第五章 眼科检查与诊断
第一节 眼科问诊
问诊是眼科临床诊治眼病患者的第一步，是医生通过对患者或其陪诊者进行有目的地询问，以了解疾病的起始、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，从而诊察疾病的方法。问诊的目的在于完整收集有关病情资料，以作为分析病情、判断病位、掌握疾病现况的重要依据。尽管西医学发展迅速，新的诊断技术不断出现，精密仪器和新的实验方法得到了广泛的应用，但是向患者本人或知情人询问病史，仍然是不可或缺的基本步骤，其他所有检查项目皆不能代替问诊。眼科问诊要着重采集与眼科有关的信息，询问与眼病有关的病史及自觉症状，包括眼部与全身的临床症状。
一、眼科问诊的方法
眼科问诊时应直接询问患者，不能清晰表述的患者（年幼儿、年老者、智障者等）应向其家属或最了解病情的亲友询问。
问诊时应选择安静舒适的环境，医生态度要严肃认真，对患者要关心体贴，以诚恳慎重的态度与患者交谈。询问时应当同时进行科学的辩证思维，做到有次序和针对性，一般先让患者叙述主要症状，包括症状的性质、部位、时间和起病情况等；然后抓准主诉由浅入深按照疾病发生发展过程进行询问，包括主要病程经过、以往有无相同眼病史、既往的诊疗经过和相关的兼症等；还应当仔细询问全身的自觉症状，如头痛、饮食、二便、妇女经带胎产等情况。
二、问病史
眼科询问病史的内容与其他专科大致相同，但要将注意点放在眼科及与眼科病变有关的全身性病变上。
（一）一般情况
一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、籍贯、职业、工作单位、住址、电话等。全面掌握患者基本资料，有利于分析与发病相关的因素，为诊断治疗提供帮助；掌握联系方式也有利于做好随诊观察工作。
（二）主诉
即患者的主要陈述，指最主要的自觉症状或最明显的体征及其持续的时间。根据主诉可以对疾病的种类、病位和病势缓急做出初步判断。问诊时应当询问清楚症状的部位、性质、程度、时间及其相互关系。
（三）现病史
现病史是病史的主要部分，应包括现在所患眼病的最初症状，即从发病至本次就诊时眼病的发生、发展及其变化的全过程，要围绕主诉进行详细询问。
1.发病时间与情况
询问何时发病，单眼或双眼，初发或复发，是否有时间性或季节性，起病急骤或缓慢（急性起病者从就诊日往前推算，发病时间较长者从发病开始按时间的先后顺序询问），有无先兆症状，病情进展中性质或程度有何变化等，发病以来的精神、饮食、二便、睡眠等变化情况。
2.发病原因
了解可能引起发病的各种原因或诱因，有无感冒、外伤、熬夜、过度劳累、情绪激动、精神创伤、饮食不节、蚊虫叮咬等，工作的性质和环境，有无接触过红眼病患者、过敏药物及化学物质等，发病的地点和环境，婴幼儿还需问询胎产喂养的情况。
3.诊断治疗经过
了解既往是否经过检查和治疗，有过何种诊断，在何处用过什么药物及疗法（药物治疗应了解药名、用量、用法等），治疗效果及反应如何，目前是否还在继续使用等。
（四）既往史
既往史应该包括既往眼病史和全身病史，在眼科方面询问是否看过眼病，有无眼外伤史、手术史、严重感染史，是否戴过眼罩；是否用过眼药；是否了解斜视、白内障、青光眼或其他眼病；特别注意最后一次眼科检査的时间，检查的结果。在全身病方面询问一般健康状况，有无糖尿病、高血压、甲状腺疾病、心脏病、感染性疾病、地方病、职业病、外伤、中毒、输血等，用药的情况包括用什么药、多长时间及剂量，通过既往史的询问对于诊断容易复发的眼科病变及全身性疾病引起的眼科病变具有一定的作用。
（五）药物过敏史
以往有无对某些药物、食品或化学物质过敏史。
（六）个人史
了解患者的饮食起居、生活习惯、工作状况、情志状态、出生地、居住地及变迁情况、居住环境和生活条件等。要注意是否有烟酒及特殊饮食嗜好，是否有毒物接触史和长期服用某些药物的历史，是否有宠物喂养史。在特殊情况下还应询问有无吸毒史或冶游史。在小儿眼科，询问患儿母亲孕产时的年龄，孕期是否患过传染病，生产时是否顺产，若非顺产，采用何种助产方式，有无产伤，产后是否有吸氧史，对于诊断某些眼病也具有重要的参考价值。
（七）婚姻史
应注意配偶的健康状况，在必要的情况下还需询问是否有婚外性伴侣。
（八）月经及生育史
眼科方面主要是妊娠中毒症与此有关。垂体肿瘤有时也可出现月经紊乱等。此外，孕妇不适合进行某些检查，如X线、CT、荧光素眼底血管造影和ICG血管造影等。
（九）家族史
眼科疾病中部分有遗传性因素，因此家族史的询问对某些患者很重要，可作为鉴别诊断的依据。根据需要确定家族史的问诊范围，必要时可作出家谱图或要求疑似患病的亲属进行眼科检查。
三、问主要症状
应当仔细询问主要症状的特点及发展变化情况，问清主要症状的发生、发展及变化，是持续存在，逐渐加重，还是反复发作，或是间断发作，时轻时重。还应问清伴随症状，了解各伴随症状的特点及其与主症的关系和有鉴别意义的阴性症状。
（一）视觉性症状 1.视力障碍
视力障碍也称视力下降、视矇，是一种主观感觉，轻者视力仍为1.0以上，但已感觉到视物模糊，重者视力下降至指数、手动甚至无光感。在问诊中应当注意发现时间、单眼或双眼、发现时是明确感到视力突然模糊或偶然发现视力不良、视力模糊的程度、视力下降的急性程度及过程、以后发展过程中视力改变的模式、视物模糊是视远物模糊还是视近物模糊、持续模糊还是短暂模糊。
对于视物模糊而矫正不良者，如果患者不知道起病的时间，有时必须追问以前何时査过视力、视力记录为多少、何处检査的结果等。
2.眼前黑影
一般眼前黑影可粗分为固定性黑影和飘动性黑影。
（1）固定性黑影：
主要与角膜混浊、晶状体混浊、眼底出血、黄斑萎缩、视路病变等因素有关。其特征为黑影随眼球转动而运动，形态大小保持不变。
（2）飘动性黑影：
与玻璃体液化、玻璃体混浊、玻璃体后脱离等因素有关。玻璃体液化的黑影呈半透明点状、半透明丝状或半透明串珠状；玻璃体混浊的黑影主要为块状，大小不定，明显的玻璃体混浊可遮盖整个视野；玻璃体后脱离可感觉到视物模糊并有黑圈样飘浮物。黑影在眼球运动时呈现无规律的飘动，其形态会有改变。致密度有浓有淡，淡的黑影只有在明亮背景下才能看到，浓的黑影在弱光处也可见到。如果在短时间内黑影数量明显增多，多见于葡萄膜炎、视网膜炎、视网膜脱离早期、玻璃体积血等。
3.视物变形
视物变形是指将直线视为曲线或波浪状不平或歪斜的线条，是黄斑病变的特有征象，可见于中心性浆液性脉络膜视网膜病变、后极部视网膜浅脱离、黄斑水肿、黄斑视网膜前膜、年龄相关性黄斑变性等。
4.视物变大或变小
即看到的物像比对侧正常眼大或小，为视网膜皱缩或视网膜水肿所致，多见于中心性浆液性脉络膜视网膜病变、黄斑水肿等。
5.闪光感
即看到闪光样亮光，主要是玻璃体牵拉视网膜使光感受器细胞受刺激所引起的，主要见于视网膜脱离、玻璃体后脱离早期。闪光数天后黑影增多或大片状黑影，要注意可能发生视网膜脱离。玻璃体完全后脱离时闪光感可消失。
6.色视觉
由于各种不同原因可产生不同的色幻视：红视见于前房出血或玻璃体出血、强光刺激、中枢性疾患；黄视见于黄疸、晶状体色素等；蓝视见于晶状体摘除术后；有些人工晶状体因含有色素基团而带有颜色，也会在植入眼内后产生特殊色视觉；某些药物亦可能诱发异常色觉。
7.夜盲和昼盲
夜盲和昼盲分别是指在低照明环境和高照明环境下的视力下降。
（1）夜盲：
患者在夜晚或光线不足的环境下视物困难，主要是视杆细胞受损所致，如原发性视网膜色素变性、结晶样视网膜变性等，严重葡萄膜炎或青光眼患者常常也有夜盲的情况，但不如前者典型。
（2）昼盲：
患者在明亮的环境下视力有所下降而在半暗的环境中视力反而有所改善，主要是因为有中心暗点者、屈光间质混浊（如核性白内障、角膜中央白斑）者在强光下瞳孔缩小，故视力反而下降。
8.视野缺损
视野缩小或某些部位看不见，可能与青光眼、视网膜脱离、偏盲、视路病变等有关。
9.复视
俗称重影，指将眼前一个物体看成两个或多个，可分为单眼复视和双眼复视。
（1）单眼复视：
在遮盖一眼时出现复视，见于屈光不正、早期白内障、多瞳症、虹膜裂孔等。
（2）双眼复视：
在单眼视物时不出现，只有在双眼一起注视时出现复视，主要是眼肌病变引起的，动眼神经麻痹或某些眼球突出患者也可出现复视症状。
10.虹视
观看光源时看到彩虹样色彩的情况。最典型者是在青光眼前驱期眼压升高时，当角膜上皮层水肿时，由于水肿上皮的棱镜折射作用，在光源周围可见到环状彩色圆圈，外圈红色而内圈绿色。眼分泌物增多也可产生相似的征象，但眨眼后或抹除分泌物后此现象消失。屈光不正或某些分泌物引起的虹视光线呈放射状。
11.幻视
在眼前并无物体的情况下，患者感到有物体存在。可能是大脑颞叶肿瘤引起的精神症状。
（二）感觉性症状 1.眼痒
阈值低于痛觉的任何刺激为痒的感觉。可见于慢性结膜炎、沙眼、睑缘炎、春季卡他性结膜炎、过敏性结膜炎等。
2.眼痛
眼痛可发生于眼球、眼附属器等部位。
（1）眼球疼痛：
急性剧痛见于角膜上皮擦伤、电光性眼炎等；青光眼可引起隐痛、酸痛、胀痛直至爆裂状痛，同时伴有恶心、呕吐等症状；急性虹膜睫状体炎、眼内炎、全眼球炎表现为剧痛；急性虹膜睫状体炎常有眼球触痛，视疲劳表现为钝性痛。
（2）球后疼痛：
急性球后视神经炎在眼球转动时出现眼球后疼痛，球后肿瘤也可出现眼部疼痛。
（3）眼眶疼痛：
眼眶骨膜炎、球后脓肿、眶蜂窝织炎、副鼻窦炎皆可引起眼眶疼痛，眶上神经炎时在眶上切迹处可有压痛。
（4）眼睑疼痛：
以感染性炎症为多见，如麦粒肿、急性泪囊炎、急性泪腺炎等。
3.畏光
最明显者见于角膜异物或角膜外伤，结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎、青光眼、瞳孔扩大等皆可出现畏光。
4.眼泪异常
常见的眼泪异常为流泪、溢泪、少泪或无泪。流泪是指泪液分泌过多导致排出系统来不及排走而流出眼睑外，常见于受到外界刺激（如角膜异物、化学物质刺激等）、结膜炎、角膜炎、急性青光眼等，交感性神经受刺激也可产生流泪，干眼症时由于泪液成分发生改变、泪液动力学异常也会产生流泪的症状。溢泪是指泪水排出不畅，泪液不能流入鼻腔而溢出眼睑之外，可见于泪小点狭窄、阻塞或外翻，泪道阻塞，面神经麻痹，鼻阻塞等。问诊流泪和溢泪还应仔细询问泪中有无血丝，是否伴有眼干和口干等症状。少泪和无泪常伴干燥难忍等不适，可见于干燥综合征所致的干眼症。
5.烧灼感和异物感
眼烧灼感可见于结膜炎、角膜炎、刺激性疾病、睡眠不足、烟酒过量、屈光不正、眼干燥症等；结膜异物、角膜异物、角膜擦伤、倒睫、结膜结石等可引起异物感；两者也常同时存在。
6.眼睑沉重
眼睑睁开长久之后很想闭合，觉得眼睑沉重，难以睁开。见于睡眠不足、视疲劳、睑缘炎、沙眼、结膜炎等，重症肌无力也可有此症状。
7.视疲劳
睁眼视物一段时间后感到酸胀或胀痛，闭眼休息片刻可缓解，可见于老视、屈光不正和干眼症等。部分隐斜患者也常有视疲劳的症状。
8.头痛
眼病引起的头痛有两种情况：先有眼痛，然后放射至头部，常见于眼部急性炎症和青光眼等病；不用眼时疼痛不明显，视物后出现疼痛，闭眼休息后可缓解或消失，可见于老视、远视或隐斜等。
（三）患者自觉症状 1.红眼
凡是引起眼球结膜或巩膜表层血管充血的病变都可引起眼睛发红，急性结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎、急性青光眼常常引起整个眼球发红，巩膜炎、泡性结膜炎、翼状胬肉、角结膜外伤常常仅部分部位发红，慢性结膜炎的眼红相对较轻，球结膜下出血常常呈不规则形状，发红部分为出血所致，容易辨认。
2.眼分泌物增多
眼分泌物增多为各种结膜炎的表现，随病情轻重而分泌物的量有所不同，轻者仅在清晨有少量分泌物，重者分泌物很多，抹去或洗去后不久又即出现。分泌物可呈水样、黏液样或脓性，颜色可为白色、黄色或微绿色，最严重者由淋球菌引起，特征为猛烈的急性结膜炎，眼睑红肿，脓性分泌物增多，又称为脓漏眼。
3.眨眼
频繁眨眼常见于儿童，可因眼局部痒感或异物感而诱发，要注意是否存在内眦赘皮、倒睫和结膜炎症，某些儿童屈光不正时由于眨眼可短暂改善视力而经常眨眼，因此必要时可行屈光检查。轻型面神经痉挛也可频繁引起眨眼。
4.肿块
眼睑肿块有麦粒肿、霰粒肿、淀粉样变性或透明变性、肿瘤。结膜包块常为肉芽肿或肿瘤。泪腺部位肿块为泪腺炎或泪腺肿瘤。泪囊区肿块主要为泪囊炎。
5.眼睑膨隆
眼睑呈现软的隆起，也称眼袋，常因老年人眶隔松弛，眶脂肪疝入眼睑而引起。
6.瞳孔发黄或白色瞳孔
也称白瞳征，主要见于视网膜母细胞瘤、转移性眼内炎、晶状体后纤维增生症（早产儿视网膜病变综合征、永存原始玻璃体增生症）、白内障等。
7.眯眼
见于畏光、屈光不正。
8.眼睑跳动
单侧多见，原因不明。可由睡眠不足或精神紧张引起。