第四节 患者披露信息与配合诊疗义务

第20条 患者应当遵守医疗秩序和医疗机构有关就诊、治疗、检查的规定，如实提供与病情有关的信息，配合医务人员开展诊疗活动。

在复杂的诊疗活动中，患者有义务积极配合诊疗并真实披露自身疾病信息，即保障最大限度地达到诊疗效果的需要，也是遵守就诊、治疗、检查等医疗秩序的必然要求。

一、患者有关病情信息

（一）患者本次就诊相关信息

患者疾病的一般信息，包括发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因、症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素及演变发展情况，以及婚育史、月经史、家族史等。

（二）患者既往就诊相关信息

患者既往就诊相关信息，包括患者历次就诊医院信息、体检信息、治疗信息以及其特殊用途的药品、特别治疗方法等。

信息披露源于民法上的诚实信用原则。诚实信用是民事行为得以成立和实施的基础。医务人员为患者提供诊疗服务，应当严格遵守执业规则，在履行问诊、检查、治疗过程的诸多环节中，患者应当积极配合，如实提供与病情有关的信息，只有这样才能提高实施诊疗行为的针对性，从而保障诊疗活动的顺利进行，最大限度地达到预期诊疗效果。当今，医学科学发展一日千里，医疗技术创新日新月异。但人类认识和战胜疾病的能力依然非常有限，目前人类已发现的疾病有上万种，罕见疾病层出不穷，很多未知领域需要不断探索。如果患者拒绝提供有关病情信息或提供不真实病情信息，难免造成误诊或影响疾病的及时诊治。

【案例1-6】未婚少女隐瞒性生活史致宫外孕误诊案

某女大学生，19岁，未婚。因阴道出血在其母陪同下来医院就诊，自述骑自行车摔伤后腹痛不止。外科检查未发现丝毫损伤的痕迹，透视也未查出疼痛和出血的原因。接诊医师根据观察和经验，怀疑其为宫外孕，建议转妇产科进一步检查和治疗。但是患者及其母亲都坚持少女未婚、月经一直正常，何来“宫外孕”？而拒绝转诊。无奈之下医师只好给予病人常规的止痛、止血剂治疗。当晚病人因宫外孕大出血，导致休克而紧急住院，经全力抢救虽保住了性命，终因宫体破裂出血过多，不得不摘除了子宫，留下终生遗憾。

对于患者病情信息，医疗机构及其医务人员应当按照《病历书写基本规范》（以下简称《病历规范》）要求详细记载，并按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（以下简称《病历规定（2013年版）》）要求，妥善保管好这些医疗文件。这既是医疗工作的需要，也是为患者提供医疗服务的法定义务，更能为患者日后就医提供快速、准确的诊断依据，制订正确的处置方案。从医疗纠纷预防与处理角度来说，一旦发生医疗争议，这些患者病情信息，也是证明医疗行为有无过失的重要载体。

当然，这些与患者病情有关的信息，有的涉及患者身体自然状况、婚姻情况、家族疾病史，特殊疾病的感染源等，可能属于患者的隐私，一旦泄漏会涉嫌侵犯患者隐私权。《侵权责任法》第62条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

二、诊疗活动离不开患者的积极配合

医院是高风险行业，医疗是高风险技术，医生是高风险职业。医疗行为是把“双刃剑”，治病救人与侵袭损害始终并存。因此，医院是一个特殊的场所：既是生命的起点，也是生命的终点；既是最安全的地方，也是最危险的地方；既是最温暖的地方，也是最冷漠的地方；既是最令人心怀希望的地方，也是最令人绝望的地方。在医疗活动中，医患双方的目标是一致的，即检查诊断、疾病治疗、恢复健康。医师凭借自己的技能和经验帮助患者消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、恢复健康。患者也正是基于同样的目的，寻求并接受医疗专业人员的服务，并从中受益。医患双方共同战胜伤痛和疾病目标的实现，离不开患者的积极配合。患者不配合诊疗，往往导致正常诊疗活动的中断，任何不良后果都可能发生。在这里，患者配合医务人员开展诊疗活动的意义，毋庸赘述。我们关注的是，患者不配合诊疗的法律责任。

三、患者不配合诊疗的法律责任

《侵权责任法》第60条第1款第1项规定，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的，患者有损害，医疗机构不承担赔偿责任。该条第二款规定，在第1项的情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

医疗损害责任适用过错责任原则。在本条中，患者不配合诊疗，医疗机构不承担赔偿责任的前提是没有过错，这里的过错主要表现在两个方面：一是医务人员对患者不配合可能造成的不良后果没有尽到告知义务；二是诊疗行为本身就不符合诊疗规范。排除这两个因素，患者不配合诊疗，医疗机构对患者的损害不承担赔偿责任。在临床实践中，患者不配合医疗机构进行符合诊疗规范诊疗的情形是比较多见的，常见情形列举如下。[27]

（1）患方不同意医方建议，拒绝留观、住院。患者前往医疗机构的门诊或者急诊就医，虽然当时的病情并不一定严重，但是接诊医师根据自己的临床经验，考虑到患者的病情有一定的不确定性，有进一步加重或者恶化的风险，并如实告知患者，建议患者留观于医疗机构或住院进一步检查治疗。但患方不予配合，不同意留观、住院，径直离开医疗机构。如果患者在回家途中，或者回到家中之后，病情出现了变化，由于得不到及时有效的治疗，造成不良后果的，对此医疗机构不承担责任。

（2）患方不同意医方建议，放弃治疗。在医疗活动过程中，经常会出现患者本人或其家属对于疾病治疗前景不看好，丧失疾病治疗信心，或者出于家庭经济窘迫等原因，患方放弃对病人的继续治疗。这表现在患方拒绝医师开处方，或者要求终止治疗而出院。患方放弃治疗的行为，从医疗服务合同的角度来看，实际上是患方终止医疗服务合同的行为。对于医疗机构而言，医疗服务合同具有强制缔约性，因而医方在一般情况下不得擅自解除合同，只有患方可以单方面解除合同。患方单方面解除医疗服务合同，包括中止治疗、放弃治疗、自行出院、转院等情形[28]。

（3）患方不同意医方建议，拒绝必要检查。这里所讲的检查既包括需要借助仪器、设备的辅助检查，也包括医师的手法检查。医务人员对患者疾病的诊疗活动，检查是必不可少的措施。这里强调的是必要的检查，缺少一些必要的检查，就不可能充分揭示患者的疾病信息。然而，有的检查会对患者造成一定的损害，如X线透视、拍照X线片、CT扫描等；有的检查还会引起患者痛苦，比如胃镜、肠镜、气管镜检查；还有的检查充满危及患者健康、生命的风险，如冠状动脉造影；还有的检查费用比较昂贵，比如核PET检查、磁共振成像检查。在诊疗过程中，有的居于自身的身体感受或者经济上的考虑，对于医师建议的检查予以拒绝。没有及时做检查，对患者疾病确诊可能会造成影响，或者对于患者疾病治疗效果和影响缺乏判断指标，给患者造成不良后果。对此，医疗机构不承担责任。

（4）患方不同意医方建议，拒绝必要治疗。这里所讲的治疗，是指具体的治疗方法，包括药物治疗和手术治疗。治疗方法本身可能存在对患者的伤害，有的治疗手段给患者造成一定的痛苦，因而有的患者会拒绝医师提出的治疗建议。比如，有的患者对于手术治疗心存疑义，因而不愿意接受医师的手术建议，而要求医师对其疾病进行保守治疗。比如某患者因急性化脓性阑尾炎入院，医师根据患者的病情，建议实施手术治疗，但是患者在过去也有过阑尾炎发作的经历，并且多次保守治疗均治愈出院，因此对于医师本次手术治疗建议不予理睬，结果患者病情没有控制住，最终病情恶化，阑尾穿孔，导致患者出现败血症，危及患者生命。

（5）患方私自停药。药物有一定的副反应，且长期服药可能是件痛苦的事情。有的患者不遵医嘱，在出院之后，没有继续按照医师的要求服药，擅自减量甚至停药，从而给患者疾病治疗造成了负面影响。例如，某肺结核的患者，在医院内治疗基本上控制了病情，医院给患者制定好出院后长期抗结核治疗的方案后出院，但是患者回到家中，没有按时服药，在治疗效果明显，症状减轻之后直接停药，最终导致患者疾病复发、恶化，最终死亡。需要特别注意的是，有些享受公费医疗的同志久病成医，在医药广告满天飞的当下，只选择贵的，不考虑选择对的，只相信贵药能治病，而不考虑自身疾病的用药针对性，甚至在住院期间不遵守医嘱，将医务人员提供的药品丢弃，擅自服用自己的所谓能治疗的贵药。如果造成不良后果，医疗机构有证据能够证明的，不承担责任。

（6）患方私自拔管。有的病人需要在身体上安插一些导管，比如术后在手术部位的引流管，在患者的胃中插上胃液引流管。有的病人感觉到这些引流管碍事或者感觉不舒服，擅自将引流管拔出。或者患者意识不清，烦躁不安，家属没有严加看护，结果病人在躁动中将引流管拔掉，又没有及时通知医务人员插管，导致病情恶化。

（7）患者不遵守医嘱，擅自食用禁止食物。有的疾病在治疗过程中需要患者忌食，有的食物不能吃。比如糖尿病患者不能吃含糖高的食物，但是患者不听医务人员的劝告，擅自食用了这类食物，导致病情加重。另外目前我国的食品安全也存在很大隐患，有时患者随便食用医院门口小摊上购买的不洁食物，造成食物中毒。如果医疗机构在患者入院时对于饮食的要求做了清楚的告知，而患者仍然我行我素，不听劝告，出现了问题，只能自己承担责任。

（8）患方未经医护人员同意，私自外出。医疗机构对住院患者实施严格禁止外出的管理，因此医疗机构在其入院之初应当让患者签署《住院须知》，该文书上要写明“患者住院期间，未经医护人员同意，不得擅自外出”。如果患者未经请假外出，造成患者出现不良后果的，医疗机构不承担责任。不过，医疗机构为了便于管理，应当要求住院病人统一着病号服，医院门卫要严格管控身穿病号服的患者外出。

（9）患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀。住院患者因病重，或者活动不便，或者有自杀的倾向，或者没有民事行为能力等，医疗机构应当通过设立陪护的方式来防止患者出现摔伤、坠床、自杀等情况发生。因此，医疗机构应当规范陪护制度，对于需要陪护的患者，应当向家属告知陪护的要求，签署《陪护风险告知书》。如果家属不设陪护，或者虽然设有配合，但陪护人员不恪尽职守，导致患者出现了不良后果的，责任由患方自行承担。[29]

在临床实践中，患方不配合的表现形式多种多样，2007年北京某医院发生的“一死双尸案”最为典型。

【案例1-7】北京某医院孕妇李某死亡案

2007年11月21日16点左右，肖某陪已有9个多月身孕的“妻子”李某到北京某医院就诊，经过三个多小时的抢救，因肖某始终不同意医院给李某做剖腹手术，最终不仅导致胎儿死于腹中，而且也使李某失去了可能抢救的时机，终因呼吸、循环衰竭，心跳停止，抢救无效死亡。

孕妇李某的父母起诉称，其女儿李某因感冒、畏寒、咳嗽等病症，在肖某陪同下到北京某医院呼吸内科门诊就诊。院方在没有采取任何诊断手段和急救措施情况下，将李某转到妇产科住院，并对她进行剖宫产手术前准备工作，后因肖某拒绝在手术同意书上签字，手术未能进行。而北京某医院没有对李某采取有效的救助措施，最终造成一尸两命的惨剧，北京某医院具有不可推卸的责任。

北京某医院答辩称，李某于2007年11月21日下午在肖某的陪同下到该院呼吸内科门诊就诊。经过检查发现，李某病情危重，医院妇产科、ICU、麻醉科联合对她进行了积极抢救，并请石景山区危重症孕产妇抢救小组组长等专家会诊。其间，因考虑挽救母儿生命，建议进行剖宫产手术，但因自称是李某丈夫的肖某拒绝而未能进行。北京某医院认为对李某的诊断、治疗、抢救已充分尽到了法定义务，无任何过错，她的死亡与医院的医疗行为没有因果关系。

本案司法鉴定意见是，“患者李某的死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关”。在补充鉴定意见中进一步明确，“李某病情危重而且复杂，属于死亡率极高的病例，这些因素是患者最终死亡的主要因素。医院虽然在医疗行为中存在不足，对抢救患者有一定不利影响，但对患者最终死亡无因果关系”。

法院经审理认定，北京某医院的医疗行为与李某的死亡后果之间没有因果关系，不构成侵权，不应当承担赔偿责任。

本案患者李某损害后果的出现，一个主要的原因是肖某不配合，拒绝在手术同意书上签字，导致医院的抢救措施无法进行。在诉讼中，参考鉴定意见，法院判决医院不承担赔偿责任。

四、患者不配合诊疗纠纷的举证责任分配

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《医疗损害司法解释》）第4条第3款是关于患者不配合纠纷在诉讼中的举证责任分配规则[30]，即“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任”。在实务工作中，正确理解和适用这条规定，需要注意以下三点。

第一，不适用举证责任倒置。2002年《民事证据规定》第一次提出医疗侵权纠纷概念，在归责原则上适用过错推定责任原则，证明责任实行举证倒置[31]。尽管《侵权责任法》纠正了这种不正确的做法，但医疗损害责任诉讼案件实行举证责任倒置，在人们心目中却根深蒂固，总认为只要医疗机构举证在先就是过错推定，举证证明责任倒置，这种认识是模糊的。抗辩事由承担举证证明责任与过错推定责任原则，是完全不同的概念，不能混淆。

第二，举证责任分配适用谁主张，谁举证。《中华人民共和国民事诉讼法》第64条第1款规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。医疗机构之所以不承担赔偿责任，是因为患者及其近亲属不配合，这是医疗机构的主张，患方是怎样不配合的，当然需要医疗机构举证证明。这个证据主要是病历资料记载的不配合情形。但是，这些内容并不是《病历规范》所要求记录的，加之医务人员的法律常识欠缺，往往被忽视，导致诉讼中举证不能，医疗机构不承担赔偿责任难以成立。

第三，切实完善病历资料。《医疗损害司法解释》第6条第1款规定：“侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。”可见，病历资料不再有主观病历、客观病历之分。《条例》第16条第1款规定，“患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”。还需要引起重视的是，2018年4月21日，国家卫生健康委员会颁布的《医疗质量安全核心制度要点》增加了属于病历资料的新内容，并多处强调对医疗过程“可追溯”。所谓可追溯就是要求对医疗活动的各个环节，可以追根溯源，回首医疗行为往事，其来龙去脉清清楚楚，旨在落实具体责任人。可见，病历资料的范围在扩大，对病历记录提出了更高的要求。