病例21　间断点头拥抱样抽搐1月余——婴儿痉挛症

【病例资料】
患儿，女，5个月16天。间断 点头拥抱样抽搐1月余。

病史

1月余前无明显诱因出现点头拥抱样抽搐，多在睡醒后，表现双上肢突然伸展拥抱，伴点头，每次一下即过，数秒后再次出现，每次5～20余下不等，有时伴有哭喊，表情较痛苦，发作时无面色改变及意识丧失，每天4～5次不等，偶有一天无发作。不伴发热、呕吐、肢体无力。患儿已在外院给予托吡酯片口服，处于加量过程，入院时托吡酯片剂量2mg/（kg·d），发作控制无明显减少。自发病以来，患儿竖头较前不稳，笑出声次数较前减少，母乳喂养，吃奶好，大小便正常，睡眠不稳，易惊。
患儿为第一胎第一产，足月顺产，生时无缺氧窒息等，母孕期间正常，生后无黄疸延长。3个月抬头，目前头控差，双眼有注视，追视差，无主动抓物，不会翻身，能逗笑，可笑出声。否认家族遗传病史。
重要提示（采集临床资料时需注意）
◆ 病史
（1）患儿起病年龄，有无诱因，起病前患儿情况。
（2）发作的具体表现形式、特点及好发时间、伴随症状。
（3）发作后的情况，有无运动、认知倒退？
（4）有无治疗？治疗及用药情况？
（5）有无家族史？围产期有无异常？
◆ 体格检查
（1）全面的体格检查，包括精神反应、体格发育、生命体征。
（2）注意有无面容、皮肤、毛发、气味、肝脾异常。
（3）有无发育畸形？
（4）神经系统有无阳性体征？
◆ 辅助检查
（1）脑电图的异常放电特点？
（2）智力测查？
（3）氨基酸、有机酸的血尿代谢筛查？
（4）影像学检查？
（5）常规的生化检测、心脏腹部超声等。

体格检查

体温36.8℃，呼吸30次/分，脉搏110次/分。神志清晰，精神反应略弱，呼吸平稳，营养中等，皮肤较白，头发微黄，头颅面容无畸形，头围42cm，前囟平坦，张力不高，无骨缝分离。双眼有注视，追视差，无眼震，双眼球活动自如。全身未见黄染、皮疹、出血点、咖啡斑及色素脱失斑等异常，心肺查体未见异常，肝脏肋下1.5cm，质软，脾脏未触及。四肢自主活动好，拉起头后仰，俯卧位有抬头，肌力肌张力正常，膝腱反射存在，双巴氏征、踝阵挛阴性。感觉及共济运动未查。

辅助检查

（1）脑电图：①背景活动：清醒安静时两侧导联可见中等量低-中幅不规则4～7Hzθ波，夹有稍多低波幅18～25Hzβ波，两侧对称。清醒闭目时双枕导联可见低-中波幅6～7Hzθ波，两侧对称。②睡眠期：睡眠分期可见NREM Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，睡眠期两侧导联为中-高波幅不规则慢波，未见睡眠纺锤波，两侧对称。③睁闭眼合作：不合作。④异常波（发作间期）：全导间断性暴发出现高-极高幅不规则慢波，夹杂棘波、尖波、快节律、棘慢波、尖慢波等，呈高峰失律（图1-4-3A）。⑤发作期：监测中未见临床发作（图1-4-3B）。
图1-4-3A　婴儿痉挛症典型发作间期脑电图
图1-4-3B　婴儿痉挛症典型发作期脑电图
（2）血生化：正常。
（3）乳酸、血氨未见异常。
（4）血质谱分析：未见特征性改变。
（5）尿气-质串联分析：轻度酮尿症。
（6）头MRI：双侧额颞脑外间隙增宽，胼胝体部略薄，髓鞘发育较同龄儿稍落后。
（7）发育商GESSEL测查：37分（大运动42，精细运动39，语言22，个人-社交30，社会适应29）。
【诊断】

1.定位诊断

根据患儿精神、运动发育落后及倒退，频繁抽搐，定位在大脑皮质。

2.定性诊断

婴儿痉挛症（infantile spasms，IS，West Syndrome）。

3.诊断要点［1］

根据起病年龄、点头样痉挛发作、精神运动发育迟滞、脑电图高峰节律紊乱不难诊断。
（1）3～8个月时起病，两臂前举、头和躯干向前屈曲（屈曲型），少数病例向背侧呈伸展位（伸展型），丛集性成串发作，多于刚睡醒或入睡时发生，也可出现在睡眠中。
（2）发作间期EEG的背景活动多为高度失律，典型特征为高波幅慢波或棘慢波爆发，和广泛性低电压快波，在弥漫性不规则中-高波幅混合慢波上，夹杂大量杂乱多灶性棘波、尖波，左右不对称、不同步，完全失去正常的脑电节律，可在清醒和睡眠期持续存在，但在睡眠期更明显。
【鉴别诊断】
婴儿痉挛症需要与以下早发的癫痫、癫痫性脑病相鉴别 ［1］。

1.婴儿良性肌阵挛（benign myoclonus of infancy）

类似痉挛的发作亦可成串出现，常在进食时发生，出生后数周至数月时明显，通常在3个月后自行消失，症状出现前后精神运动发育正常，无神经系统异常体征。EEG及神经影像学正常。

2.婴儿早期癫痫性脑病（early infantile epileptic encephalopathy）

又称大田原综合征，起病年龄较婴儿痉挛症更早，出生后数日至3个月内起病。发作形式为单次或成串的痉挛发作，EEG表现为爆发-抑制图形，多有严重的脑损伤或脑结构性异常，治疗困难，预后很差。部分患儿4～6个月时转变为婴儿痉挛症。也有认为大田原综合征是婴儿痉挛症的一种变异型。

3.婴儿严重肌阵挛癫痫（severe myoclonic epilepsy in infancy，SMEI）

又称Dravet syndrome，出生正常的婴儿在惊厥起病后神经系统状况进行性恶化，出现慢性严重脑损害，25%的患儿有癫痫家族史，首次发作多为热性惊厥，持续时间长，为全身或局部阵挛发作，以后可有癫痫持续状态，1岁后出现全身肌阵挛发作，并有复杂部分性发作，可全身泛化。肌阵挛出现的同时开始发育减慢，并出现共济失调，腱反射亢进等神经系统异常。病初发作间期EEG正常，以后出现阵发3Hz以上广泛棘慢波或多棘慢波发放。闪光、困倦及睡眠可诱发异常放电，治疗困难。

4.早发型Lennox-Gastaut综合征（Lennox-Gastaut syndrome）

约不到半数的Lennox-Gastaut综合征患儿在2岁以前起病，20%有婴儿痉挛症病史。多数发病前即有神经系统异常。临床表现为三联症“癫痫发作（不典型失神、失张力、肌阵挛、强直发作），EEG为广泛性慢棘慢波，精神运动发育迟滞”。

5.婴儿游走性部分性癫痫（migrating partial seizures of infancy）

平均起病年龄为出生后3个月，可早到新生儿期，发作为频繁多灶起始的局灶性发作伴自主神经和运动症状，表现为头眼向一侧偏转、单侧眼睑和眼球抽动、单侧肢体的强直或阵挛，常继发为全面性发作，自主神经表现有呼吸暂停、苍白、脸红等。成组出现，每日数组、每组5～30次，可在2～5天内连续发作。发作期EEG在持续性癫痫发作过程中发作起始部位从一个脑叶到另一个脑叶、从一侧半球到另一侧半球，呈现出连续性、游走性发作发电活动。所有患儿生长发育落后，并出现严重的精神运动异常，可出现获得性小头和脑萎缩等，起病1年内死亡率高，较少能存活数年。
【治疗及转归】
入院后完善相关检查，行脑脊液糖及血糖检测并于脑电图检测过程中给予静推维生素B 6，除外了葡萄糖转运蛋白1缺乏症和吡哆醇依赖症。继续口服托吡酯片，按照1mg/（kg·周）的速度加量，同时给予静点ACTH 20IU/d，治疗2周时患儿发作明显减少，3周时发作停止。改为口服泼尼松2mg/（kg·d），2周后逐渐减量停用，托吡酯片目标剂量5mg/（kg·d）。患儿一般情况可，带药出院。
目前关于婴儿痉挛症的治疗主要为病因治疗例如患有甲基丙二酸血症、苯丙酮尿症、吡哆醇依赖症的患儿给予相应的维生素B 12、低或无苯丙氨酸饮食和维生素B 6等，对症治疗主要是控制癫痫发作，婴儿痉挛症目前依然是首选激素，ACTH对70%的患儿有效，但对于剂量和疗程目前仍存在争议。抗癫痫药物如丙戊酸、氯硝西泮、硝西泮、托吡酯片等均为激素无效或激素治疗后控制惊厥的长期维持治疗。其他如生酮饮食、外科手术治疗等方法也有一定的疗效。
点评
婴儿痉挛症（IS或West综合征）是婴儿期特有的癫痫综合征，由West1841年首次描述。婴儿痉挛症少数为隐源性和特发性，大部分为症状性，主要有：①围产期造成的脑损伤；②神经皮肤综合征特别是结节性硬化是IS的主要的病因之一；③先天性遗传代谢病或变性病；④中枢神经系统感染；⑤脑发育畸形；⑥血管性疾病等。IS为难治性癫痫，通常隐源性和特发性预后较好，而症状性预后差，主要表现为智力运动发育落后，惊厥难以控制，3岁后痉挛发作消失，约半数患儿转变为其他类型发作，23%～60%发展为Lennox-Gastaut综合征。

（任晓暾）

参考文献
［1］左启华.小儿神经系统疾病.第2版.北京：人民卫生出版社，2002：275-280.
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