生系统绩效的评价框架之中。OECD提出，医疗服务质量的评价在考虑了患者的需求之后，应该包括三个维度：有效、安全、以患者为中心。

上述三个评价框架在不同的国家和地区得到了不同程度的应用。由于多那比第安的评价框架更为简洁、直观，更为贴近临床实践，因此被奉为医院管理界的“圣经”，并得到十分广泛的应用。