ROS1融合及c-Met突变定义了两类不同分子类型的NSCLC，两者分别约占NSCLC患者的3%和5%。尽管比例较低，但考虑到全球每年较大的肺癌新发病例数，绝对患病人数仍然较为庞大。近年来，随着靶向治疗的发展，针对ROS1及c-Met的研究为这部分患者接受精准治疗提供了宝贵的循证医学依据。本文就这部分患者的治疗、耐药机制及耐药后的治疗策略等问题，进行综述。

ROS1定位于人类6号染色体并编码2 347个氨基酸残基的跨膜酪氨酸激酶受体，激活后的受体通过MAPK/ERK、PI3K/AKT、JAK/STAT3和SHP1/2等通路促进细胞生长。

PROFILE1001研究率先证实了克唑替尼单药在这部分患者中的疗效及安全性。这项单臂研究共入组50例患者并给予标准剂量的克唑替尼治疗，ORR为72%，尽管首次分析时，50%的患者尚未进展，但PFS已经达到19.2个月。更新后数据显示，患者中位OS达到51.4个月，2年OS率超过一半（51%）。后续几项前瞻性研究进一步确认了这一研究数据。基于高加索人群和亚裔人群的两项前瞻性研究中，ORR分别为70%和71.7%，PFS分别为20个月和15.9个月。这些数据为ROS1融合阳性患者接受克唑替尼治疗提供了充分的循证医学证据。但在真实世界中，这部分患者接受克唑替尼治疗的疗效与前瞻性研究存在一定的差距，PFS从8.0～14.5个月不等。既往一项回顾性研究纳入103例ROS1融合阳性的患者，是目前较大样本含量的研究，患者的ORR和PFS分别为70.7%和12.7个月，另外两项基于中国人的研究显示，患者接受克唑替尼治疗的PFS仅有11.0个月和14.5个月，与前瞻性研究中近20个月的PFS存在一定差距。而在EUROS1研究中，患者接受克唑替尼治疗的PFS为9.1个月，仅比以培美曲塞为基础的化疗效果略好（7.2个月），其原因尚不明确。

在ALK融合这条通路中，融合伴侣及伴随突变均会对克唑替尼的疗效造成影响。在ROS1这条通路中是否存在同样的现象呢？目前，ROS1共发现至少14种不同的融合伴侣，其中与CD74融合最为常见，约占半数。PROFILE1001研究共发现7种不同的融合伴侣，研究并未发现融合伴侣与克唑替尼疗效的相关性，但另外一项研究发现，与CD-74融合的患者接受克唑替尼治疗效果更差。这项纳入36例患者的回顾性研究中，19例CD74融合的患者和17例非CD74融合患者接受克唑替尼治疗的PFS分别为12.6个月和17.6个月（ P=0.048），两组的OS分别为32.7个月和44.5个月（ P=0.036），而EUCROSS研究结论与此正好相反，在这项研究中，携带CD74融合突变的患者在数值上显示了更好的PFS，尽管无统计学意义，但两条曲线分开明显。除突变类型外，共突变同样影响疗效。在EUCROSS研究中，61%的患者同时存在ROS1融合和其他基因共突变，其中28%的患者合并TP53共突变，存在TP53共突变的患者，PFS更差（7.0个月versus 24.1个月，HR=3.89；95%CI：1.12～13.6； P=0.022）。

耐药是导致克唑替尼治疗失败的主要原因，对这部分患者耐药机制的研究远不如EGFR通路那么充分。总体来讲，这部分患者的耐药机制可分为两大类：继续依赖于ROS1通路（on-target，如激酶域的二次突变）和旁路激活途径（offtarget，如其他通路的激活等）。其中，酪氨酸激酶域的二次突变是耐药的主要机制，约占整个耐药谱的50%～60%，这其中又以G2032R突变最为常见，既往一项小样本（N=17）研究发现，这一比例可占到耐药谱的40%。除此之外，D2033N、S1986Y/F、L2026M、L1951R等亦可以导致耐药，这些突变往往通过引入空间位阻效应，使克唑替尼无法与激酶域结合。在旁路激活这一途径中，包括Kit激活、EGFR表达水平上调、KRAS突变、HER2突变及BRAF激活导致的耐药均有所报道，但这些研究多数来自于体外实验或个案报道，证据级别不高。值得注意的是，已经在体外观察到了上皮间充质转化（EMT）参与了克唑替尼的耐药，但目前尚未发现小细胞转化导致耐药的报道。

塞瑞替尼是一款针对ALK及ROS1的TKI类药物，其对ROS1的IC50值为180nM。既往一项Ⅱ期、单臂研究率先探索了塞瑞替尼在这部分患者中的疗效及安全性。入组的32例患者中，除2例曾接受克唑替尼治疗外，剩余30例患者均为初治。结果发现，克唑替尼治疗的2例患者疗效评估均为PD，全部患者的PFS仅为9.3个月，而30例初治患者的PFS达到19.3个月。其中，8例患者存在无症状脑转移，颅内ORR和DCR分别为25%和63%。后续的个案报道也发现，对于克唑替尼耐药患者，使用塞瑞替尼进行后线治疗均未能获得预期疗效，这点与ALK融合不同。理论上讲，塞瑞替尼可以阻断L2026M，但对G2032R、D2033N、L1951R或S1986Y/F等突变无效，因此耐药后基于二代测序的结果指导后续治疗策略是明智的选择。

Brigatinib与塞瑞替尼存在众多相似之处，首先，两者均是针对ALK及ROS1的TKI类药物，其次两者涵盖的突变位点几乎一致，即可以阻断L2026M，但对G2032R、D2033N、L1951R或S1986Y/F等突变无效。不同的是，Brigatinib针对ROS1的IC50值更小，仅有7.5nM。Brigatinib治疗ROS1融合的数据十分有限，既往一项1/2期研究3例ROS1融合的患者，2例克唑替尼经治的患者分别评估为SD和PD，而一例初治患者评估为PR。

劳拉替尼是目前唯一一款被NCCN指南推荐用于ROS1融合患者后线治疗的TKI类药物。劳拉替尼的Ⅰ期剂量爬坡试验共纳入12例ROS1融合的患者，其中7例经克唑替尼治疗，患者总体ORR和PFS分别为50%和7.0个月。虽然劳拉替尼的覆盖谱较二代更为广泛，但体外试验发现，针对最常见的G2032R突变，劳拉替尼仍然无法有效抑制。

Entrectinib是针对ALK/ROS1和TRK融合的TKI类药物，针对ROS1的IC50值仅为5nM。一项篮子试验探索了该药的疗效，其中ROS1队列入组13例患者，ORR和PFS分别为86%和19.0个月，颅内ORR达63%，但6例经克唑替尼治疗的患者并未出现客观反应。目前，更大样本含量的Ⅱ期临床研究（NCT02568267）正在进行中。2019年ASCO年会公布了另外一款针对ALK/ROS1和TRK融合的TKI类药物——Repotrectinib，在ROS1融合患者中的疗效，在这项Ⅰ期剂量爬坡研究中，10例初治患者的ORR达到90%，PFS尚未达到，更重要的是该药是少数可以覆盖G2032R突变的药物，其临床应用前景值得期待。

卡博替尼是一款针对MET、RET、VEGFR2和Kit的多靶点药物，NCCN指南推荐用于携带RET重排的患者。近期研究发现，该药对ROS1融合同样具有一定的疗效，尤其针对G2032R和D2033N突变，IC50值分别为13.5nM和0.8nM，因此该药可以作为克唑替尼耐药后患者的潜在治疗选择之一。但目前，卡博替尼后线用于克唑替尼和（或）塞瑞替尼耐药患者的数据仅仅来自于个案报道，虽然数据良好，但样本含量小（N=4），且卡博替尼较大的毒性同样需要引起重视。

DS6051b是针对ROS1和TRK融合的TKI类药物。既往一项在日本人群中进行的Ⅰ期剂量爬坡提示，初治患者的ORR为66.7%；新型的TPX-0005可覆盖ALK/ROS1/TRK等靶点，且该药可覆盖G2032R突变，目前其Ⅰ/Ⅱ期临床研究正在入组中（NCT03093116）。

Met基因定位于7q31，其编码蛋白质为肝细胞源性生长因子受体（Hepatocyte growth factor receptor，HGFR）。HGFR与HGF结合，激活PI3K/Akt/mTOR、Ras-MAPK等诸多下游通路，从而导致耐药；同时，HGFR尚可与HER3结合形成异源二聚体进而激活下游通路。目前，Met高水平扩增和第14号外显子跳跃突变被认为是两种可治疗的突变加以研究。

Met扩增包括了整体扩增和区域扩增两种不同的方式，前者是因为7号染色体数目的增多导致的，往往伴有其他基因的扩增，目前并不认为这种形式的Met扩增导致肿瘤发生及耐药；另外一种扩增方式即Met基因独立的拷贝数增加，目前认为这种突变类型参与了TKIs类药物的耐药及肿瘤的发生、发展等过程。除Met扩增外，14外显子跳跃突变目前也被认为是NSCLC重要的独立驱动基因突变。与其他酪氨酸激酶一样，Met通过E3泛素连接酶降解，正常情况下，Met第14号外显子编码的近膜区可以为E3泛素连接酶的锚定提供结合位点，而Met14号外显子的剪接突变可引起外显子的跳读，使其第14号外显子编码的蛋白质丢失近膜区，E3泛素连接酶无法正常锚定，从而使受体的稳定性增强，无法被正常降解，下游细胞信号转导通路被持续激活，导致肿瘤的发生及发展。

目前针对Met基因的治疗药物包括：针对配体的单克隆抗体（如Ficlatuzumab，Rilotumumab）、针对受体的单克隆抗体（如Onartuzumab、Emibetuzumab）、针对胞内酪氨酸激酶域的多靶点TKI（如克唑替尼、卡博替尼）和特异性TKI（Tivantinib和Capmatinib和Tepotinib）。

David等进行的一项Ⅱ期随机对照研究发现，在厄洛替尼的基础上联合Onartuzumab后线治疗晚期NSCLC患者并未带来PFS和OS的获益（PFS HR=1.09， P=0.69；OS HR=0.80； P=0.34）。但在Met蛋白表达阳性患者中，联合治疗却显示了PFS（HR=0.53； P=0.04）和OS（HR=0.37； P=0.002）的双重获益。Ⅲ期的MetLung研究发现，联合治疗组和单药治疗组的ORR分别为8.4%和9.6%，PFS分别为2.7和2.6个月（HR=0.99；95%CI 0.81～1.20； P=0.92），OS分别为6.8个月和9.1个月（HR=1.27；95%CI 0.98～1.65； P=0.067），而探索性研究并未发现Met基因突变状态与患者获益有关。另一项研究探索了小分子药物Tivantinib联合厄洛替尼后线治疗晚期NSCLC患者的疗效及安全性。尽管中期分析时，联合治疗组显示了PFS的优势（3.6 vs 1.9个月；HR=0.74；95%CI 0.62～0.89； P=0.001），但主要研究终点OS为阴性结果（8.5 v 7.8个月，HR=0.98；95%CI 0.84～1.15； P=0.81），因此该研究被迫提前终止，但探索性研究发现，Met高表达患者接受联合治疗有获益的趋势（HR=0.70；95%CI 0.49～1.01）。另一项在亚洲人群中进行的相似研究（ATTENTION研究）则因为联合治疗组的安全性问题被提前终止，对已经入组的患者进行分析，同样未能发现联合治疗可以给患者带来PFS和OS的获益。除联合TKI外，GO27821研究探索了Onartuzumab联合化疗或联合血管靶向治疗的疗效及安全性，该联合治疗策略同样不能给患者带来获益。

2011年，Ou SH等报道了1例克唑替尼治疗原发性Met扩增但不携带ALK融合的患者，随后陆续有相关研究报道了继续报道了克唑替尼的有效性。但这方面的研究尚缺乏大样本的前瞻性数据。来自我国的一项多中心、回顾性研究分析了15例克唑替尼治疗的Met扩增的患者，ORR、DCR和PFS分别为73.3%、93.3%和6.5个月，且高水平扩增的患者无论是PFS（8.6 versus 4.4个月， P=0.008）还是OS都可以有更多的获益（31.0 versus 13.7个月， P=0.001）。随后，又有几项研究报道了克唑替尼治疗Met第14号外显子跳跃突变患者接受克唑替尼治疗的良好疗效。目前，两项正在入组的篮子试验（NCT02664935、NCT02465060）纳入了这部分患者，期待能提供更充分的循证医学依据。除克唑替尼外，2019年ASCO大会分别报道了另外两款TKI类药物——Capmatinib和Tepotinib治疗Met14外显子跳跃突变的疗效及安全性。GEOMETRY研究分别纳入69例和28例经治和初治患者接受Capmatinib治疗，是迄今为止样本含量较大的研究，两组ORR分别为39.1%和71.4%，中位PFS分别为5.4个月和9.1个月，从而为这部分患者的治疗提供了一个重要的潜在治疗选择；而Tepotinib治疗Met14外显子跳跃突变的疗效及安全性的研究入组了经组织学确认的52名患者，41例疗效可评估，ORR达41.5%。除上述药物外，Glesatinib（NCT02544633）、Merestinib（NCT02920996）、卡博替尼（NCT01639508）、Telisotuzumab（NCT02099058）等新型药物的相关研究亦正在进行中。

c-Met扩增同时也是TKI类药物耐药的机制之一，5%～11%的患者因c-Met扩增导致EGFR-TKIs治疗失败。既往一项研究探索了EGFR-TKIs耐药后，携带Met扩增或蛋白过表达的患者接受Capmatinib联合吉非替尼的疗效，结果发现，在Met高水平扩增的这部分患者中，ORR达到47%，为这部分患者耐药后的治疗提供了合理的治疗策略。

与ROS1-TKI一样，耐药是导致治疗失败的主要原因，2019年ASCO年会上，有两项研究分析了Met抑制剂的耐药机制，纳入的患者包括Met扩增、14外显子跳突及融合，结果发现，KRAS点突变、HER2扩增及D1246D和Y1248H等点突变导致耐药；而另一项研究则聚焦于Met14外显子跳跃突变的患者，发现D1228N、HGF扩增、KRAS突变、MDM2扩增和EGFR扩增等均与耐药有关。但与之相对应的治疗策略目前尚需要进一步研究。

免疫检查点抑制剂（ICIs）为驱动基因阴性的患者提供了重要的治疗选择并变革了这部分患者的一线治疗策略。而免疫治疗在携带驱动突变的患者，尤其是携带少见/罕见突变患者中的疗效及安全性，数据极少。既往一项研究探索了中国人ROS1融合和PD-L1表达的相关性，14例携带ROS1融合的患者，12例（85.7%）存在不同程度的PD-L1表达，5例（35.7%）表达水平超过50%。尽管在EGFR这条通路上，PD-L1高表达会导致EGFR-TKIs较差的效果甚至原发耐药，但是这种共存对ROS1-TKIs的影响尚不明确。2019年ASCO年会上公布的一项研究评估了ICIs在驱动基因阳性患者中的疗效，研究发现分别有53%和67%的ROS1融合、Met基因突变的患者存在PD-L1高表达（≥50%），接受治疗的患者中，9例评估为PR，其中2例携带Met异常，未发现携带ROS1融合的患者。另外一项小样本研究发现，Met蛋白高表达与ICIs较好的疗效有关且疗效不受PD-L1表达水平的影响，但2例携带Met14外显子跳跃突变的患者接受Pembrolizumab治疗评估为PD。总体来说，ICIs在这部分患者中的数据还很少，难以得出确定性的结论。

尽管靶向治疗是首选，但考虑到药物可及性及经济性原因，化疗作为一线治疗手段及后线治疗方法仍然提供了重要的治疗策略。既往研究发现，携带ROS1融合的患者，接受以培美曲塞为基础的化疗优于其他化疗方案，ORR、DCR和PFS分别为57.9%、89.5%和7.5个月，这提示对于这部分患者，以培美曲塞为基础的方案应当作为首选化疗选择；目前尚未发现Met蛋白表达水平与化疗疗效的相关性。

以循环肿瘤DNA（cf-DNA）和循环肿瘤细胞（CTC）为代表的液体活检技术因其实时、无创的特点，得到了临床的认可并得以成功应用，作为对组织检测的重要补充甚至替代，这一技术在指导携带ROS1/c-Met突变患者的治疗及疗效监测上有怎样的作用？2019年ASCO年会上，Paul等报道了利用液体活检检测Met14号外显子跳跃突变的可行性。研究入组了55例基于液体活检确诊的患者，其中35例接受Tepotinib治疗且疗效可评估，患者的ORR为51.4%，甚至优于基于组织的治疗结果。同时血浆中可溶性c-Met水平与组织c-Met蛋白表达水平具有良好的相关性。

随着高通量二代测序等新型技术和篮子试验等新型设计理念的应用，越来越多的罕见/少见突变被发现并被进一步研究，取得的循证医学证据指导了临床实践。但仍有一些问题需要回答，首选，联合治疗能否给患者带来进一步获益。EGFR-TKIs及ICIs联合化疗、血管靶向治疗等可以延迟患者耐药，而这一治疗策略在ROS1融合及Met突变的患者中是否同样适用尚不得而知；其次，耐药机制及耐药后标准治疗路径的完善。尽管目前有零星研究探索了这部分患者耐药机制，但与EGFR等常见突变相比，还远远不够系统，耐药后的标准治疗模式仍然有待探索；最后免疫治疗在这部分患者中疗效及安全性如何，当前仅有小样本探索性研究甚至个案报道来回答这一问题，研究远远不够深入。我国患者数量庞大，在前瞻性研究开展存在困难时，借助大样本真实世界研究和大数据分析，有可能是解决问题的可行方法。