患儿，女，8个月23天。8月余不能独坐， 不能发叠音，伴 抽搐3个月。

重要提示（采集临床资料时需注意）

患儿5个月会抬头，6个月会翻身，会逗笑，7个月可追光、追物。现患儿不会独坐、不会爬，不会发叠音。近3个月患儿无明显诱因出现抽搐，多发生于刚入睡和睡眠初醒时，表现为点头抱团样成串发作，每天发作5～7串不等，每串10～20下，发作后精神反应略差，四肢活动如常。为进一步诊治，以“智力、运动发育迟缓、抽搐待查”收入院。

患儿自发病以来，食欲缺乏，体重增长缓慢，睡眠不安。无特殊体味及尿味，二便正常。

既往史：母孕1产1，本患儿孕38 ⁺⁴周剖宫产（羊水少）出生体重1750g，否认宫内、产时及生后窒息史，出生后因“新生儿吸入性肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病、足月小样儿”住院治疗，出院后喂养困难、食欲缺乏、体重增长缓慢。无类似家族病史。

体温36.8℃，呼吸35次/分，脉搏120次/分，体重5kg，头围38cm，身长64cm。神志清晰，眼神欠灵活，高腭弓，皮肤菲薄，心肺腹查体未见明显异常，肌力正常，肌张力略低，病理征阴性。

WBC 5.6×10 ⁹/L，RBC 3.06×10 ¹²/L，Hb 90g/L，Plt 120×10 ⁹/L。

血同型半胱氨酸171.22μmol/L。

叶酸8.1μg/ml（正常），维生素B ₁₂ 1386pg/ml（升高）。

甲基丙二酸血症（图1-1-1）。

发作间期醒-睡各期全导联可见多量阵发杂乱不规则高波幅慢波，期间夹杂多灶性棘波、棘慢波、多棘慢波、尖慢波呈高度失律图形。

脑发育不良（图1-1-2）。

MMACHC c.609G＞A纯合突变（彩图1-1-3）。

甲基丙二酸血症（methylmalonic acidemia，MMA）合并同型半胱氨酸血症。

（1）智力、运动发育迟缓、喂养困难、抽搐。

（2）无叶酸及维生素B ₁₂的缺乏。

（3）尿筛查：甲基丙二酸血症。

（4）血同型半胱氨酸明显升高。

（5）相关基因检测异常。

是由于出生前到出生后一个月内各种原因所致的非进行性的脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，可伴有智力低下、癫痫、行为异常等。本患儿有围产期脑损伤的病史，应与本病鉴别。但本患儿有喂养困难，体重增长缓慢等表现，可行尿有机酸、氨基酸分析鉴别。

本病由于各种原因引起的维生素B ₁₂缺乏，临床上可出现智力运动发育迟缓，尿筛查提示MMA，但其升高倍率较低，同时血维生素B ₁₂浓度降低。可以行血清维生素B ₁₂浓度检查相鉴别。

由于甲状腺功能不全引起的智力运动发育迟缓、表情呆钝、身材矮小，但本病患儿出生时体重较重。本患儿有智力运动发育迟缓、身长明显比同龄儿短，应考虑本病，但患儿出生时为足月小样儿，因此不支持。可行甲状腺功能检查及尿有机酸、氨基酸分析鉴别。

由于染色体的数目或形态、结构异常引起的疾病，临床表现为智力运动发育迟缓、多发畸形等表现。本患儿有小头畸形，高腭弓应考虑。可应用染色体分析检查及尿有机酸、氨基酸分析鉴别。

患儿住院第2天出现发热、嗜睡，行血气检查提示失代偿性代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠、左旋肉碱100mg/（kg·d）静脉滴注纠正酸中毒治疗，腺苷钴胺1mg/次肌内注射治疗，同时给予对症抗感染治疗，3天后患儿体温正常，精神明显好转，复查尿筛查，MMA升高倍率由5066.9降至224.5。加用甜菜碱3g/（kg·d）治疗，托吡酯对症抗癫痫治疗，8个月后复查，患儿可扶走，无抽搐发作。

腺苷钴胺1mg每日肌注，或甲钴胺片每日1片，口服甜菜碱（1500mg每日2次）、左卡尼汀（500mg每日2次口服）、亚叶酸钙（15mg每日1次口服）。

伴有惊厥的患儿止惊治疗，代谢性危象的患儿静脉应用左旋肉碱静脉滴注治疗。

对留有不可逆的神经系统受累的患儿进行康复训练。

甲基丙二酸血症是先天性有机酸代谢异常中最常见的疾病，是一种常染色体隐性遗传病，主要是由于甲基丙二酰辅酶A变位酶自身缺陷或其辅酶钴胺素（维生素B ₁₂）代谢缺陷所致。钴胺素代谢缺陷的CblC，CblD，CblF型患者生化特点表现为甲基丙二酸血症合并同型半胱氨酸血症。以CblC型常见，其编码基因为 MMACHC（OMIM 277400），中国患儿以609G＞A为热点突变 ^［1～3］。临床表现为神经、血液、肝脏、肾脏和皮肤等多系统损伤 ^［4］，临床症状可在感染、劳累等应激情况下突然加重。预后与分型、发病时间、治疗时机及治疗依从性有关，平均死亡年龄2岁，病死率36%。维生素B ₁₂有效型预后较好，维生素B ₁₂无效型预后差。新生儿发病型病死率80%，迟发型临床进程稳定、程度轻。早期规律治疗可使部分神经、心血管系统及肾脏损害恢复，延误治疗则系统损害不可逆。

［1］王斐，韩连书，胡宇慧，等.甲基丙二酸血症伴同型半胱氨酸血症患儿基因突变分析.中华儿科杂志，2009，47（3）：189-193.

［2］张尧，宋金清，刘平，等.甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症57例临床分析.中华儿科杂志，2007，45（7）：513-517.

［3］王珺，李尔珍，王立文，等基因捕获联合高通量测序技术在甲基丙二酸血症诊断中的应用.中华实用儿科临床杂志，2014，29（20）：1548-1551.

［4］常杏芝，杨艳玲，孙芳，等.甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症致多系统损害.临床儿科杂志，2005，23（8）：523-526.