- 内科常见疾病护理评估技能
- 王惠珍 周春兰主编
- 4695字
- 2021-04-16 11:45:56
第四节 慢性肺源性心脏病的护理评估
一、疾病概述
（一）概念
慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease），简称慢性肺心病（chronic cor pulmonale），是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
（二）相关病理生理
由于肺功能和结构的不可逆性改变，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压。肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。
肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。肺动脉高压早期，右心室尚能代偿，舒张末期压仍正常。随着病情的进展，特别是急性加重期，肺动脉压持续升高，超过右心室的代偿能力，右心失代偿，右心排血量下降，右心室收缩末期残留血量增加，舒张末压增高，促使右心室扩大和右心室功能衰竭。
慢性肺心病除发现右心室改变外，也有少数可见左心室肥厚。由于缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血流量增多等因素，使左心负荷加重。如病情进展，则可发生左心室肥厚，甚至导致左心衰竭。
（三）慢性肺源性心脏病的病因与诱因
1. 病因
（1）支气管、肺疾病：
以慢性阻塞性肺疾病（COPD）最为多见，约占80%～9O%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺尘埃沉着症、结节病、间质性肺炎、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿、药物相关性肺疾病等。
（2）胸廓运动障碍性疾病：
较少见，严重的脊椎后凸、侧凸、脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎，均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受损。气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或纤维化。
（3）肺血管疾病：
慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，以及原因不明的原发性肺动脉高压，均可引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。
（4）其他：
原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等均可产生低氧血症，引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病。
2. 诱因
呼吸道感染，各种变应原、有害气体、粉尘吸入等。
（四）临床表现
本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。
1. 肺、心功能代偿期
（1）症状：
咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。少有胸痛或咯血。
（2）体征：
可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿啰音，心音遥远，P2＞A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分病人因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。此期肝界下移是膈下降所致。
2. 肺、心功能失代偿期
（1）呼吸衰竭
1）症状：
呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。
2）体征：
明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。
（2）右心衰竭
1）症状：
气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。
2）体征：
发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。
3. 并发症
（1）肺性脑病。
（2）酸碱失衡及电解质紊乱：可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱。
（3）心律失常：多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。
（4）休克：慢性肺心病休克并不多见，一旦发生，预后不良。发生原因有严重感染、失血（多由上消化道出血所致）和严重心力衰竭或心律失常。
（5）弥散性血管内凝血（DIC）。
（五）辅助检查
1. X线检查
除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征，右心室增大征皆为诊断慢性肺心病的主要依据。个别病人心力衰竭控制后可见心影有所缩小。
2. 心电图检查
主要表现有右心室肥大改变。
3. 超声心动图检查
通过测定度右心室流出道，右心室内径、右心室前壁的厚度、右心室内径比值、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，可诊断慢性肺心病。
4. 血气分析
慢性肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸症，当PaO 2＜60mmHg、PaCO 2＞50mmHg时，表示有呼吸衰竭。
5. 血液检查
红细胞及血红蛋白可升高。全血黏度及血浆黏度可增加，红细胞电泳时间常延长；合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。部分病人血清学检查可有肾功能或肝功能改变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。
6. 其他
肺功能检查对早期或缓解期慢性肺心病病人有意义。痰细菌学检查对急性加重期慢性肺心病可以指导抗生素的选用。
（六）主要治疗原则
积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；以治肺为主，治心为辅；积极处理并发症。
（七）急性加重期的药物治疗
1. 控制感染
参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。社区获得性感染以革兰阳性菌占多数，医院感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药物，必须注意可能继发真菌感染。
2. 控制心力衰竭
慢性肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为慢性肺心病病人一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，病人尿量增多，水肿消退，不需加用利尿药。但对治疗无效的重症病人，可适当选用利尿药、正性肌力药或扩血管药物。
（1）利尿药：
原则上宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用。利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。
（2）正性肌力药：
慢性肺心病病人由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常。正性肌力药的剂量宜小，一般约为常规剂量的1 / 2或2 / 3，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。
（3）血管扩张药：
钙拮抗剂、一氧化氮（NO）、川芎嗪等有一定的降低肺动脉压效果。
3. 控制心律失常
一般经过治疗慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失常可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。
4. 抗凝治疗
应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。
二、护理评估
（一）一般评估
1. 生命体征（T、P、R、BP） 急性加重期合并肺部感染病人体温可升高；心率加快或有心律不齐；呼吸频率常达每分钟30～40次；脉压差增大，或持续低血压提示病人可能并发休克、消化道出血或DIC。
2. 评估病人神志，有无白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。
3. 评估咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀等，观察痰的量及性状。
4. 评估病人的营养状况，皮肤和黏膜，查看水肿部位及程度。
（二）身体评估
1. 视诊
面部颜色、口唇有无发绀、有无球结膜充血、水肿、皮肤潮红、多汗（二氧化碳潴留、高碳酸血症的体征）；颈静脉充盈情况：有无颈静脉怒张（右心衰的主要体征）。
2. 触诊
（1）测量腹围：观察有无腹水征象；观察平卧时背部有无水肿出现（心源性水肿的特点先是出现在身体下垂部位）。
（2）肝脏肿大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性。
（3）下肢有无凹陷性水肿情况（从踝内侧开始检查，逐渐向上），根据每天下肢水肿的部位记录情况与患尿量情况作动态的综合分析，判断水肿是否减轻，心衰治疗是否有效。
3. 叩诊
心界有无扩大。
4. 听诊
肺部常可闻及湿啰音和哮鸣音；心尖部第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢进；剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音（结合病例综合考虑）。
（三）心理-社会评估
病人在疾病治疗过程中的心理反应与需求，家庭及社会支持情况，引导病人正确配合疾病的治疗与护理。
（四）辅助检查结果评估
1. 血气分析 PaO 2＜60mmHg，PaCO 2＞50mmHg时，提示有呼吸衰竭。根据血pH值情况，有无酸碱失衡，判断是哪一类型的酸碱失衡。
2. 血常规检查 红细胞及血红蛋白可升高，提示全血黏度及血浆黏度可增加；白细胞总数增高，中性粒细胞增加提示合并感染。
3. 电解质 肺心病急性加重期由于呼衰、心衰可引起各种电解质紊乱。应用利尿剂后，其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见，所以需要结合出入量与生化检查结果综合做动态的分析。
4. 痰细菌学检查可指导抗生素的选用。
（五）肺心病治疗常用药效果的评估
1. 应用强心剂评估要点 用药前后要评估病人血氧分压情况、电解质情况。注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。
2. 应用抗生素评估要点同相关章节。
3. 应用利尿剂评估要点
（1）准确记录病人出入量（尤其是尿量/ 24h），过度脱水引起血液浓缩、痰液黏稠不易排出等不良反应。
（2）血生化检查的结果 长期使用噻嗪类利尿剂有可能导致水、电解质紊乱，产生低钠、低氯和低钾血症。
4. 应用血管扩张药的评估要点同相关章节。
三、主要护理诊断/问题
1. 气体交换受损
与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收缩导致肺血流量减少有关。
2. 清理呼吸道无效
与呼吸道感染、痰多黏稠有关。
3. 活动无耐力
与心肺功能减退有关。
4. 体液过多
与心排血量减少、肾血流灌注量减少有关。
5. 潜在并发症：
肺性脑病。
四、护理措施
（一）急性期卧床休息
心肺功能衰竭时应绝对卧床休息，呼吸困难时取半坐卧位或高枕卧位；下肢水肿者应抬高下肢，恢复期适度活动，以能耐受为度。
（二）饮食
进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的饮食，重者给予半流质或鼻饲饮食，水肿者，宜限制水和钠盐的摄入。
（三）给氧
持续低流量摄氧，使用呼吸机的病人按机械通气护理常规护理。
（四）保持呼吸道通畅
医护人员需指导和鼓励病人进行有效的咳嗽和排痰。
（五）严密观察生命体征、神志等病情变化
病人烦躁不安时，警惕呼吸衰竭，电解质紊乱，未建立人工气道者慎用镇静剂，以免诱发和加重肺性脑病。给予床栏，防坠床。
（六）水肿病人的护理
做好皮肤护理，预防皮肤完整性受损。
（七）心血管合并症护理
心力衰竭、呼吸衰竭、消化道出血者分别按其相应护理常规护理。
（八）给予心理疏导和支持
帮助病人克服多疑，敏感，依赖等心理。
（九）健康教育
1. 疾病预防指导
由于慢性肺心病是各种原发肺胸疾病晚期的并发症，应对高危人群宣传教育，劝导戒烟，积极防治COPD等慢性支气管肺疾病，以降低发病率。指导腹式和缩唇式呼吸训练，改善通气。
2. 疾病知识指导
使病人和家属了解疾病发生、发展过程，减少反复发作的次数。积极防治原发病，避免和防治可能导致病情急性加重的诱因，坚持家庭氧疗等。加强饮食营养，以保证机体康复的需要。病情缓解期应根据肺、心功能及体力情况进行适当的体育锻炼，如散步、气功、太极拳、腹式呼吸、缩唇呼吸等，改善呼吸功能，提高机体免疫功能。
3. 就诊指标
（1）体温升高。
（2）呼吸困难加重。
（3）咳嗽剧烈、咳痰不畅。
（4）尿量减少、水肿明显。
（5）病人神志淡漠、嗜睡、躁动、口唇发绀加重等。
五、护理效果评估
1. 病人神志清楚、情绪稳定。
2. 病人自觉症状好转（咳嗽、咳痰、呼吸困难减轻、发绀好转）。
3. 病人体温正常、心率由快变慢，血压平稳。
4. 病人尿量增加、体重减轻、水肿减轻。
5. 病人血气分析、血常规检查、电解质检查均恢复至缓解期水平。