26.类风湿关节炎可累及哪些特殊关节？

（1）肩关节。RA累及肩关节时不仅会影响到盂肱关节的滑膜，还会影响到锁骨远端的三分之一及肩袖。RA前外侧肩部软组织的明显肿胀常是由于肩缝下慢性滑膜炎所致，而非盂肱关节的渗出所引起。肩袖的作用是把肱骨头固定在关节盂内，被累及时可以引起关节向上半脱位。肩袖的病变是RA致残的原因之一。在罕见的情况下，肩关节可以断裂，出现类似于手臂静脉回流受阻的症状。RA累及肩关节时，常规的放射学检查显示为远端锁骨的侵蚀、肩关节的破坏及向上半脱位。肩关节腔造影或核磁共振（MRI）检查可以显示有无肩袖撕裂等更多的信息。

（2）肘关节。累及肘关节约见于20%～65%的RA患者。由于肘关节是一个稳定的铰链关节，所以即使是被累及时也很少有严重的疼痛。随着病变的进展，会逐渐出现肘关节伸展受限。由于肘关节及肩关节的部分代偿，肘关节伸展受限常不被患者所重视。病情的进一步发展可以造成肘关节的侧方稳定性丧失，导致严重的畸形。

（3）髋关节。与幼年RA患者相比，成年RA患者早期较少累及髋关节。累及髋关节时常表现为髋部的疼痛及髋关节内旋受限。半数以上的患者会出现放射学改变（例如股骨头囊性变、出现塌陷或吸收、髋臼变形前突等）。

（4）膝关节。RA累及膝关节时常表现为膝部肿胀及膝关节伸展受限。屈曲畸形的膝关节腔内可以出现大量的渗出，引起关节腔内压力显著升高，容易形成腘窝囊肿（也叫Baker囊肿）。腘窝囊肿可以压迫表浅静脉使之回流受阻，引起静脉曲张和/或肿胀。腘窝囊肿破裂时液体多流入腓肠肌，少数情况还可以进入大腿前侧，会引起液体流入部位的发热、疼痛、肿胀及白细胞升高。B超或MRI检查可以发现腘窝囊肿。

（5）踝关节和足。累及踝关节常见于较严重的RA，表现为踝部肿胀，进一步发展可以导致关节结构的破坏，出现足内旋和外翻畸形。累及跟腱在RA也可出现，最常见的是在跟腱部位出现类风湿结节。但当跟腱出现弥漫性肉芽肿性炎症时，跟腱可发生自发性的断裂。约三分之一的RA患者会出现足部症状。跖趾关节（MTPJ）最常被累及。由于疼痛，患者的行走步态常会因此而发生改变。累及MTPJ常会造成跖骨头向下半脱位，造成近端趾间关节的畸形。RA患者的远端趾间关节一般不被累及。RA患者足部疼痛的另一原因是跗管综合征。

（6）颞颌关节。RA患者累及颞颌关节（TMJ）比较常见，常表现为张口时疼痛，偶尔会表现为急性疼痛或闭口困难。对RA患者进行体格检查时应注意触诊TMJ有无压痛、听诊有无摩擦音。通过CT或MRI检查有时会发现下颌髁的囊肿形成和侵蚀性病变。

（7）脊椎。颈椎的椎间关节累及在RA并不少见。与胸锁关节和耻骨联合等非滑膜关节相比，RA累及颈部的椎间关节时常有骨软骨的破坏，在颈部侧位片上表现为关节间隙狭窄；常有明显颈部疼痛症状，但只要没有颈部肌肉的痉挛，颈部的活动在早期尚不受限。随着病情的进展，可以出现颈椎半脱位。颈椎半脱位时最早出现和最常见的症状是向枕部的放射痛，其他症状还包括缓慢进展的痉挛性四肢麻痹及椎动脉受压引起的一过性脊髓功能障碍。患者常会出现双手的痛觉消失，头部活动时出现双肩和双手部的麻木。颈椎半脱位多见于手足关节有侵蚀性改变的患者。一旦出现颈髓受压症状，脊髓病损将迅速进展，半数左右患者将在一年内死亡。这部分患者在进行麻醉插管时，需给予颈围以增加颈部的稳定性。RA患者脊柱的胸、腰及骶段病变很少见。

（8）其他关节。RA患者累及环杓关节时会引起声音嘶哑、喉痛及吸气困难。因此，对有喉部症状的RA患者应进行喉镜或CT检查。部分RA还会累及听小骨引起听力下降。