06 剖宫产后第二次怀孕可以顺产吗？

娜娜的另一个同事，已经生完第一胎，最近正紧锣密鼓地准备要二胎。但是这次怀孕顾虑有点儿多，因为前一胎是剖宫产生的，要这胎的时间会不会挨得太近？生二胎时是必须剖宫产，还是可以选择顺产呢？带着问题，娜娜跑来咨询我。

剖宫产术后什么时候可以要下一胎？剖宫产后生二胎时可以顺产吗？剖宫产是比顺产更好的选择吗？

前一次剖宫产术后，推荐至少8个月后再准备怀孕。如果既往只有一次剖宫产史，且这次没有阴道试产的禁忌证时，可以考虑剖宫产后的阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC）。如果直接进行剖宫产分娩，我们称之为，选择性重复剖宫产（elective repeated cesarean delivery，ERCD）。

TOLAC在美国较普遍。在1990—2009年的美国，女性尝试TOLAC成功的概率在39%~70%。

据国外统计，既往剖宫产指征为胎先露异常、胎心率异常、产程进展停滞或者头盆不称，进行TOLAC的成功率分别为75%、60%和54%。

国内用B超测量子宫下段切口瘢痕，厚度大于3mm才允许阴道试产。但美国已经不用此标准了，国内一些产科专家也不推荐其作为是否能阴道试产的标准。

哪些有一次剖宫产史的妈妈可以尝试TOLAC？

首先，这类妈妈应该是既往有且仅有一次子宫下段横切口分娩史，没有阴道试产的禁忌证，且分娩医院有急诊剖宫产的条件（方便出现意外时及时转剖）。

其次，如果妈妈们满足以下特点，TOLAC的成功率可以高达80%。

·既往有顺产成功的经历。

·前次是因为胎先露异常，比如臀位等原因而进行的剖宫产。

·自然临产发生在40周及以内，产程进展较快，且宝宝的体重小于4000g。

其他可以提高TOLAC成功率的事件：

·上次生完宝宝到这次怀孕的时间间隔大于6个月再怀孕。

·宝妈没有罹患其他内科疾病（如果宝妈患病，就会增加剖宫产的发生率）。

·自然发动（引产TOLAC的成功率仅为自然临产的一半）。

·宝宝体重估计小于4000g（体重大于4000g时，成功率减半）。

·在医护专业水准较高且有紧急剖宫产措施的医院分娩（国外发现，大学附属医院的TOLAC成功率较高）。

·国外研究发现，非西班牙裔白人的TOLAC成功率比西班牙裔白人、非洲裔美国人、亚裔女性更高。

有这些情况的姐妹们建议不要尝试TOLAC，包括：

·有子宫破裂病史。

·古典式剖宫产史（前一次为剖宫产的女性，一些医生会推荐回上次分娩的医院，因为前一次的手术方式，只有上一次做手术的医院才知道。当然，如果你能调出来上次的病历也可以）。

·已有2次或者2次以上的剖宫产史，或者剥除子宫肌瘤病史。这一条，目前在国内存在争议，部分专家认为即便是有2次剖宫产史的女性，也可以进行阴道试产。但是这样做风险太高，我并不推荐。根据美国的数据，单次剖宫产后阴道分娩（Vaginal Birth After Cesarean，即VBAC）的成功率约为70%，多次剖宫产后成功率下降为66%。

·子宫下段纵切口。

·具有阴道分娩禁忌证。

·分娩的医院不具备急诊剖宫产条件的。因为如若发生紧急情况急需剖宫产，而无条件进行施救，会对母婴安全造成极大隐患，甚至危及母婴的生命。

·巨大儿或者怀孕时间大于40周未临产的。

有剖宫产史的孕妇，在阴道试产时子宫破裂率为0.8%左右，也就是1000个瘢痕子宫（1次分娩史）的女性进行阴道试产，有约8个女性会发生子宫破裂。因此进行TOLAC的准妈妈，在试产过程中需要严密监测产程进展，如果产程进展不佳时，需放宽剖宫产指征以确保母婴安全。

出于对宝宝的安全考虑，中国二胎瘢痕子宫妈妈愿意阴道试产的非常少。国外的研究数据显示，虽然TOLAC对产妇有利，但是进行TOLAC的产妇所生的新生儿的并发症会稍稍增高；二胎再次行剖宫产虽对宝宝有利，但会增加产妇发生并发症的风险。

瘢痕子宫妈妈怀孕期，子宫破裂的风险高吗？

瘢痕子宫的孕妇，在怀第二胎时发生自发性子宫破裂的概率小于1%，国外统计数据约为0.3%，也就是100个瘢痕子宫妈妈，孕期子宫破裂的不足一个。

有一次剖宫产史的妈妈们，到底该如何选择分娩方式呢？

从获益方面综合去考虑：

1. 方便性

选择性剖宫产（ERCD），通常是择期进行，因此可以更加方便制订产后的生活工作计划。而TOLAC是随机发动的自然临产，具有不可预测性。

2. 住院和恢复时长

与ERCD相比，TOLAC如果成功，意味着住院时间更短、产后并发症少，并且可以更快地恢复正常的生活。

3. 医生的意见

分娩方式应该由医师和产妇共同协商确定。在可能的条件下，我们会尊重产妇的意愿。

顺带提一下，梅奥诊所的网站提供一个叫“剖宫产后阴道分娩”的工具。这个工具可以帮助孕妈妈们了解分娩方式的选择，确定哪一种分娩方式更加适合自己，并可最终帮助宝妈们去决定是否进行TOLAC。

娜娜的同事知晓后，与家人商定，决定这次怀孕如果条件允许打算自己生生看。说实在的，仅从她选择生二胎的这个决定上，我还是挺佩服她的勇气的。

各位准妈妈们，如果你们一胎是剖宫产，二胎打算自己试着生，那不妨和产检医生讨论一下，将你的想法和顾虑都讲出来，以便于制订一个符合你自身情况和意愿的分娩方案。