第六节　心源性猝死的护理评估

一、疾病概述

（一）概念和特点

心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指急性症状发作后以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。世界卫生组织将发病6小时以内的死亡定为猝死，2007年美国ACC会议上将发病1小时内的死亡定为猝死。
据统计，全世界每年有数百万人因心源性猝死丧生，占死亡人数的15%～20%。美国每年有约30万人发生心源性猝死，占全部心血管病死亡人数的50%以上，而且是20～60岁男性的首位死因。在我国，心源性猝死也居死亡原因的首位，虽然没有大规模的临床流生病学资料报道，但心源性猝死比例在逐年增高，且随年龄增加发病率也逐渐增高，老年人心源性猝死的概率高达80%～90%。
心源性猝死的发病率男性较女性高，美国Framingham 20年随访冠心病猝死发病率男性为女性的3.8倍；北京市的流行病学资料显示，心源性猝死的男性年平均发病率为10.5 / 10万，女性为3.6 / 10万。

（二）相关病理生理

冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现，病理研究显示心源性猝死病人急性冠状动脉内血栓形成的发生率为15%～64%。陈旧性心梗也是心源性猝死的病理表现，这类病人也可见心肌肥厚、冠状动脉痉挛、心电不稳与传导障碍等病理改变。
心律失常是导致心源性猝死的重要原因，通常包括致命性快速心律失常、严重缓慢性心律失常和心室停顿。致命性快速心律失常导致冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和（或）自主神经张力改变等因素相互作用，从而引起的一系列病理生理变化，引发心源性猝死，但其最终作用机制仍无定论。严重缓慢性心律失常和心室停顿的电生理机制是当窦房结和（或）房室结功能异常时，次级自律细胞不能承担起心脏的起搏功能，常见于病变弥漫累及心内膜下浦肯野纤维的严重心脏疾病。
非心律失常导致的心源性猝死较少，常由心脏破裂、心脏流入和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等原因导致。心肌电机械分离是指心肌细胞有电兴奋的节律活动，而无心肌细胞的机械收缩，是心源性猝死较少见的原因之一。

（三）病因与危险因素

1. 基本病因

绝大多数心源性猝死发生在有器质性心脏病的病人。Braunward认为心源性猝死的病因有10大类：①冠状动脉疾患；②心肌肥厚；③心肌病和心力衰竭；④心肌炎症、浸润、肿瘤及退行性变；⑤瓣膜疾病；⑥先天性心脏病；⑦心电生理异常；⑧中枢神经及神经体液影响的心电不稳；⑨婴儿猝死征候群及儿童猝死；⑩其他。

（1）冠状动脉疾患：

主要包括冠心病及其引起的冠状动脉栓塞或痉挛等。而另一些较少见的，如先天性冠状动脉异常、冠状动脉栓塞、冠状动脉炎、冠状动脉机械性阻塞等都是引起心源性猝死的原因。

（2）心肌问题和心力衰竭：

心肌的问题引起的心源性猝死常在剧烈运动时发生，其机制认为是心肌电生理异常的作用。慢性心力衰竭病人由于其射血分数较低常常引发猝死。

（3）瓣膜疾病：

在瓣膜病中最易引发猝死的是主动脉瓣狭窄，瓣膜狭窄引起心肌突发性、大面积的缺血而导致猝死。梅毒性主动脉炎、主动脉扩张引起主动脉瓣关闭不全时引起的猝死也不少见。

（4）电生理异常及传导系统的障碍：

心传导系统异常、Q-T间期延长综合征、不明或未确定原因的室颤等都是引起心源性猝死的病因。

2. 主要危险因素

（1）年龄：

从年龄关系而言，心源性猝死有两个高峰期，即出生后至6个月内及45～75岁之间。成年人心源性猝死的发病率随着年龄增长而增长，而老年人是成年人心源性猝死的主要人群。随着年龄的增长，高血压、高血脂、心律失常、糖尿病、冠心病和肥胖的发生率增加，这些危险因素促进了心源性猝死的发生率增加。

（2）冠心病和高血压：

在西方国家，心源性猝死约80%是由冠心病及其并发症引起。冠心病病人发生心肌梗死后，左室射血分数降低是心源性猝死的主要预测因素。高血压是冠心病的主要危险因素，且在临床上两种疾病常常并存。高血压病人左室肥厚、维持血压应激能力受损，交感神经控制能力下降易出现快速心律失常而导致猝死。

（3）急性心功能不全和心律失常：

急性心功能不全病人心脏机械功能恶化时，可出现心肌电活动紊乱，引发心力衰竭病人发生猝死。临床上多种心脏病理类型几乎都是由心律失常恶化引发心源性猝死的。

（4）抑郁：

其机制可能是抑郁病人交感或副交感神经调节失衡，导致心脏的电调节失调所致。

（5）时间：

美国Framingham 38年随访资料显示，猝死发生以7～10时和16～20时为两个高峰期，这可能与此时生活、工作紧张，交感神经兴奋，诱发冠状动脉痉挛，导致心律失常有关。

（四）临床表现

心源性猝死可分为四个临床时期：前驱期、终末事件期、心搏骤停与生物学死亡。

1. 前驱期

前驱症状表现形式多样，具有突发性和不可测性，如在猝死前数天或数月，有些病人可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状，但也可无任何前驱症状。

2. 终末事件期

终末事件期是指心血管状态出现急剧变化到心搏骤停发生前的一段时间，时间从瞬间到1小时不等。心源性猝死所定义时间多指该时期持续的时间。其典型表现包括：严重胸痛、急性呼吸困难、突发心悸或眩晕等。在猝死前常有心电活动改变，其中以致命性快速心律失常和室性异位搏动为主，少部分以循环衰竭为死亡原因。

3. 心搏骤停

心搏骤停后脑血流急剧减少，病人出现意识丧失，伴有局部或全身的抽搐。心搏骤停刚发生时可出现叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止。皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，二便失禁。

4. 生物学死亡

从心搏骤停至生物学死亡的时间长短取决于原发病的性质和复苏开始时间。心搏骤停后4～6分钟脑部出现不可逆性损害，随后经数分钟发展至生物学死亡。心搏骤停后立即实施心肺复苏和除颤是避免发生生物学死亡的关键。

（五）急救方法

1. 识别心搏骤停

在最短时间内判断病人是否发生心搏骤停。

2. 呼救

在不影响实施救治的同时，设法通知急救医疗系统。

3. 初级心肺复苏

即基础生命活动支持，包括人工胸外按压、开放气道和人工呼吸，被简称CBA三部曲。如果具备AED自动电除颤仪，应联合应用心肺复苏和电除颤。

4. 高级心肺复苏

即高级生命支持，是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环，主要措施包括气管插管、电除颤转复心律、建立静脉通道并给药维护循环等。在这一救治阶段应给予心电、血压、血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压监测，必要时还需进行有创血流动力学监测，如动脉血气分析、动脉压、中心动脉压、肺动脉压、肺动脉楔压等。早期电除颤对于救治心搏骤停至关重要，如有条件越早进行越好。心肺复苏的首选药物是肾上腺素，每3～5分钟重复静脉推注1mg，可逐渐增加剂量到5mg。低血压时可使用去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，抗心律失常药物常用胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂等。

5. 复苏后处理

处理原则是维护有效循环和呼吸功能，特别是维持脑灌注，预防再次发生心搏骤停，维护水电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等，其中重点是脑复苏。

（六）预防

1. 识别高危人群、采用相应预防措施

对高危人群，针对其心脏基础疾病采用相应的预防措施能减少心源性猝死的发生率，如对冠心病病人采用减轻心肌缺血、预防心梗或缩小梗死范围等措施；对急性心梗、心梗后充血性心衰的病人应用β受体阻滞剂；对充血性心衰病人应用血管紧张素转换酶抑制剂。

2. 抗心律失常

胺碘酮在心源性猝死的二级预防中优于传统的Ⅰ类抗心律失常药物。抗6心律失常的外科手术治疗对部分药物治疗效果欠佳的病人有一定的预防心源性猝死的作用。近年研究证明，埋藏式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）能改善一些高危病人的预后。

3. 健康知识和心肺复苏技能的普及

高危人群尽量避免独居，对其及家属进行相关健康知识和心肺复苏技能普及。

二、护理评估

（一）一般评估

1. 识别心搏骤停　当发现无反应或突然倒地的病人时，首先观察其对刺激的反应，并判断有无呼吸和大动脉搏动。判断心搏骤停的指标包括：意识突然丧失或伴有短阵抽搐；呼吸断续，喘息，随后呼吸停止；皮肤苍白或明显发绀，瞳孔散大，大小便失禁；颈、股动脉搏动消失；心音消失。
2. 病人主诉　胸痛、气促、疲乏、心悸等前驱症状。
3. 相关记录　记录心搏骤停和复苏成功的时间。
4. 复苏过程中须持续监测血压、血氧饱和度，必要时进行有创血流动力学监测。

（二）身体评估

1. 头颈部

轻拍肩部呼叫，观察病人反应、瞳孔变化情况，气道内是否有异物。手指于胸锁乳突肌内侧沟中检测颈总动脉搏动（耗时不超过10秒）。

2. 胸部

视诊病人胸廓起伏，感受呼吸情况，听诊呼吸音判断自主呼吸恢复情况。

3. 其他

观察全身皮肤颜色及肢体活动情况，触诊全身皮肤温湿度等。

（三）心理-社会评估

复苏后应评估病人的心理反应与需求，家庭及社会支持情况，引导病人正确配合疾病的治疗与护理。

（四）辅助检查结果评估

1. 心电图　显示心室颤动或心电停止。
2. 各项生化检查情况和动脉血气分析结果。

（五）常用药物治疗效果的评估

1. 血管升压药的评估要点

（1）用药剂量和速度、用药的方法（静脉滴注、注射泵/输液泵泵入）的评估与记录。
（2）血压的评估：病人意识是否恢复，血压是否上升到目标值，尿量、肤色和肢端温度的改变等。

2. 抗心律失常药的评估要点

（1）持续监测心电，观察心律和心率的变化，评估药物疗效。
（2）不良反应的评估：应观察用药后不良反应是否发生，如使用胺碘酮可能引起窦性心动过缓、低血压等现象，使用利多卡因可能引起感觉异常、窦房结抑制、房室传导阻滞等。

三、主要护理诊断/问题

1. 循环障碍

与心脏收缩障碍有关。

2. 清理呼吸道无效

与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。

3. 潜在并发症：

脑水肿、感染、胸骨骨折等。

四、护理措施

（一）快速识别心搏骤停，正确及时进行心肺复苏和除颤

心源性猝死抢救成功的关键是快速识别心搏骤停和启动急救系统，尽早进行心肺复苏和复律治疗。快速识别是进行心肺复苏的基础，而及时行心肺复苏和尽早除颤是避免发生生物学死亡的关键。

（二）合理饮食

多摄入水果、蔬菜和黑鱼等，可通过改善心律变异性预防心源性猝死。

（三）用药护理

应严格按医嘱用药，并注意观察常用药的疗效和毒副作用，发现问题及时处理等。

（四）心理护理

复苏后部分病人会对曾发生的猝死产生明显的恐惧和焦虑心情，应帮助病人正确评估所面对情况，鼓励病人和积极参与治疗和护理计划的制订，使之了解心源性猝死的高危因素和救治方法。帮助病人建立良好有效的社会支持系统，帮助病人克服恐惧和焦虑的情绪。

（五）健康教育

1. 高危人群

对高危人群，如冠心病病人应教育会病人及家属了解心源性猝死早期出现的症状和体征，做到早发现、早诊断、早干预。教会家属基本救治方法和技能，病人外出时随身携带急救物品和救助电话，以方便得到及时救助。

2. 用药原则

按时、正确服用相关药物，让病人了解常用药物副作用及自我观察要点。

五、急救效果的评估

1. 病人意识清醒。
2. 病人恢复自主呼吸和心跳。
3. 病人瞳孔缩小。
4. 病人大动脉搏动恢复。

（黎蔚华）

上一章目录下一章