患儿，女，8岁4个月。 间断发热3天， 意识不清伴胡言乱语2天。

入院前3天，患儿无诱因出现发热，体温最高38.7℃左右，伴顶枕部胀痛，无呕吐，当地县医院查脑电图示“背景活动减慢”，考虑“脑炎”，住院治疗1天，病情无改善，头痛加剧。2天前患儿出现意识不清、烦躁不安、胡言乱语、口齿不清、小便失禁，我院急诊查血常规：白细胞19.98×10 ⁹/L，中性粒细胞82%，CRP 36mg/L；头颅CT未见明显异常。

既往体健。智力及运动发育同正常同龄儿。

否认家族遗传病史。

重要提示（采集临床资料时需注意）

体温36.8℃，呼吸30次/分，脉搏90次/分，血压110/75mmHg。神志不清，烦躁不安，呼之不应，压眶有避痛反应，眼睑闭合有力，眼球运动无受限，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，面纹对称，咽反射正常引出。双侧甲状腺无肿大，颈抵抗可疑，四肢有不自主运动，可抗阻力，肌张力正常。角膜、腹壁反射正常引出，双肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常引出，踝阵挛阴性，布氏征、克氏征阴性，双巴宾斯基征阴性，心、肺及腹部查体未见异常。

（1）甲状腺功能五项：T ₃ 57.4ng/dl（降低），T ₄ 4.29μg/dl，TSH 1.77μIU/ml，FT ₃ 4.05pmol/L，FT ₄ 7.32pmol/L（降低）。

（2）甲状腺球蛋白抗体：140.3IU/ml，甲状腺微粒体抗体＞1000IU/ml，均升高。

（3）血沉：48mm/h。

（4）血ANAs、ds-DNA：阴性。

（5）血清神经元特异性烯醇化酶、绒毛膜促性腺激素、癌胚抗原、甲胎蛋白均在正常范围内。

（6）脑脊液常规：无色透明，潘氏实验极弱阳性，红细胞0个，白细胞70×10 ⁶/L，单核细胞65个，多核细胞5个。

（7）脑脊液生化：氯126mmol/L，糖3.22mmol/L，蛋白633.13mg/L。

（8）脑脊液革兰氏染色、抗酸染色、墨汁染色、细菌培养均未发现病原微生物；脑脊液及血清单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、EB病毒、HHV-6、HHV-7、肠道病毒、乙脑病毒、支原体等IgM抗体均阴性。

（9）血、尿代谢病筛查：未见异常。血氨、血乳酸：正常。

（10）头部MRI：双侧丘脑及左侧颞叶见稍长T ₁稍长T ₂，FLAIR像呈稍高信号改变，DWI信号略高（图1-2-7）。

（11）颈部、腹部、肾上腺、妇科超声均未见异常。

（12）胸部CT未见占位性病变。

桥本脑病（Hashimoto’s encephalopathy，HE）。

（1）急性或亚急性起病。

（2）临床主要表现为认知减退、意识障碍、精神症状、惊厥、不自主运动或瘫痪等。

（3）既往智体力发育同正常同龄儿。

（4）血清甲状腺抗体明显升高。

（5）脑电图背景活动减慢。

（6）血、尿代谢筛查未见异常。

（7）需除外中枢神经系统感染、中毒、代谢病、肿瘤及其他自身免疫性疾病。

（8）大多对免疫抑制剂反应好，病情好转较快。

HE需与颅内感染、其他免疫性脑炎、急性播散性脑脊髓炎、中毒、副肿瘤综合征等鉴别。

该病为累及中枢神经系统的自身免疫性疾病，临床表现类似HE，但其认知损害较重、病程可长达数月，病程中可表现明显的不自主运动及对外界无反应状态，血及脑脊液中查及NMDA受体抗体可作为鉴别。

颅内感染性疾病，特别是病毒性脑炎、支原体脑炎，亦可有精神症状、意识障碍、局灶性神经功能缺失、抽搐、偏瘫等表现，需与HE鉴别。但前者大多伴有发热，病程相对较短，脑膜刺激征、病理征多呈阳性，血及脑脊液中可查及病原学依据；而后者为非感染性疾病，仅小部分病例伴有发热，病程相对较长且病情可反复，结合血清甲状腺抗体升高，对免疫抑制剂敏感，一般不难鉴别。

大多数代谢病具有神经系统症状，在感染、应激或不当饮食等情况下病情可明显加重，需与HE鉴别。但代谢性脑病患儿大多智体力发育落后或有多系统受累表现，部分有家族史，结合血生化、血氨、血乳酸、血气、血尿代谢筛查等实验室检查，必要时行脑CT、MRI及脑脊液检查，多可鉴别。

某些化学制剂、重金属、一氧化碳、霉变甘蔗等可以引起神经系统改变，出现各种神经、精神症状，但患儿多有明确的毒物接触史及其他系统受累表现，如肝肾、血液等系统损害，通过仔细询问可疑中毒物质接触史、肝、肾功及相关毒物学检测可鉴别。

体内某些肿瘤可表达与神经系统相同的抗原，机体在针对肿瘤进行免疫时，会同时对神经系统进行攻击，继而出现认知损害、共济失调、惊厥、意识减退等多种神经系统症状。肿瘤可先于、后于或同时与神经系统症状出现，肿瘤如不去除，神经系统症状很难减轻，血、脑脊液中可查到肿瘤标志物或相关抗体，抑或通过影像学检查发现肿瘤。其与HE鉴别点在于有无肿瘤标志物或肿瘤相关抗体以及肿瘤影像检查、对治疗的反应等。

中枢神经系统血管炎大多为继发性的。系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿等结缔组织病均可致中枢神经系统血管炎性改变，造成血管狭窄或梗死，出现神经系统症状，但这类疾病常有全身症状，如发热、关节痛、皮疹及其他脏器特别是肺和肾常受累的表现，且神经系统症状出现相对较晚，可有血沉快、补体降低、抗核抗体滴度升高、抗中性粒细胞胞浆抗体阳性等实验室结果，故据典型临床表现，结合实验室指标，多可鉴别。

该病为自身免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘疾病，在症状学方面与HE有较多类似之处，但前者起病前1个月之内多有疫苗接种史或感染史，大多病灶广泛，脊髓亦可受累，部分病灶可被强化，而HE在病理上无脱髓鞘改变，约半数头颅MRI检查可正常，脊髓多不受累，且血清甲状腺抗体升高，可作为鉴别点。临床上，两者有时鉴别困难，但治疗基本相似。

入院后予免疫球蛋白冲击治疗400mg/（kg·d）×5天，同时甲强龙20mg/（kg·d）冲击3天，后续泼尼松1.5mg/（kg·d）口服，并给予对症及支持治疗。患儿对治疗反应好，住院第2周起患儿病情开始好转，意识渐清，情绪趋稳，认知有所恢复。第3周时已能正常交流和计算，问答切题，日常生活能力接近病前。第4周复查头颅MRI接近正常。

HE治疗以抑制免疫治疗为主：日前多主张急性期大剂量甲强龙冲击，或泼尼松龙1～2mg/（kg·d）口服，并以此剂量继续治疗4～6周，然后逐渐减停，总疗程不少于6个月。具体用药尚需结合疾病临床过程、甲状腺抗体、脑电图等调整 ^［6］。部分病例不经激素治疗亦可恢复正常。而对于难治性的HE，还可应用环磷酰胺、硫唑嘌呤、美罗华等免疫抑制剂，间歇应用免疫球蛋白、血浆置换疗法以及多种疗法相结合。其次对症及支持治疗：对惊厥频繁者，可予镇静剂，精神症状明显者，可予抗精神病药物对症。绝大多数HE患儿经治疗1～6周后病情明显好转，病情可有多次反复，最终大多可完全恢复正常，少数遗留记忆力下降、震颤等症状 ^［7］。

目前认为桥本脑病（HE）是一种免疫介导的中枢神经系统疾病，属神经系统少见病，其临床特征为认知损害、精神症状、惊厥、局灶性神经功能缺损、意识改变、肌张力障碍等脑病表现，多数学者认为，抗甲状腺抗体阳性是诊断HE的一个重要的条件。大部分患者血清抗甲状腺抗体明显升高，部分脑脊液中也可查到抗甲状腺抗体，但脑脊液中的抗体是在鞘内也产生还是先在血清中产生然后经血脑屏障进入脑内尚待进一步研究阐明。甲状腺抗体水平与临床病情严重程度往往不平行。本病对免疫调节治疗反应良好，也说明HE为一种自身免疫性疾病，但对激素治疗不敏感不能除外该病。激素治疗后虽临床症状明显好转，但抗体滴度未必平行降低。

［1］NafissaMamoudjy，Christian Korff，HélèneMaurey，et al.Hashimoto’s encephalopathy：Identification and long-term outcome in children.Eur J Paediatr Neurol，2013，17（3）：280-287.

［2］Ferracci F，Bertiato G，Moretto G.Hashimoto’s encephalopathy：epidemiologic data and pathogenetic considerations.J NeurolSci，2004，217（2）：165-168.

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［4］Chong JY，Rowland LP，Utiger RD.Hashimoto encephalopathy：syndrome or myth？Arch Neurol，2003，60：164-171.

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